新生儿缺血缺氧性脑病.ppt

1、新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE),主讲人： 时间：,概述,HIE-是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，少数可产生永久性神经功能损害。,研究发现：,80%由围生期窒息引起，其中重度窒息及宫内窒息各占50%及40%，据报道，每1000个活产足月儿约有6个发生HIE。 中国：每年约1500万新生儿出生，其中大约有5%发生窒息，约75万，其中有1/3合并脑损伤（伤残，智力低下，癫痫等。） 美国：1岁以下的脑瘫有25-50%由窒息所致。,一、病因,缺氧是HI

2、E发病的核心，新生儿窒息是HIE最常见的原因，可发生在围产期各阶段，和胎儿在宫内环境和分娩过程有密切的关系。 缺血 心跳停止或严重的心动过缓 重度心力衰竭或周围循环衰竭,HIE发生的时间,损伤发生时间 百分比 出生前 20 出生时 35 出生前+出生时 35 出生后 10,二、病理,缺氧缺血性脑损伤与缺氧缺血程度、时间和胎龄密切相关 病理,脑水肿 神经元坏死 出血 脑梗死。 足月儿易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和矢状旁区损伤，早产儿易发生脑室周围白质软化。,脑水肿、梗塞、坏死、出血、脑穿通、脑萎缩,病理特点： 24小时内灶周水肿 48小时梗塞灶、坏死、出血 数周脑软化、囊变 数周/月脑

3、穿通畸形、脑萎缩,脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 神经病理学改变 皮质梗死及深部灰质核坏死,三、发 病 机 制,四、临床表现,意识障碍： 肌张力： 原始反射改变： 惊厥：惊厥常发生在出生24小时内 脑水肿、颅内高压：则在2472小时内最明显,HIE临床分度,五、辅助检查,头颅B超：可观察缺血性脑水肿情况。 头颅CT： 有助于病变范围和预后的判断，生后2-5天做较好。 核磁共振成像（MRI）：能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。 脑电图：能清晰清，中，重的脑电图的变化 血生化检查：血清肌酸激酶C

4、K-BB明显增高。,六、诊断与鉴别诊断,HIE的主要依据，若同时具备如下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊。本诊断标准仅适用于足月儿。 （一）有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心l00次，持续5分钟以上；和或羊水度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史。 （二）出生时有重度窒息：Apgar评分1分钟3分，并延续至5分钟时仍5分；或者出生时脐动脉血气pH7.0。 （三）出生后24小时内出现神经系统表现，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射

5、迟钝或消失）和前囟张力增高。 （四）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,七、治疗-（一）三项支持疗法,1.保持良好通气、换气功能：保持氧分压在5070mmHg，二氧化碳分压正常。 2.保证良好循环功能：心率、血压维持在正常范围，可予以生理盐水扩容，必要时可应用多巴胺25ug/kgmin，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺25ug/kgmin。 3.维持血糖在正常高值（5.0mmol/L）：糖速一般维持在68mg/kgmin，必要时可维持至810mg/kgmin。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量的摄入。密切监测血糖，及时处理高

6、血糖、低血糖。,七、治疗-（二）三项对症处理,1.控制惊厥：苯巴比妥，负荷量20mg/kg，缓慢静注，若不能控制惊厥，l小时后可追加10mg/kg，1224小时后改为维持量，每日35 mg/kg。顽固性惊厥，可加用安定，每次0.10.3mg/kg缓慢静脉推注及10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠。也可以加用咪达唑仑，剂量每次0.050.2mg/kg静脉滴注，24小时重复1次或持续静脉滴注0.40.6ug/（kgmin），最大量为6ug/（kgmin）。两药合用时应注意抑制呼吸的可能性，高胆红素血症患儿慎用安定。 2.降低颅内压：限制液量，每日液体总量不超过6080 ml/kg。降颅压首选呋塞米脱

7、水，每次0.51mg/kg，静注，争取23天使颅内压降至正常。严重者可用20%甘露醇，每次0.250.5g/kg，静注，每4-6小时1次。糖皮质激素一般不主张使用。 3.消除脑干症状：重度HIE临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮，剂量为0.050.1mg/kg，静脉注射，连用23天或用至症状消失，如无效应及时予以恰当的呼吸支持措施。,七、治疗-（三）阶段性治疗目标及疗程,1. 生后3天内：维持内环境稳定。 2. 生后410天：治疗重点为营养脑细胞，促进神经细胞生长的药物（如神经生长因子、1-6二磷酸果糖、胞二磷胆碱及神经节苷脂等）。 3. 生后10天：针对重度HIE和部分神经恢复不理

8、想的中度HIE。中度HIE总疗程1014天，重度HIE总疗程34周。,七、治疗- （四）新生儿期后的治疗及早期干预,1. 对脑损伤小儿的智能发育，要有计划早期干预。2. 对有脑瘫早期表现的小儿及时开始康复训练，在34个月内尽早接受治疗。3. 对有明显神经系统症状或影像检查，脑电图检查仍表现出明显的脑结构、脑发育异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢、脑发育的药物46个疗程。,七、治疗- （五）治疗进展,1. 亚低温治疗：仅适用于足月儿 2. 神经干细胞移植,八、常见的护理诊断/问题,1、低效性呼吸型态： 与缺血缺氧致呼吸中枢损害有关 2、潜在并发症 ： 颅内压升高、呼吸衰竭 3、有废用综合征的

9、危险 ：与缺氧缺血导致的后遗症有关,八、预后及预防,预后-与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图及影像学持续异常者预后差。 预防-防止围产期窒息是主要方法。,九、 常见的护理措施,1、给氧 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据患儿的缺氧情况选择合适的给氧方式。 2、监护 严密监护患儿的呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力及抽搐等症状，观察药物反应。 3、亚低温治疗的护理 降温 ：采用循环水冷却法进行选择性头部降温。 维持：使头颅温度维持在34-35，在亚低温治疗的同时注意保暖，防止出现新生儿硬肿症等并发症，可给予远红外或热水袋保暖。 复温：亚低温治疗结束后，须给予复温，宜缓慢，在复温的过程中应注意监测肛温。,常见的护理措施,监测： 在进行亚低温治疗的过程中，给予持续的动态心电监