心律 失常 PPT课件.ppt

1、心律失常,泰山医学院附属医院 临床学院 刘 艳,概念 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度或激动次序的异常。,心律失常的种类1,激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律 期前收缩(房性、交界性、室性） 心动过速 (房性、交界性、室性） 扑动与颤动 (房性、室性） 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常的种类2,激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞： 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞（、） 室内阻滞（左、右束支，左束支分支） 传导途径异常：预激综合征,4-1：窦性心律及窦性心律失常,正常

2、窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征,1.正常窦性心律,P波的方向：P直立，PaVR倒置 PR间期：0.12 - 0.20秒 PP间期：PP间期的互差0.12秒 频率：60-100次/分,*正常窦性心律*,2.窦性心动过缓,P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：60次/分，但很少40次/分 可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,*窦性心动过缓*,3.窦性心动过速,P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：100次/分，但很少150次/分,*窦性心动过速*,4.窦性心律不齐,P波的方向：P直立

3、， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 P-P间期差异：0.12s 常伴有窦性心动过缓 呼吸性窦性心律不齐常见,*窦性心律不齐*,5.窦性停搏,窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏 很少出现房性逸搏 心房与窦房结可同时受到同一种病变的抑制,*窦性停搏*,*窦性停搏*,6.病态窦房结综合症 (sick sinus syndrome ，SSS) 心电图和动态心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓； 2. 窦性停搏与窦房传导阻滞； 3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存； 4. 心动过缓心动过速综合症,5. 在未

4、用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞； 6. 房室交界区性逸搏心律等。 诊断 上述典型心电图表现，且临床 表现与心电图异常存在明确的相关性，即可确诊。,4-2：期前收缩（早搏）,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇,（一）室性早搏,早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 时限0.12秒 T波与QRS波群的方向相反 P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 其后少有逆行的P波 代偿间歇：完全性,*室性早搏-二联律*,*室性早搏-二联律*,*室性早搏*,（二）房性早搏,早搏波：

5、 P波 形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型 PR间期：多正常 可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒 QRS波群： P波后继的QRS波群时间、形态正常 或呈室内差异性传导 P波后可无QRS波群，称为未下传的房早 代偿间歇：多不完全性,*房性早搏*,*房性早搏二联律*,（三）交界性早搏,早搏波：QRS波群，形态多正常 或呈室内差异性传导 P波：逆行性P，与QRS波群关系不定 QRS波群之前 PR间期0.12秒，或与窦性PR间期相差较大 QRS波群之后(RP间期0.20秒) QRS波群之中（埋没），不易辨认 3.代偿间歇：完全性,*交界性早搏*,早搏的鉴别诊断,4-3:异位性心动过速,（一）阵发性室

6、上性心动过速 （二）阵发性室性心动过速,(一)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 心室率：160250次/分 看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速 主要类型： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT),室上性心动过速,发生机理： 折返激动为主 自律性增强占少数,*阵发性室上性心动过速*,早搏,*室上性心动过速*,（二）阵发性室性心动过速,室性早搏连续出现在三次以上 QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分 RR间期规整，或RR间期差值0.03秒 窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 可见心室夺获与心室融合波,*室性心动过速

7、伴房室分离*,*阵发性室性心动过速*,*阵发性室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,*尖端扭转型室性心动过速*,44：扑动与颤动,一、心房扑动 二、心房颤动 三、心室扑动 四、心室颤动,一、心房扑动,形成机理： 房内大折返环激动 特点： 短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性,心房扑动1,心电图特点： 各导联P波消失，等电位线消失 代之以F波 F波呈波浪形或锯齿状，形态

8、大小一致FF间隔规整 F波的频率一般为250 350次/分,心房扑动2,心电图特点： F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分 QRS波群时间、形态一般正常 可呈室内差异性传导，特别是在房室传导 比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导,*心房扑动*,*心房扑动*,*心房扑动*,二、心房颤动,形成机理： 房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓,心房颤动1,心电图特点： 各导联P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率350-600次/分 RR间期绝对不整 当心室率缓慢而绝对规则， 为房颤合并三度房室传

