产前诊断 PPT课件.ppt

1、产前诊断异常指标的临床咨询,成都市第五人民医院 李兰,产前诊断,是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查。 中华人民共和国母婴保健法中第三十二条及三十三条中明确指出从事产前诊断的机构及人员应取得相应的资质。,在依法管理中应该注意的几个问题,1.双准入原则 2.产前诊断服务中孕妇应享有充分的知情权 产前诊断技术管理办法的第十六条中提出“对一般孕妇实施产前筛查以及应用产前诊断技术坚持知情选择”。第二十四条中要求“在发现胎儿异常情况下，经治医生必须将继续妊娠和继续妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书”。 3.严

2、格掌握产前诊断指征，并进行书面告知。,产前诊断的指征,1.高龄孕妇（年龄35岁） 2.不良生育史的孕妇 3.有反复流产、难孕、不能解释的围产儿死亡（主要是多发性先天畸形）史的孕妇。 4.夫妻一方是染色体平衡易位携带者。 5.有家族性遗传疾病史或夫妇一方患有遗传疾病的孕妇。 6.孕期有可疑病毒感染的孕妇。 7.孕期使用有致畸药物，如抗肿瘤药物、大剂量长期使用孕激素等的孕妇。 8.孕早期有接触过有害物质史，如大剂量放射线、有害物质等。 9.患有慢性疾病的孕妇，如胰岛素依赖性糖尿病、癫痫、甲亢、自身免疫性疾病、慢性心脏病、肾脏病等。 10.产前母血筛查高危者。 11.产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体

3、异常的孕妇。 12.医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。,超声异常指标的临床咨询,NT,颈项透明层厚度增加，非整倍体的发生率增加。 3mm 1% 6mm 49%67% 3mm 1117% 7mm 83% 4mm 2757% 8mm 70% 5mm 5380% 9mm 78% 颈项透明层厚度不仅与染色体异常有关，也与非染色体疾病有关，约占4%。,临床上，大部分妊娠11-14周时曾检测到NT 增厚的胎儿出生后检查并无异常发现，但也有相当多的胎儿被确认合并染色体异常、解剖结构异常或是一些遗传综合征。有报道称妊娠11-14周NT增厚的胎儿中，约10合并染色体异常，而在染色体正常NT增厚者中，约4-2

4、0存在解剖结构异常或某些遗传综合征，尤其严重的心脏缺损，还有一些则出现原因不明的胎死宫内和新生儿死亡。,超声异常指标的临床咨询,脉络丛囊肿 单纯性脉络丛囊肿愈后很好，不引起任何症状和体征，和染色体异常关系不确切。但是当脉络丛囊肿合并下列情况时，染色体异常风险明显升高，需要进行介入性产前诊断： 1.如果合并其他部位异常 2.血清生化学指标提升高风险。 3.年龄35岁或者既往分娩过染色体异常患儿。,脑室扩张 分类： 1.重度脑室扩张 15，也可称为脑积水。越宽程度越重。如宽12-14，脉络丛占满脑室内大于50%时，一般认为正常。如脉络丛缩小并呈悬挂状态时，则认为有脑积水存在。最常见是中枢神经系统畸

5、形 2.轻度脑室扩张 侧脑室直接10，而15。 孤立性轻度侧脑室扩张 是指产前系统超声检查除脑室轻度扩张外无其他异常发现的病例。约10%的孤立性轻度侧脑室增宽的胎儿为染色体异常。最常见是三倍体、性染色体异常、染色体部分缺失及非平衡易位。孕期病毒感染特别是巨细胞病毒感染也常会导致。 临床处理建议： 1.建议进行染色体核型分析 2.建议行TORCH病毒筛查 3.建议行MRI检查以协助除外中枢神经系统疾病，,超声异常指标的临床咨询,心室内点状强回声 仅仅是一个声像图表现而不是一种心脏畸形，更不是一种心脏异常诊断。 发生率：2.3%-9.6% 心脏内强回声容易被超声发现，一旦发现需要检查是否合并心内、

