心血管急症(1).ppt

1、心血管系统急症、汉中市中心医院急诊科、赵定学、汉中市120急救中心、急性心力衰竭、概念急性心力衰竭(acute heart failure )是由于心脏在短期内心肌收缩力显着下降，心室负荷急剧增加，心排血量急剧下降，导致体循环或肺循环的心脏病变部位和临床常见急性左心力衰竭，表现为急性肺水肿，重症病例发生心源性休克或心跳骤停。 急性右心力衰竭少见，主要由右室梗死或大肺梗死引起。 本节主要对急性左心力衰竭引起的急性肺水肿进行研究。 一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能故障导致心排血量急剧下降和肺静脉压急剧上升的因素，可引起急性左心力衰竭。 一、病因和发病机制： 1急性弥漫性心肌损害2急性压

2、力负荷超重3急性容量负荷超重4急性心室扩张受限，2、临床表现1急性左心力衰竭主要表现为急性肺水肿。 由于肺毛细血管压力急剧上升，如超过血浆胶体渗透压，血浆就会渗透肺间质和肺泡，影响气体交换。 患者出现突然地严重呼吸困难，呼吸浅快，可达每一分钟30 40次，坐下来呼气，频繁咳嗽，可咳出大量白色或大头针色泡沫样痰，重症病例泡沫痰可从口、鼻大量涌出。 患者经常极度烦躁，大汗淋漓，面色灰色，皮肤湿冷，重症病例因脑部缺氧而意识模糊。 2、听诊双肺充盈湿罗音和喘鸣音，心率加快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。 部分早期患者处于肺间质水肿阶段，肺部无湿罗音或泡沫样痰

3、。 二、临床表现，三、辅助检查1X线检查2心电图3超声心动图4血流动态监测5动脉血瓦斯气体分析，根据典型症状和体征，动脉血瓦斯气体，x线胸片结合既往心脏病史等，一般能简单诊断。 有时需要与支气管哮喘鉴别，咳嗽的大量大头针泡样痰和心尖扩张期奔马律可帮助诊断急性左心力衰竭，而长期的哮喘病史如喘鸣音和湿罗音不明显则有助于支气管哮喘的诊断。 四、诊断和鉴别诊断，非心源性肺水肿和急性左心力衰竭具有呼吸困难、噻菌灵和心率增加等相同的症状和体征，但治疗方法不同，两者需要鉴别。 四、诊断与鉴别诊断、非心源性肺水肿和急性左心力衰竭鉴别、急性左心力衰竭是重症急性病，应迅速、积极地进行病因、诱因和病理大姨妈变化三方

4、面的综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓和肺淤血，改善和维持组织的一盏茶供氧。 五、治疗原则目的： (1)体位：患者采取坐位或半卧位，两脚丫子下垂，增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。 五、治疗急救措施；(2)吸氧和气道消泡：立即给高产水量鼻管输氧，对病情严重者采用面罩呼吸机持续输氧，增加肺泡内压，加强气体交换的同时，可对抗组织液向肺泡内的渗透。 五、治疗-急救措施，(2)吸氧和气道气泡清除：为了清除气道内气泡，改善肺通气功能，可先将氧气通过5070酒精湿化瓶后吸人，降低气泡表面张力使其破裂，有利于肺适应性和肺泡通气的改善。 五、治疗急救措施；(3)吗啡(Morphine )

5、 :镇静作用可减轻患者的躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，降低呼吸中枢对二氧化碳的易感性。 其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。 五、治疗急救措施，(3)吗啡(Morphine ) :注射后必须注意血压和呼吸，发生呼吸抑制时，可使用吗啡拮抗药如纳络酮抢救。急性肺水肿伴颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺病或支气管哮喘时使吗啡无效。 老年人身体虚弱者要减重慎重使用。 五、治疗急救措施，(4)快速利尿：速尿灵通过静脉扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心前负荷，有利于缓解肺水肿。 常用静脉注射2040mg，若30分钟内未见利尿效果，可增加接触剂量重复1次。 五