9、导阻滞 心室率多增快，但通常160次/分,心房颤动2,心电图特点： 长期的房颤，f波可纤细不易辨认 QRS多为室上性的 偶可增宽，见于室内差异性传导,*心房颤动*,*心房颤动*,三、心室扑动,形成机理： 心室肌产生环形激动 条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期,*心室扑动*,四、心室颤动,QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的 颤动波 速率在250-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,*心室颤动*,心脏特殊传导系统,心电信号传递和传导阻滞,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房

10、室传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,4-5:窦房传导阻滞,定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞 特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞1,一度窦房传导阻滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断 三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,窦房传导阻滞2,二度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P

11、-P II型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,为3：2及4：3二度型窦房传导阻滞心电图及其图解,二度型窦房传导阻滞,二度二型窦房传导阻滞,*窦房传导阻滞*,*窦性停搏*,46：房室传导阻滞,一、一度房室传导阻滞 二、二度房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 三、三度房室传导阻滞,一、一度房室传导阻滞,PR间期持续0.21秒 PR间期虽未超过正常范围，但心率 变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒,*一度房室传导阻滞*,*一度房室传导阻滞*,二、二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz

12、 I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,(一)二度型AVB,文氏现象 PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 RR间期逐渐缩短 长的RR间期短于两个短RR间期之和 QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常) 房室传导比例一般2：1 比如3：2， 4：3等,*二度型AVB*,*二度型AVB*,II,典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落,（二）二度型房室传导阻滞,在QRS漏搏之前，PR间期恒定 RR间期无明显变化 长的RR间期为短RR间期的整数倍 房室传导比例一般为2：1，3：1等 连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,*二度型房室传导

13、阻滞*,*二度I型和II型比较*,二度I型,二度II型,三、三度房室传导阻滞1,P波与QRS波群无关 P波频率 QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则 可见到窦性P波 也可为心房纤颤或心房扑动等,三度房室传导阻滞2,QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,*三度房室传导阻滞*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,*三度房室传导

14、阻滞*,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,*房颤+三度传导阻滞*,47：束支与分支传导阻滞,一、右束支传导阻滞 二、左束支传导阻滞 三、左前分支传导阻滞 四、左后分支传导阻滞,一、右束支传导阻滞,右束支细长，单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见 病因： 各种器质性心脏病 也见于正常人 特征 QRS波群前半部接近正常 QRS波群后半部延缓，形态变化,右束支传导阻滞1,心电图特征： QRS时间延长 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V1呈rSR型或M形波(最具特征性)

15、S波宽钝而不深 见于V5，V6，及avL导联,右束支传导阻滞2,心电图特征： V1导联R峰时间延长，0.05秒 常见电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞： 有以上QRS波群的特点 QRS波群时间成人在0.08-0.12秒,*右束支传导阻滞*,*右束支传导阻滞*,二、左束支传导阻滞,左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞 病因：多为器质性心脏病 特征： QRS主波（R波与S波）增宽、粗钝或切迹,二、左束支传导阻滞1,心电图特征： QRS时间延长 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s I、avL、V5、V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹 V1，V2导联S波宽钝 电轴可左偏,二、左束支传导阻滞2,心

16、电图特征： STT的方向与QRS波的主波方向相反 V5和V6导联R峰时间延长 成人0.06秒 小儿大于0.04秒 不完全性左束支传导阻滞： 具有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间 成人在0.08-0.12秒，小儿在0.08-0.10秒,*左束支传导阻滞*,*左束支传导阻滞IAVB*,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值 、avL导联呈qR型，且RavLR SIIISII QRS时间一般不明显增宽 ST-T一般正常,*左前分支阻滞*,*左前分支阻滞+ IAVB*,四、左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上 、aVL呈rS型 、aVF导联呈qR型，RIII RII QRS波群时

17、间正常或轻度延长 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等,4-8、预激综合征,定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）,4-8、预激综合征,P-R0.12秒 QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变 QRS波群起始部见波 P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常 (0.26秒),*预激综合征*,*预激综合征*,*预激综合征*,4-9、逸搏与逸搏心律,定义： 各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏 逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏 按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏,逸搏的鉴别诊断,*交界区逸搏*,图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）,*室性逸搏*,图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常