6、心外异常。对于有以下情况者，应进行介入性产前诊断： 1.合并心内、心外其他结构异常者或合并其他染色体异常超声软指标者，如肠管回声增强、脑室扩张、肾盂增宽等。 2.血清生化学指标提示高风险。 3.年龄35岁或既往分娩过染色体异常患儿者。,肾盂扩张 临床意义：单纯肾盂扩张不认为与染色体异常相关。 肾盂扩张大于15高度提示梗阻性病变可能，产后手术率高。 肾盂扩张10-14者，发生肾脏病理情况者也较高，建议产后新生儿期随访检查。 肾盂扩张4-10范围内多为正常或生理性的，但也有严重的泌尿系梗阻仅表现为轻度肾盂扩张。 有下列情况建议介入性产前诊断。 1.合并胎儿其他结构异常者或合并其他染色体异常超声软指

7、标者，如心室强回声、肠管回声增强、脑室扩张等。 2.血清生化学指标提示高风险。 3.年龄35岁或既往分娩过染色体异常患儿者。 产前、产后的处理原则,超声异常指标的临床咨询,肠管强回声和肠管扩张 病因：1.早孕出血。2.染色体异常。3.囊性纤维化合并抬粪性肠梗阻。4.胎儿宫内感染。5.肠梗阻。6.其他。 超声诊断分级：I级：指肠管回声低于骨组织高于肝脏回声，较少合并染色体异常或者其他异常，临床意义不大。 II级：指肠管回声等同于骨组织回声。 III即：指肠管回声高于骨组织回声。 孤立性肠管强回声的处理方法： 1.出血史。 2.计算新的唐氏综合症风险值：如性羊水穿刺染色体核型分析，建议保留羊水进行

8、PCR分析病毒。 3.感染风险 孕妇血清学TORCH检查。 4.囊性纤维化的风险。 5.宫内生长受限的风险。,超声异常指标的临床咨询,胼胝体发育异常 包括部分缺如或全部和周围结构的缺如。 病因：宫内感染、缺血等原因。也有遗传基础。 临床表现：与合并的其他脑畸形有关。单纯先天性胼胝体发育不全或缺如的本身一般不产生症状。 临床处理及预后：单纯胼胝体发育不良不影响胎儿生存，可无任何症状，也可能出现癫痫、智力障碍和精神病；当合并多发性畸形及染色体异常时，预后较差。 发现胎儿胼胝体发育不良时： 1.对胎儿各系统及器官进行仔细检查，看是否合并其他畸形。 2.应进行介入性产前诊断，了解是否存在染色体异常。,

9、胎儿小头畸形（又称常染色体隐性遗传小头畸形） 诊断标准：头围 均数-3S无假阴性； 头围均数-4S无假阳性。 透明隔腔CSP 正常透明隔腔宽度6mm2.64mm，宽度10mm为异常。 透明隔腔缺失是胼胝体发育不全的最初线索。异常增大与精神异常有关，临床表现是头痛、癫痫、昏厥、精神障碍和神经症。,超声异常指标的临床咨询,后颅窝池扩张,定义：当前后径大于10mm时，为Magna囊(后颅窝池)扩大。 原因： Dandy-Walker畸形： 常伴有胼胝体发育不良，小脑畸形、导水管狭窄，60%伴有颅外结构异常，15-45%合并染色体异常，第四脑室囊性扩张，小脑蚓部发育不全及阻塞性脑积水。病因是第四脑室侧

10、孔及正中孔闭塞。 小脑半球发育不良 交通性脑积水：是因为脑积液的再吸收受损，使脑室和小脑延髓池的液体量丰富，并有逐渐增多趋势，因而经B超作动态观察甚为重要 稍有扩大的小脑延髓池可能为正常变异,意义及对策,每隔1-2周B超测量其深度，观察积液量的变化 颅后窝积液小于等于10mm小脑大小形态正常，观察颅后窝积液消失、缩小或无变化，可能为正常变异，对围生儿无影响 积液大于10mm在29-32周不消退需密切观察其变化，注意测量小脑半球的大小，评估小脑发育情况，应行胎儿心脏彩超检查及其他部位的发育情况，结合其他高危因素，必要时行TORCH检测和脐血染色体分析 积液大于15mm胎儿畸形的可能性大，超声检查

