急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿的诊断及治疗

1、急性化脓性腹膜炎和腹腔脓肿的诊断和治疗，急性化脓性腹膜炎，解剖生理学：腹膜壁和内脏层之间的间隙称为腹膜腔(腹腔)，男性为封闭的，女性通过输卵管与体外相通。大腹腔和小腹腔的网膜孔。腹膜面积大约等于体表面积，接近2平方米。1。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，在男性中是密封的，并通过输卵管、子宫和阴道与体外相通。2.网膜的“监护”功能。3.分泌和吸收、腹膜炎、渗出、稀释毒素、白细胞、巨噬细胞吞噬细菌、异物纤维蛋白修复组织、肠粘连、吸收、渗出、肠粘连。一、继发性腹膜炎空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃、十二指肠、胆囊、肠伤寒等空腔脏器的损伤和破裂；开放性或闭合性腹部损伤；内部器官的炎症和扩散；阑尾炎、胰

2、腺炎和女性盆腔炎的手术污染和并发症；术中腹腔污染，胃肠道漏和胆管吻合术，第二，原发性腹膜炎，血源性：上呼吸道，泌尿系统感染菌血症，腹膜炎逆行感染：从生殖道进入腹腔，如淋病性腹膜炎透壁感染：当腹水耐药时，由于肝硬化，肾病，营养不良等。减少，细菌通过肠壁进入腹腔。病理生理学1。分泌功能2。吸收功能3。消化道蠕动减弱。临床表现：腹膜炎症状可随病因而突然发作或逐渐发展为腹痛。它是主要症状，通常是严重和持久的。它经常处于强迫体位，因为体位改变会加重疼痛。穿孔、炎症和梗阻性腹痛之间的区别恶心和呕吐通常是早期症状，发烧通常继发于腹痛并逐渐增加。年老体弱者的体温可能不会上升，但脉搏在体温上升的同时，显示出病情

3、恶化的中毒症状：随着病情的发展，可能会出现高烧、出汗、呼吸急促、面色苍白、皮肤干燥、四肢发冷、气短、脉搏加快、血压下降、酸中毒和休克。腹部体征：观察：腹部呼吸减弱或消失，“舟状腹”，然后腹胀和加重往往是病情恶化的重要体征。触诊：触痛和反跳痛是腹膜炎的主要体征，腹膜炎一直存在，腹肌紧张程度随患者的一般情况而变化。“板状腹”，打击乐：胀气和鼓声；胃肠穿孔时游离气体的肝浊边界缩小或消失；腹水移动和浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，腹部“安静”。辅助检查：血常规、腹部x光透视或血、尿淀粉酶造影：肠液水平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔积液(膈肌角变钝)；腹部b超：腹腔穿刺诊断腹腔积液：方法、注意事项、穿刺

4、液颜色、浊度、镜检及淀粉酶测定。非手术治疗的治疗和非手术治疗的手术治疗适应证原发性腹膜炎，由盆腔器官感染引起的腹膜炎在急性腹膜炎的早期，炎症得到限制，症状得到改善。急性腹膜炎的病因不明，病情不严重，一般情况有所改善，可在短时间内观察到。手术治疗指征：腹部脏器破裂、肠绞窄、炎症引起的胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠道、胆道吻合口漏引起的严重腹膜炎、无限制趋势、原因不明的患者，经短期(68小时)非手术观察治疗，症状和体征未见减轻或加重。第一，非手术治疗的目的：(1)治疗肠麻痹；(2)杀菌、排毒；(3)纠正水和电解质的平衡，提高身体的抵抗力。非手术治疗体位：腹腔积液盆腔(体位引流)腹肌放松、因此，手

5、术的原则不是传播炎症，而是去除主要病灶并彻底吸干腹腔内的脓液。外科治疗原因：它的主要目的是治疗腹膜炎，阑尾切除术；胆囊切除术或造口术；肠切除或造口术；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除术腹腔清洗：抽吸腹腔内液体和异物，用生理盐水和抗生素冲洗，引流：目的是排出腹腔内持续产生的渗出物，控制、限制和消除残余炎症，预防腹腔脓肿。引流适应症：坏死病灶无法清除或清除，病灶已清除，缝线可能渗漏，并会继续出现更多局部脓肿，伴有渗液和出血、腹腔脓肿、腹腔脏器包裹脓肿形成的脓肿、盆腔脓肿、包膜间脓肿、膈下脓肿、横结肠及其系膜。通常继发于腹膜炎或胃和脾手术后。病理病因膈下脓肿通常是多种细菌(需氧菌和厌氧菌)的混合感

6、染，脓肿形成的位置取决于感染器官的来源。1.左侧膈下脓肿多由门脉高压后脾切除或分流断流术引起，脾区渗出、渗出及细菌感染。或胃癌根治术、胃肠外伤、阑尾穿孔弥漫性腹膜炎、腹部肿瘤术后左侧膈下间隙积液和积脓；非手术或手术引流后出血坏死性胰腺炎。2.右侧膈下脓肿多由胃和十二指肠溃疡穿孔引起。弥漫性腹膜炎手术、肝癌、肝脓肿和肝胆外伤手术、胆道和胆囊手术、十二指肠和胃手术后，污染、感染、脓液、渗出物、胆汁和肠液积聚在肝和肝之间的空间，形成包膜脓肿。也有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或胃肠道创伤。临床表现：1 .全身症状：发热、弛缓性发热或持续中到高热、脉搏加快、疲劳、厌食、消瘦、虚弱、白细胞计数增加和中性粒细胞比