6、、治疗急救措施，(5)血管扩张剂：扩张静脉减少回心血量，减轻前负荷，降低肺毛细血管楔压，减轻肺淤血扩张外周小动脉，后负荷降低，心排血量增加，心功能改善，器官灌注增加。 急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重下降，因此最好对无低血压者使用血管扩张剂。 五、治疗救治措施，(6)血管扩张剂的选择原则：以肺充血、肺水肿为主，如无明显周围灌注不足，选择静脉扩张剂可使心排血量降低，则有明显周围灌注不足，肺充血不严重者，可使用动脉扩张剂两者兼备时五、治疗急救措施；(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时应进行血流动力学监测。 常用药物有硝普钠金属钍、硝酸甘油、酚妥英等。 五、治疗急救措施，(6)血管扩

7、张剂选择原则：硝化甘油(Nitroglycerin ) :主要有扩张静脉，减轻心脏前负荷，接触剂量多时扩张小动脉，减轻心脏后负荷的作用。 特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者，舌下可含服用或静脉给药。 五、治疗急救措施，(6)血管扩张剂选择原则：硝普钠金属钍(Sodium Nitroprusside ) :直接作用于血管平滑肌，平衡扩张小动脉和静脉，作用强，效果快，持续时间短。 尤其适用于重度高血压和瓣膜关闭不全患者，从0.2g/kgmin开始静脉滴注，逐渐加入10g/kgmin，五，治疗急救措施，(6)血管扩张剂的选择原则：酚妥拉明，五，治疗急救措施，(7)洋地黄制剂：急性左心力衰竭加速作用

8、洋地黄已知特别是由伴有快速室率的心房颤动、心房扑动等快速室上性心律不齐诱发，或伴有心脏增大和左室收缩功能不全。 常用毛花氰苷类C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复1次。 五、治疗急救措施、急性左心力衰竭合并低血压时，可选择多巴胺或多巴胺静脉滴注，多巴胺既可与多巴胺联合，也可单独应用。 (8)氨茶碱：一种磷酸二酯酶阻化剂，具有明显的支气管扩张作用和温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难. 常用量250mg用葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射(1015min )，46h后可重复1次。 其治疗安全窗狭窄，可引起低血压，诱发心律不齐等副作用，请勿使用急性心肌

9、梗死死亡和心肌缺血。 五、治疗急救措施，(9)具有解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定作用细胞球溶酶体和腺粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定的治疗价值。 常用地塞米松510mg或加氢试验松100200mg或甲泼尼松80160mg静脉注射或静脉滴注5葡萄糖液内。 五、治疗-急救措施，2排除诱因的大多数急性左心力衰竭患者可以找到诱发因素。 如快速性心律不齐、输液太快、感染、体力过劳、情绪兴奋、血压急剧上升或急性心肌梗死等，应尽快找到，采取相应措施，阻断病理大姨妈恶化，改善心功能。 五、治疗、三病因治疗在治疗急性左心力衰竭和云同步，或经过初步抢救后，应积极确定基础心脏病，进行病因

10、治疗，如高血压特罗尔、心肌梗死面积缩小等治疗。五、治疗、第二节急性冠状动脉缺血综合征、急性冠状动脉缺血综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS )是冠状动脉性心肌缺血急性发作过程的一种，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性氧亏损， 心肌氧供需失衡的ACS是一个动态进展过程，根据心肌急性氧亏损的严重程度、持续时间长度及个人氧供需失衡状态，其临床表现可分为不稳定狭心症、心电图ST不升高的心肌梗死及ST升高性心肌梗死。 不管引起不稳定狭心症的原因，心肌缺血持续的结果是心肌梗死。 由于ACS的发病过程是动态的变化，只要能早期识别、快速有效的治疗，就能挽救一部分缺血心肌

11、，避免心肌梗死的发生。 这就是ACS作为临床类型被接受和重视的原因。 1ACS分为两大类(1)的第一类：包括不稳定狭心症和非ST段抬高的心肌梗死死亡。 ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死的发病率，前者的发病率是75，后者的发病率是25。 非ST段抬高心肌梗死的血栓以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。 一、临床分类、1ACS分类为两大类(2)第二类：为ST段列举心肌梗死死亡。 其血栓以血纤蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。 一、临床分类、2心肌标志物肌红蛋白是鉴别不稳定狭心症和非ST段抬高心肌梗死的主要依据。 目前测定的肌红蛋白有肌红蛋白T(TnT )和肌红蛋白I