11、可能有误差，应行核磁共振检查，确定小脑蚓部、小脑半球、四脑室是否正常 建议对积液量10mm者严密随访 15mm者应建议做MRI检查 MRI可清楚显示小脑结构，能排除合并小脑发育异常的Dandy-walker综合症,超声异常指标的临床咨询,胎儿短长骨 胎儿股骨或肱骨2SD为诊断标准，即正常胎儿中长骨偏短5%th，BPD/FL1.5或1.8为异常。 原因：先天性骨骼发育异常、染色体异常、胎儿生长发育迟缓等。 在排除长骨发育不良及宫内发育迟缓时，应根据短长骨计算21-三体发生的风险，当增加风险1:250，则需要进行染色体核型分析。,单脐动脉 孤立的单脐动脉不能作为胎儿染色体异常的超声软指标，但单脐动

12、脉染色体异常发生率明显增加，特别是伴发结构异常时。 扰乱胚胎血流动力学，导致心血管畸形。扰乱早期胚胎下半部分的血供。 诊断路径：单脐动脉，尤其是办法胎儿结构异常时核型分析，除外胎儿染色体异常除外胎儿结构异常，特别是心脏结构异常定期监测胎儿生长，治疗胎儿生长受限。,肾囊肿,类型较多：婴儿型多囊肾、成人型多囊肾、多囊性发育不良肾、单发性肾囊肿、多发性肾囊肿等 不同的肾囊肿性病变原因不同，对胎儿的影响也不同，可以单独存在，也可以与其他疾病共同存在或变现为综合症 起病原因不同临床预后也不一致，遗传方式也不同,肾囊肿,单纯性肾囊肿,胎儿肾脏出现单发囊肿，壁光滑，与肾集合系统不相连。临床预后较好，但可引起

13、继发高血压等并发症。囊肿直径可由数毫米至数厘米，较大的囊肿可压迫肾实质。小的囊肿无症状不需治疗，较大的囊肿可行穿刺，也可手术治疗。,多房性肾囊肿,肾内出现多房性囊肿，在肾的某个局部生长，囊肿外有完整的包膜，囊肿内有多个囊构成，各囊之间有分隔。临床不常见，囊肿小时，无临床症状，可严密观察，囊肿大时，会引起正常肾组织受压或萎缩，需手术治疗,肾囊肿,肾多发囊肿,肾脏内出现两个以上囊肿，囊壁光滑，但囊肿之间存在正常肾实质，囊肿与肾脏集合系统不相连。单侧肾脏单纯性多发囊肿，因通常临床预后较好，可建议其临床观察，出生后如囊肿增大、数目增多压迫肾实质或引起临床症状，可考虑手术治疗，但应警惕将来进一步发展为多

14、囊肾发育不良可能。,婴儿型多囊肾,胎儿肾脏回声增强，均匀性增大，伴有或不伴有羊水减少，多为双侧肾脏受累，很少表现出肾脏囊性结构。肾脏回声增强主要是因为ARPKD时肾脏实质和髓质出现多发微小囊肿，囊肿之间的界面超声反射导致 预后不良，为常染色体隐性遗传。可在婴儿起病，也可发生于儿童和成人 在肾脏弥漫性损害的同时常伴有肝囊性损害，所以在产前发现胎儿肾脏回声增强时，应仔细进行胎儿肝脏及其他部位脏器检查 由于ARPKD临床预后差，多在婴儿期死亡，所以产前一经确定诊断，如合并羊水减少，建议终止妊娠放弃胎儿 但有少数胎儿期肾脏回声增强原因可能是肾脏皮质和髓质分化增强引起，没有不良妊娠结局。所以对于胎儿期肾

15、脏回声增强、羊水量正常时应严密观察，不能盲目引产,肾囊肿,成人型多囊肾ADPKD,胎儿肾脏回声增强，均匀性增强，肾内出现大小不等的囊泡 常染色体显性遗传病，父母一方有多囊性超声表现，更支持成人形多囊肾 严重时可致胎儿期或新生儿死亡，但多数病例是在30岁之后才出现临床症状 产前处理原则需根据患者家庭具体情况而知情选择,多囊性肾发育不良MCDK,肾内出现大小不等数量不一的囊腔，多象一串葡萄粒，受累肾脏形态异常，单侧或双侧肾脏受累 是一种先天性肾脏疾病，无遗传倾向 双侧病变多肾功能不良而伴有羊水过少，通常预后不良，易引起 继发血尿、感染、高血压等并发症，多在新生儿期死亡。如诊断双侧多囊性肾发育不良，

