功能失调性子宫出血-2015年课件

1、功能失调性子宫出血 (dysfunctioanl uterine bleeding),概念,正常月经周期为2135天，经期持续27天，平均失血量为2060ml 目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）,关于出血的概念,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起,功能失调性子宫出血定义,排除周身及生殖道器质性病变和妊娠引起的异常子宫出血 由神经生殖内分泌功能失调造成的异常子宫出血,流行病学世界卫生组织（WHO）,育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血。有些资料显示：AUB可出现于约1 /3

2、的育龄期女性，其中功血可占20%50% 美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB,流行病学,不同种族之间DUB的发生率没有明显差别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起异常子宫出血,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失

3、去支持而脱落,基础体温、激素水平与子宫内膜,黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,月经出血的机理,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱 血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生 完全愈合 月经停止,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调,女性激素的反馈调节,负反馈 小量雌激素抑制GnRH及垂体促性腺激素（FSH, LH）的分泌 孕激素抑制GnRH、FSH、LH 孕激素与雌激素协

4、同，作用增强 正反馈 雌激素升高达200pg/ml以上，触发LH峰,青春期HPO轴始建过程,下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调,青春期少女初潮后月经的转归,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年 卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,功能失调性子

5、宫出血分类,功能失调性 子宫出血,无排卵型 功血,有排卵型 功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血,诊断,根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病是诊断功血的关键 鉴别有无排卵及无排卵的病因 确定具体诊断 制定治疗策略,诊断流程,排除全身疾病及服药史,月经过多,妊娠试验,（）,妊娠相关疾病,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,B超,血常规凝血,宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断,排除阴道或宫颈器质性病变,宫腔占位病变,凝血功能,排除甲亢、甲减、高PRL血症,内分泌激素,功血,BBT,无排卵型功血,有排卵型功血,黄体功

6、能不全,黄体萎缩不全,异常 子宫出血,青春期,育龄期,绝经过渡期,出血模式 确认,除外 器质性疾病,按年龄分,按月经期分,按出血量分,有无规律,月经前后,排卵期,月经过多,月经量80ml或主诉经量大,排卵期出血,月经无规律,月经有规律可循， BBT双相,贫血程度,子宫占位病变,区分有无排卵,需排除的病因,系统性疾病 凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏） 内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢 肝肾疾病 自身免疫性疾病 生殖道疾病 妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病） 肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤） 感染、子宫内膜病变

7、（纤维瘤、息肉、增生） 外伤 解剖学异常 医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂 生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度,异常子宫出血的器质性原因,检查,血象：Hb、Plt、WBC BBT 性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T 盆腔检查 B超 HCG 内膜,无排卵型功血,多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月，继之发生大量出血不止 子宫长期淋漓出血 贫血往往很严重 月经周期紊乱：一般有数月无月经病史 BBT单相,临床特点,无排卵型功血的发生机理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素

8、子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血 出血不易停止，易发生继发性贫血,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,子宫内膜增生症 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 增殖期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,病理改变,年龄 血色素 婚育史 合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血 控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,无排卵型功血的内分泌治疗,

9、止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量 若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，68小时一次 戊酸雌二醇

10、（E2V）4mg6mg，68小时一次 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（内膜萎缩法）,大剂量孕激素长期使用 左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日 毓停：0.625mg/片，3片左右/日 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通,止血（避孕药）,特点：同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 妈富隆、达英-35、敏定偶 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,青春期功血治疗

11、的目的,迅速止血 预防非周期性出血的再次发生 减少无排卵引起的长期并发症 改善患者的生活质量,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮 内膜脱落法 内膜萎缩法 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,无排卵型功血的治疗,Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G. Burger, Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen;,雌激素： 21-28天 孕激素：

12、10-14天 17-雌二醇12mg /天 地屈孕酮 20mg/天 戊酸雌二醇12mg/ 天 微粒化黄体酮 300mg/天 结合型雌激素0.625mg/天 甲羟孕酮810mg/天,序贯治疗,联合治疗,调整周期,调整周期,地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天,孕激素后半周期治疗,有排卵型功血,多发生于育龄期妇女，可分辨月经周期 BBT双相 月经周期短、月经频发 经期长 围排卵期出血 月经过多,临床特点,Speroff L et al. Clinical Gyn Endo and Infert 1999; 6:576-582.

13、,有排卵功能失调性子宫出血 （ovulatory menstrual dysfunction),月经过频：间隔时间小 月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时间长； 经量80ml（平均30ml，持续4-6天）； 临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响工作 经期时间长：超过7天 月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时间长,黄体萎缩不全(irregular shedding of endomentrium),BBT双相但下降缓慢 月经周期正常，但经期长,1 1428,黄体功能不足（luteal phase defect）,BBT双相,但上升短 月经周期短、月经频发,114 20-25,围排卵期出血,BBT双相,体温上升前后少量出血 月经周期正常,1 14 28,有排卵型功血的治疗,有生育要求：克罗米酚 孕激素后半周期：补充不足的黄体功能、孕激素撤退 短效口服避孕药 雌孕周期序贯疗法,治疗 方法,月经过多(menorrhagia),月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml 三分之二的患者存在缺铁性贫血 月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,出血的动态平衡,月经过多的病理发生子宫局部因素,PGF2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张 纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进 起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,