营养学糖尿病的营养治疗.ppt

1、糖尿病的营养治疗,上海交通大学医学院 营养系 瑞金医院临床营养科,Key Points,糖尿病的诊断 糖尿病的综合治疗原则 糖尿病的营养治疗原则 糖尿病病人的饮食计算方法,糖 尿 病 ( diabetes mellius, DM ),由遗传和环境因素相互作用而引起 的一组代谢异常综合征，以慢性 ( 长期 ) 高血糖为主要共同特征。, 是一组由于胰岛素分泌和/或作用缺陷 导致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病,分 型,1 型糖尿病 胰岛 细胞破坏致胰岛素绝对缺乏 2 型糖尿病 胰岛素抵抗背景下的进行性胰岛素 分泌缺陷 其它类型 胰岛 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 . 妊娠糖尿病,美国糖尿病学会

2、，2007,诊 断 标 准,空腹血糖 餐后 2h 血糖 正常110 (6.1) 140 (7.8) IFG110 (6.1),126 (7.0) 140 (7.8) IGT 126 (7.0) 140 (7.8),200 (11.1) 糖尿病 126 (7.0) 200 (11.1) 血糖单位：mg/dl (mmol/L),IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量受损。,遗传 ( 多基因多环境因素复合病 ) 环境 ( 中心性肥胖、高能量饮食、体力活动减少 ) 婴儿期低体重,病因和发病机制 2型DM,葡萄糖毒性 (恶性循环) 胰岛素抵抗 高血糖 胰岛细胞 分泌功能,2-DM,临 床 表 现,“三多一

3、少” 多尿 多饮 多食 消瘦,慢性并发症 大血管并发症 微血管并发症 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 糖尿病皮肤病变 感染,治 疗 目 标,纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 维持良好的营养状况 正常的生活质量与工作能力 保障儿童的正常生长发育 防止急性代谢紊乱发生 预防和延缓慢性并发症的发生和发展,营养治疗 目的,使体重适度减轻并维持 维持血糖在正常或足够安全的接近正常水平 控制血脂水平 预防或延缓慢性并发症发生发展 满足个体化的营养需求 满足不同人群特定时期的营养需求 对使用胰岛素病人提供自我监测治疗培训,糖尿病基本饮食原则,控制总热量，维持理想体重 均衡营养、合理膳食 合理安排餐次

4、 清淡烹饪 注意用餐方式 注重个体化,计算标准体重 标准体重 = 身高 (cm) 105 理想体重: 标准体重 10% 肥胖: 超过 20% 消瘦: 低于 20% 根据体力劳动强度确定能量需要 kcal / kg 标准体重 d,能量原则：维持标准体重,碳水化合物（carbohydrate, CHO）,适当提高CHO ：占总能量的55 % 65 % 改善糖耐量 降低血脂水平 提高胰岛素的敏感性 CHO摄入过少: 130 g 饥饿性酮症 糖耐量减低,碳水化合物（carbohydrate, CHO）,食物中的 CHO 分类 双糖 多糖 单糖 蔬菜类 CHO 含量为 1 4 % 对血糖的意义： 食物总

5、量、 CHO 总量、 CHO 来源,血糖指数（%）= 某食物餐后 2h 血糖曲线下面积 100% 等量葡萄糖餐后 2h 血糖曲线下面积,碳水化合物,生糖负荷（glycemic load, GL）,每日膳食 GL = 各种食物的血糖生成指数 (GI) 平均每日各种食物的碳水化合物摄入量,GI：反映单个或混合食物的碳水化合物的性质 GL：综合反映膳食中碳水化合物的性质和数量,膳 食 纤 维,是一类不能被机体消化吸收的多糖类物质 主要存在于： 豆类、水果、海带、紫菜中含量丰富 谷、豆类外皮及植物茎、叶中 摄入量： 10 30 g/d 作用：饱腹、通便、减肥、降脂，改善糖耐量等,脂 肪 ( fat )