16、通常建议终止妊娠放弃胎儿 单侧多囊性肾发育不良，如果羊水量正常，则提示另一侧肾脏功能正常，通常不影响存活，但有发展为高血压的可能，可于出生后行患侧肾脏切除手术，临床预后较好,超声异常指标的临床咨询,持续性右脐静脉,胎儿发育过程中某种原因导致，应该闭塞的右脐静脉永久开放，应该开放的左脐静脉闭塞。表现：胎儿腹部横切时胎儿胆囊位于脐静脉与胃之间。（正常胆囊在脐静脉右侧）。 大多数右脐静脉可在肝内与静脉导管相连，这一变异预后往往较好。极少数右脐静脉越过肝脏直接与下腔静脉或右心房相连，引起血流动力学的改变，这一变异，往往可合并多发畸形，因此，发现右脐静脉，仔细跟踪脐静脉，是否存在异常的连接。,预后：1)

17、持续右脐静脉与伴发畸形的严重程度有关。提示需要进一步检查以排除泌尿，心血管，骨骼及神经系统畸形。2)脐静脉曲张意义尚待争议，有报道存在24%的胎死宫内，12%染色体异常，5%胎儿发生水肿。3）单纯持续性右脐静脉，无其他部位异常，往往为良性变异，预后较好。一旦合并其他畸形，预后往往视畸形情况而定。,超声异常指标的临床咨询,脐带囊肿,脐带囊肿：即是发生于脐带的囊肿，起源于脐尿管和卵黄管的残余部分。大多数的脐带囊肿为散发性，亦可出现在18-三体和其他的染色体畸变中。脐带囊肿也与非染色体异常相关。 中晚孕脐带囊肿与胎儿畸形及非整倍体有关，因此，如果于中晚孕发现脐带囊肿宜行胎儿染色体检查。然而在早期妊娠

18、，脐带囊肿很可能是一种正常现象，大部分可自行消失，也有持续存在整个妊娠期。 有研究发现囊肿持续存在者胎儿畸形的发生率较囊肿早期消失者明显增高。另外，囊肿位于脐带的胎儿端或胎盘端即囊肿位置相对脐带长轴呈偏心分布时，胎儿畸形的风险也明显增大。,右锁骨下动脉迷走,ARSA是常见的主动脉弓异常，它约占人口的0.5%-1.5% 动脉弓及其分支畸形本身对循环生理及血流动力学不产生影响 ARSA可伴其他心脏及血管畸形 ARSA早期无症状，后期可表现吞咽困难，主要由于异常血管的起始部随年龄增大而扩大及硬化，压迫食管所致 尽管发生率很低，却是构成气道或食管梗阻的重要原因,某些超声微小变化单独出现时非整倍体畸形的

19、相对危险性,遗传性疾病的传统分类,介入性产前诊断,是指在产前针对高危人群，通过有创方式，获取胎儿来源的细胞或组织，使常见的不可治愈系遗传性疾病在产前得以确诊，从而减少出生缺陷的发生。目前常用的取材方式是妊娠11-14周绒毛活检术和妊娠16-22周羊膜腔穿刺术以及妊娠中晚期的脐血穿刺术以及胎儿镜捡查术。,染色体,染色体区、带的命名,在定义一个特定的带时，需要下列四个条件：（1）染色体号，（2）臂的符号，（3）区号，（4）该带在所属区的带号。这些条件需要连续列出，中间不要有空格和间断。例如1p31表示1号染色体短臂3区1带。,染色体变异与多态性,多态性：在正常健康人群中，存在着各种染色体的恒定的微