7、例增加。2.局部症状：脓肿可能持续隐痛，通常位于肋缘或剑突下靠近中线处，深呼吸时疼痛加剧。位于肝脏后方的脓肿会导致肾脏区域疼痛，有时会累及肩部和颈部。脓肿刺激膈肌，可导致呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜和肺部反应，导致胸腔积液、咳嗽和胸痛。脓肿进入胸腔并出现脓胸。近年来，由于抗生素的广泛使用，局部症状并不典型。在严重情况下，局部皮肤凹陷水肿和皮肤温度升高。患侧下胸部的呼吸声减弱或消失。右侧膈下脓肿可扩大肝脏的浊音边界。脓腔的10%含有气体。辅助检查：血常规：白细胞计数和分类计数白细胞和中性粒细胞总数明显增加，细胞核向左移动。b超：患侧膈下有一水平段，有助于脓肿的诊断和准确定位。诊断穿刺可以

8、由b超引导。吸出脓液送细菌培养和药敏试验x线透视或x线摄影：可见患侧膈肌抬高，呼吸运动减弱或消失；患侧肋膈角模糊或明显胸腔积液；隔膜下有气体液面。治疗：小脓肿可采用非手术或穿刺引流，大脓肿或多房脓肿需手术切开引流，可通过前腹部切口或后腰部切口手术。1.经皮插管引流创伤小，可在局部麻醉下进行，一般不污染腹腔，引流效果好。(1)适应症：靠近体壁的局限性单室脓肿。穿刺和插管应在外科医生、声谱仪专家或放射科医生的配合下进行。如果穿刺失败或出现并发症，便于及时手术治疗。(2)手术方法：根据b超或CT显示的脓肿位置，确定穿刺点将一根细的血管造影引导针从插管插入脓腔后，拔出插管，然后使用血管扩张器通过引导针

9、扩大针径，然后放入一根粗的多孔导管，拔出引导针，吸起脓液，并固定导管。导管可以连接到床边重力引流瓶，或者定期用无菌盐水或抗生素溶液清洗。临床症状消失，b超显示脓腔明显缩小甚至消失，每天脓液减少至10毫升以下，即可拔管。吸完脓后，导管可能无法保留。由于有些病人一次出脓，临床症状会消失，少量残留的脓会慢慢被吸收，脓腔消失。经过这种治疗，约80%的膈下脓肿可以治愈。如果引流不畅，脓腔减少不多，退后体温不退或不升，应进行外科引流。2.如果切开引流脓腔大或穿刺引流无效，应尽快切开引流。术前应常规进行b超检查，或用CT确定脓肿的位置。根据脓肿的位置选择合适的切口。原则上，切口离脓肿引流越近越好。(1)手术

10、入路：通过前腹壁：右侧或左侧肋缘切口，进入腹部。这是一个常见的外科切口，右膈下脓肿和右肋切口。经后腰切口：适用于左侧膈下背侧脓肿。(2)手术方法：在局部麻醉或硬膜外麻醉下，将腹壁各层切开至腹膜，穿刺确定脓肿部位，在吸出脓液的部位进入脓腔，用手指或钝器插入，吸出脓液，低压灌洗，放置多孔引流管或双套管，负压吸出。手术后更换敷料并冲洗。注意：脓肿周围通常有粘连，所以分离时不要打破粘连，以免脓液扩散到腹腔。切开脓肿壁时不要损伤内脏。大多数膈下脓肿是向后的。前腹壁路径虽然安全，但容易引流不畅，负压袋抽吸可弥补其不足。3.引流前应开始抗生素治疗。(1)用药原则：早期治疗可根据经验，待细菌培养和药敏试验结果

11、出来后再进行调整；抗厌氧菌和抗好氧菌抗生素的组合；静脉给药，直至患者体温和外周血白细胞正常。(2)常用抗生素：氨基糖苷类抗生素对脓肿中最常见的肠杆菌非常有效；氨曲南、亚胺培南、羧噻吩青霉素、克拉维酸和喹诺酮，或第二代和第三代头孢菌素，可覆盖革兰阴性杆菌。甲硝唑和克林霉素(clindamycin)是常用的抗厌氧菌药物，具有相似的效果，但前者价格低廉，在我国应用广泛；亚胺培南(亚胺霉素)和-羧基噻吩青霉素具有抗有氧和抗无氧功能，有时可以单独使用。少数有肠球菌证据的患者常规使用氨苄青霉素。并发症1。胸腔感染膈下感染可引起反应性胸腔积液，或通过淋巴途径扩散到胸腔引起胸膜炎；它也能穿透胸腔导致脓胸。2.