6、,20%25 总能量 ( 0.6 1.0 g / kg d) MUFA：橄榄油、菜籽油、花生、坚果 脂肪 PUFA：植物油、鱼类 SFA ： 动物脂肪、椰子油、棕榈油 MUFA : PUFA : SFA = 1+ : 1 : 1- 胆固醇摄入量 200 mg / d 反式脂肪酸 ,蛋 白 质 ( protein ),占总能量的 15 20 % 优质蛋白质：动物蛋白占 40 % 50 % 高蛋白饮食（能量摄入的 20%）：无益,微 营 养 素,能量摄入 1200 kcal / d 或孕期 微营养素摄入 满足生理需要 B 族维生素：可改善神经症状 糖原异生 消耗 需要 维生素 C：可预防和改善微血

7、管病变 大剂量：潜在毒性 抗氧化维生素和微量元素：存在争议,钠：摄入量 2400 mg / d（6g 食盐） 低钠：每 100 g 食物中含钠量 140 mg 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成 锌：协助葡萄糖在细胞膜的运转 与胰岛素活性有关 硒：降低脂质过氧化，免遭氧自由基攻击 其他：钒、镁、钙、磷 ,微 营 养 素,每天饮酒者： 过量酒精 脂肪 甘油三酯水平 应列入饮食计划，替代脂肪 1g 酒精含 7 kcal 400 g 啤酒: 174 kcal 50 g 大米 19 g 脂肪,酒 精,酒 精,血糖控制良好者 适量饮用：1 2 次 / 周 服磺脲类降糖药者： 慎饮，易致心慌、气短、面颊发红 空

8、腹饮酒 抑制肝脏释放葡萄糖 低血糖,血糖不佳 不应饮酒 不鼓励饮酒 不强调戒酒 控制饮酒量,水果含碳水化合物约 6 20 % 选择 GI 较低且含丰富维生素和微量元素的水果 计算在每日总能量内 最好在两餐之间食用 病情控制不满意：暂不食用,糖尿病患者能否吃水果？,食物多样化和烹饪方法,提高膳食质量 多吃鱼类、奶类，少吃畜肉类 食物品种丰富多样 终身坚持饮食治疗 限制总能量、合理搭配,用餐方式,专心致志 细嚼慢咽,调 料,糖：限制 酱：少用 盐： 6g/d (低钠盐),植物油,限量 菜油、葵花籽油、 玉米油、橄榄油 ,至少一日三餐（25%、40%、35%） 定时、定量饮食 每餐主副食搭配、含三大

9、营养素 + 膳食纤维 加餐不加量,基 本 原 则,少食多餐 分散进食 专心用餐 细嚼慢咽,饮食计算方法,细算法 食物交换份法 统一菜肴法 主要用于医院营养室,细算法,步骤 Step 1. 确定每日总能量 Step 2. 确定三大营养素比例和重量 Step 3. 确定用餐次数和每餐食物比例 Step 4. 根据食物成分表和等值食物交换表制定食谱,食 物 交 换 份 法,特点： 粗略、易掌握、食谱交换方便、易接受 普遍采用的膳食简便计算法 六大类：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂 等值食品可互相交换，营养价值基本相等 可列出不同热量的交换份内容,饮食设计、实施中的注意事项,至少保证三餐，早、中、晚能

10、量各占 25%、 40% 和35% 水果每天保证 0.5 份 1 份，作为点心添加 保证蛋白质的质量和数量，以鱼类和奶类或 鸡蛋蛋白为主 病人应尽快掌握每天所吃各类食物的量及 不同能量食品交换的概念和方法,儿童：1 型糖尿病,生长发育、体力活动频繁 能量充足 总能量 (kcal) = 1000 + 100 ( 年龄 - 1 ) 蛋白质 20% 脂肪 30% 碳水化合物 50% 营养素全面 适当增加餐次 ( 5 6 餐 / 日 ) 考虑儿童的食欲和喜好,老年糖尿病,体重不足比超重更容易发生 低体重和较高发病率死亡率相关 住院病人可能出现营养不良和脱水 可仅控制碳水化合物量和进食时间,妊娠糖尿病与