20、小变异，包括结构、带纹宽窄和着色强度等。一般特征是： 1.按孟德尔遗传方式遗传，在个体中是恒定的； 2.常发生在异染色质部位； 3.不属于临床的染色体异常，一般不具有明显的表型或病理学意义。,染色体变异与多态性主要有： 1.染色体长度变异； Y染色体的长度，Y=G(小Y)、Y=18(大Y) 2.D、G组染色体的短臂、随体及随体柄的变异； 14ps+ ,21ps-, 22pstk+ 3.次缢痕大小和表现度的差异(1、9、16号)； inv(9)(p12q13),16qh+,染色体病,定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病 染色体异常占早孕流产胚胎的50，占死产婴儿的0.8，占新生儿死

21、亡的0.6，占新生活产婴儿的0.05-1，占一般人群的0.5。,胎儿常见染色体数目异常有,21三体（47，XX+21；47，XY+21） 18三体（47，XX+18；47，XY+18） 13三体（47，XX+13；47，XY+13） Turner 综合征（45，X0） 47，XXX 47，XXY 47，XYY 三倍体（69，XXY）,胎儿常见的染色体结构异常,1 . 相互易位 (t) （平衡易位） 2 . 罗伯逊易位（rob）：又称着丝粒融合（centric fusion） 近端着丝粒染色体的一种易位形式：当两个近端着丝粒染色体在着丝粒部位或着丝粒附近部位发生断裂后，二者的长臂在着丝粒处接合在

22、一起，形成一条由长臂构成的衍生染色体；两个短臂则构成一个小染色体，小染色体因缺乏着丝粒结构或者完全由异染色质构成，往往在第二次分裂时丢失。 3 . 倒位 （ inv） 4 . 缺失（del）,29,染色体结构畸变,携带者 带有异常染色体结构但表型正常的个体，其配子形成过程中经同源染色体配对和交换产生各种异常配子，通过受精后形成各种部分单体和部分三体综合征的患儿，是人群中部分单体和部分三体综合征产生的主要原因。 分为易位和倒位两大类 已记载16000种 携带者的临床特征：反复流产、死产、新生儿死亡、生育畸形儿或智力低下儿,罗伯逊易位,两条近端着丝粒染色体在着丝粒区断裂后，两长臂彼此连接成一条染色

23、体,21q,14q,45, XX,rob,( 14q 21q ),( 14; 21 ),配子,F1,21单体 (流产),易位型 14三体 (未发现),携带者,14单体 (未发现),14/21染色体平衡易位携带者及其子女核型图解,罗氏易位携带者子代的发病情况,罗氏易位携带者可产生6种配子，与正常配子形成受精卵时，可产生6种核型： -21单体型和14单体型是致死的 -易位14三体型也很少能成活； -活产婴儿只有三种可能：正常个体、 罗氏易位携带者及易位型21三体综 合征，且理论上各占1/3。,33,罗伯逊易位携带者的遗传,非同源罗伯逊易位携带者的遗传 后代有2/3的可能性为三体型或单体型患者，有1

24、/6的可能性是携带者，1/6的可能性为正常者。 同源罗伯逊易位携带者的遗传 同源染色体间的相互易位携带者与非同源染色体间的相互易位携带者的遗传效应是不相同的，如果简单地按照分离定律，它不可能形成正常配子，也不可能分娩正常后代，但若按照分离和交换律，在配子形成的减数分裂中，则可形成易位环，经过在易位环内的奇数互换，可形成4种类型的配子，其中3种具部分重复和缺失的染色体，一种为正常配子，可形成正常的后代。 同源的罗伯逊易位染色体有可能分离成2条独立的染色体而形成带有23条正常染色体的配子，产生正常的后代。,正常,孕妇35岁以下,再发风险1%,35岁以上,再发风险： 年龄风险+0.75%,rob易位

25、,夫妇之一21/21易位,再发风险100%,再发风险1/6,结论：再生育均应产前诊断,夫妇双 方染色体,例1、某妇女曾生育过一先天愚型患儿，一岁时夭折，未做过检查。现已经再次妊娠，惧怕再生同病患儿前来咨询。,例2,某孕妇31岁，她的哥哥是先天愚型患者，前来咨询她生育先天愚型患儿机率。,单纯型21三体,同年龄风险,先查哥哥染色体 （先证者）,易位型21三体,查孕妇染色体,正常,同年龄风险,易位型,1/6机率,例3,9号染色体臂间倒位 标本类型：羊水或脐血，染色体检查结果：46, XN, inv（9）（p12q13）mat 结果分析及咨询意见： 羊水染色体分析，发现胎儿核型为46，XX，inv（9