12、消化道出血和肠瘘。由于脓肿会腐蚀消化道壁，它会导致反复的消化道出血、肠瘘或胃瘘。3.贫血。预后膈下脓肿的死亡率为6.8.3%。主要原因是病人病情严重，年龄大，经常不能及时手术和引流并发症。盆腔脓肿大多由急性盆腔结缔组织炎症引起，不及时治疗，可化脓形成盆腔脓肿，可局限于子宫一侧或两侧，脓液流入盆腔深部，甚至到达直肠阴道隔。输卵管溢脓、卵巢溢脓及输卵管卵巢脓肿引起的脓肿也属于盆腔脓肿的范畴。常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠和妇科手术。病理上，引起盆腔脓肿的病原体主要是需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等。厌氧菌是主要的细菌。脓液培养中最常见的病原体是脆弱拟杆菌和大肠杆菌。近年来发现放线菌(尤其是伊

13、氏放线菌)是引起盆腔脓肿的常见病原体，其与放置宫内节育器有关。该病原体不易培养，故一般方法不易培养。急性输卵管炎延迟治疗或反复发作并应用宫内节育器后，常出现盆腔脓肿。盆腔脓肿在疾病诊断中的临床表现类似于急性子宫内膜炎、急性附件炎、急性盆腔结缔组织炎症等。很难区分，所以我们应该注意疾病的演变过程。急性盆腔炎用适当和足够的抗生素治疗了4872小时，但病情没有改善。结合临床表现和辅助检查，不难做出明确的诊断。症状和体征1。急性附件炎表现为脓肿形成后高热，体温可达39左右。心率加快，下腹痛，急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，伴有阴道分泌物增多和异常子宫出血。盆腔检查显示下腹部有明显压痛和颈部提痛，子

14、宫和双附件有严重压痛。双和珍不满意，因为温柔和拒绝按。有时可以在子宫的一侧触诊到明显的肿块，或者可以在子宫-直肠间隔的上端触诊到肿块。有些患者出现弛缓性发作，脓肿形成过程缓慢，无明显症状甚至发热。2.脓肿的症状持续恶化，伴有松弛型高热、更明显的腹膜刺激症状、直肠和膀胱刺激症状如直肠压、大小便疼痛和全身中毒症状。双合针和肛门指诊显示盆腔充盈，直肠和子宫凹陷组织增厚坚硬，或有明显压痛的起伏肿块。3。大量脓血便和脓尿或大量脓液经阴道排出后，高热、腹痛、腹部压痛等临床症状明显改善，检查后原有肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已渗入直肠、膀胱和阴道。4.脓肿破入腹腔，表现为病情突然恶化或下腹疼痛持续加重，伴有

15、恶心、呕吐和寒战，随后出现脉搏微弱、血压快速下降和冷汗。体检后腹部呼吸消失，伴有弥漫性压痛、反弹性疼痛、明显的肌肉紧张、腹胀以及肠鸣音减弱或消失。提示盆腔局部脓肿突入腹腔，必须紧急治疗。辅助检查：实验室检查：1。白细胞可能增加或正常。2.电子自旋共振加速了40毫米/小时。血清C反应蛋白值增加16毫克/升。b超显示盆腔有圆形或片状的无回声区，大部分边界不清，可见中等回声或弱回声的点、点、条。排空尿液后，可以检测液位。x线检查(1)腹部平片纵切面：盆腔脓肿的特点是：侧位观察发现骶骨直肠前部未充气，如有气体，直肠与骶骨的距离超过15毫米，或周围有压迫的迹象，除一般腹腔脓肿外，如脓腔内液面、反射性肠胀

16、气、肠粘连、盆腔壁脂肪线模糊或消失。直肠、膀胱或阴道瘘也会随着时间的推移而形成。(2)CT扫描：盆腔脓肿主要发生在直肠周围、盆腔外侧凹陷和子宫直肠凹陷。根据主要病灶，脓肿可以位于一个地方(图3)，脓肿壁增厚且粗糙。如果它被液化，中心是低密度的。增强扫描显示圆形强化，但中央液化区无强化。如果脓肿内有气体，这是诊断的可靠依据。3.诊断性穿刺已婚女性可从阴道后穹窿穿刺，而男性可通过直肠穿刺并抽出脓液进行诊断。4.肛门手指检查显示肛门括约肌松弛肠间脓肿是指脓液包在肠、肠系膜和网膜之间的脓肿。脓肿可以是单个或多个不同大小的脓肿。如果脓肿周围有广泛的粘连，可能会发生不同程度的粘连性肠梗阻。患者出现化脓性感染、腹胀、腹痛、腹部压痛或可触及肿块的症状。病理病因在急性弥漫性腹膜炎或腹部外伤的治疗过程中，脓液积聚在肠与肠之间、肠与腹膜之间、肠与系膜或网膜之间，并形成被肠袢包裹的多个脓肿。这些病人大多伴有部分肠麻痹，因为他们在手术中病情严重，有较多的腹腔脓液，或未冲洗干净，有残余脓液，或手