11、糖尿病妊娠,满足母体和胎儿生长发育的需要 严格监测血糖和孕妇体重 ( 10 12 kg ) 充足合理能量和营养素 前 4 个月：与一般糖尿病人计算相似 后 5 个月：适当增加能量与蛋白质 (35kcal/d, 25gPRO/d) 蛋白质 1520% 脂肪 30% 碳水化合物 5060% 注意补充微营养素 ( 钙、磷、铁 / 多种Vit ) 伴浮肿、高血压者：限制钠盐 餐次：4 6 餐 / 日 不主张在妊娠期减肥 (不宜低能量饮食),低血糖反应（ 50 mg / dl 或 2.8 mmol / L）,立即摄入葡萄糖 15 20g， 稍重者加馒头或面包 25g 或水果 1 个 极少数严重者：紧急注

12、射胰高血糖素 治疗须在 10 20 分钟内见效，且在 60 分钟内复测 预防：按时进餐、随身携带糖果、饼干 调整运动量后及时调整胰岛素或药物用量 注射胰岛素患者运动前根据血糖加餐,分散饮食，避免空腹运动 携带糖块、巧克力和疾病介绍卡，以防低血糖 运动时间：餐后13 h内 及时补充水份，勿过量 根据运动计划，适当调整药物 注意运动与注射胰岛素的间隔时间 加强血糖监测，血糖不稳定时暂不运动 运动形式相对固定，熟悉自身对不同运动的反应,防治运动相关的不良反应,糖尿病肾病 (1),分五期 第一、二期：难以察觉，难以饮食治疗 第三期 ( 微量蛋白尿期 ) 蛋白质 20% ( 0.8 1.0 g / kg

13、 d ): 优质蛋白 碳水化合物 50% 脂肪: 植物油,糖尿病肾病 (2),第四期 ( 大量蛋白尿期 ): 伴浮肿和高血压 碳水化合物 50% 蛋白质 20% ( 0.8 g / kg d ): 优质蛋白 脂肪: 植物油 限制钠盐 ( 2 3 g/d ) 限制水分摄入 ( 1000 ml/d ),糖尿病肾病 (3),第五期 ( 终末肾病期 ) 清淡易消化 既减轻氮潴留又防止低蛋白血症 蛋白质 0.6 0.7 g / kg d: 动物蛋白 ( 6d / w ) 限盐限水 高血钾者: 低钾饮食 ( 蛋类, 藕粉, 粉皮, 菱角 ) 透析后病情改善: 蛋白质 1.01.4 g / kg d (动物

14、蛋白) 补铁、Vit C、 Vit B 低磷软食,肠内、外营养治疗的指征,和非糖尿病病人相似 胃肠道有功能者：首选肠内营养 严重胃瘫病人可经空肠喂养 要素膳可用于部分吸收障碍或胃肠道功能不完全的病人,肠内营养配方（1）,碳水化合物 占总能量比例： ( 50% 左右） 来源：支链淀粉、果糖和低聚糖 增加膳食纤维,肠内营养配方（2）,蛋白质 占总能量比例：15% 20% 来源：游离氨基酸、多肽和整蛋白 整蛋白型肠内营养制剂在吸收不良时利用下降,肠内营养配方（3）,脂肪 占总能量比例： （25%40%） 来源：SFA、PUFA 和 MUFA 增加 MUFA 比例,肠内营养液的输注,输液泵连续输注 推荐 间歇性推注/滴注 病情稳定时选用 注意： 输注速度 一次输注量、间隔时间 输注浓度：由低至高逐渐调整 血糖监测： 8.3 11.1mmol/L 口服降糖药：仅适用于血糖稳定者 RI：应激、创伤和血糖控制不佳者,肠外营养,葡萄糖推荐量与非糖尿病病人相似 4 5 g /(kgd） 葡萄糖输注速率 正常人葡萄糖最大氧化利用率