26、）（p11q13），即9号染色体臂间倒位。通过父母的染色体检查，发现胎儿核型与母亲核型一致。确定胎儿的9号染色体臂间倒位遗传自母亲，由于母亲表型正常（智力及生长发育均正常），因此，认为所检测到的胎儿的染色体变化，一般情况下，不会影响胎儿的智力和生长发育。 但鉴于遗传物质在不同个体间的作用有可能出现个体差异，因此这种遗传性的染色体倒位是否会导致胎儿今后的智力、发育与生殖等方面的异常，目前尚无法完全排除。本胎儿是否保留，由夫妇双方自行决定，其风险由夫妇双方自行承担。 羊水或脐血染色体分析，排除320400显带阶段胎儿染色体数目、结构异常，但不能排除由于其他微小染色体异常所导致的疾病、或由于基因突变

27、所导致的疾病。 进行包括彩色B超等在内的相关检查，加强产检。,例4,1号、9号、16号、Y染色体长臂次缢痕多态 标本类型：羊水或脐血，染色体检查结果：46，XN，1qh+或1qh-、9qh+、9 qh-、16qh+、16qh-、大Y（Y=18）、小Y（Y=G） 结果分析及咨询意见： 建议检查胎儿父母双方染色体核型以确定其来源。 次缢痕主要存在于第1 、9 和16 号染色体及Y染色体的长臂，这些次缢痕会出现长度增长、断裂或远端染色体片段的重复。一般认为1、9、16号及Y染色体次缢痕增加或缩短与不孕不育，不良妊娠、智力低下无关，是正常人群中的一种多态现象。 羊水或脐血染色体分析，排除320400显

28、带阶段胎儿染色体数目、结构异常，但不能排除由于其他微小染色体异常所导致的疾病、或由于基因突变所导致的疾病。 进行包括彩色B超等在内的相关检查，加强产检。,例5,D、G组染色体短臂多态 标本类型：羊水或脐血，染色体检查结果：46，XN，13p+ 或14p+、15p+、21 p+、22p+；13pstk+、14 pstk+、15 pstk+、21 pstk+、22 pstk+ 结果分析及咨询意见： 建议检查胎儿父母双方染色体核型以确定其来源。 人类D组（13、14、15号染色体）、G组（21、22号、Y染色体）近端着丝粒染色体的短臂是高度可变区，其多态表现为短臂的增长或缩短，是正常人群中的一种多态

29、现象。一般认为这种变异与不孕不育，不良妊娠、智力低下无关。 羊水或脐血染色体分析，排除320400显带阶段胎儿染色体数目、结构异常，但不能排除由于其他微小染色体异常所导致的疾病、或由于基因突变所导致的疾病。 进行包括彩色B超等在内的相关检查，加强产检。,例6,Y染色体臂间倒位 标本类型：羊水或脐血，染色体检查结果：46，XY，inv（Y）（p11.3q11.2）pat 结果分析及咨询意见： 羊水或脐血染色体分析，发现胎儿核型为46，XY，inv（Y）（p11.3q11.2），即Y染色体臂间倒位。通过父母的染色体检查，可确定胎儿的倒位Y染色体为父源性，非新生突变。由于父亲表型正常（智力及生长发育

30、均正常），因此，认为所检测到的胎儿的染色体变化，一般情况下，不会影响胎儿的智力和生长发育。 但鉴于遗传物质在不同个体间的作用有可能出现个体差异，因此这种遗传性的染色体倒位是否会导致胎儿今后的智力、发育与生殖等方面的异常，目前尚无法完全排除。本胎儿是否保留，由夫妇双方自行决定，其风险由夫妇双方自行承担。 羊水或脐血染色体分析，排除320400显带阶段胎儿染色体数目、结构异常，但不能排除由于其他微小染色体异常所导致的疾病、或由于基因突变所导致的疾病。 进行包括彩色B超等在内的相关检查，加强产检,例7,非同源染色体间的相互易位携带者 夫妇结婚4年间，孕早期流产2次。男方46，XY，t（4; 21）（p16; q2