12、(TnI )两种。 不稳定狭心症、肌红蛋白不上升。 急性心梗时上升。 TnI的专一性比TnT高。 一般来说，认为TnI和TnT每隔6小时测量一次，连续两次是正常的，能够除去心肌梗死。 一、临床分类、三ACS危险度分类ACS低危险发作时ST升高1 mm，胸痛20分钟，TnI和TnT明显升高。 ACS发病主要取决于两大因素，之一是冠状动脉粥样硬化噬菌斑形成。 其二是由于噬菌斑破裂、血小板活化引起血栓形成，引起血管腔闭塞。 通常动脉粥样硬化噬菌斑可引起血管腔狭窄，但没有完全闭塞，有血栓形成容易闭塞血管腔。 二、发病机制二、发病反应历程及内皮功能受损，前列腺素(PGl2)和内皮舒张因子(EDRF )释

13、放减少，生成血管紧张肽(Ang )增多，导致血管收缩、血小板聚集三、诊断和鉴别诊断ACS是冠心病的特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病的病史和临床表现。 可以包括冠心病易患因素、心肌缺血的临床表现(稳定性狭心症向不稳定狭心症或心肌梗死的转换)、心电图及心肌标志物的变化等进行诊断。 三、诊断和鉴别诊断1稳定性狭心症胸痛发作持续时间一般在15min以下，多为515min，疲劳后过度紧张兴奋后发病，休息和服用硝酸甘油类药物可缓解。 三、诊断和鉴别诊断2不稳定狭心症胸痛发作持续时间一般达15分钟以上。 主要有不稳定性狭心症3种： (1)最近发生的疲劳后狭心症、发病时间在1个月以内。 (2)狭心症发

14、作频率和持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。 (3)包括变异性狭心症、卧位性狭心症等安静性狭心症。 不稳定狭心症肌红蛋白TnT及TnI不上升。 三、诊断和鉴别诊断3心电图ST段不升高的心肌梗死临床有不稳定狭心症表现，肌红蛋白TnI，TnT段升高应考虑心肌梗死的可能性。 三、诊断和鉴别诊断4ST段抬高心肌梗死可根据超早期巨大t波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态变化、肌红蛋白阳性等，结合临床表现来较容易诊断。 ST段抬高应与心包炎、变异狭心症等鉴别。三、胸痛的诊断和鉴别诊断是ACS诊断的重要依据之一，但无痛或疼痛部位不典型，或者只有颈、颌、耳、上腹部等不适的患者也不少，应注意。 注意，无论病因为何，

15、肌红蛋白升高均提示预后严重。 2对于非ST段抬高的ACS患者，最能提示预后的不是单一检查结果而是综合评价。 四、治疗1院前治疗开放静脉通道，氧吸人，舌下含硝酸甘油、心电、血氧饱和度监测等。 2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，m:(吗啡)可以有效止痛，降低氧需求和前负荷o:(氧)氧亏损改善n:(硝酸甘油)对抗血管痉挛，可以降低心脏前后的负荷及氧需求a:(阿司匹林)多伦多四、治疗2院内治疗完成病史检查，维持静脉途径，吸氧、血氧饱和度测定，蕾丝花边12张心电图，进行连续心电图监测，监测肌红蛋白及心肌酶催化剂等。 对治疗反应欠佳，血流动力学不稳，急性瓣膜功能衰竭、休克、Lbbb等可委托心脏专

16、门人才就诊。 四、治疗(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的患者应立即行急诊血栓溶解或直接干预治疗。 急救血栓溶解不再受年龄限制。 血栓溶解时间从6h延长到了12h。 常用血栓溶解药：尿激酶(UK)2万Ukg，30 min，链激酶(SK) 150万U30 min IV，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tpA 5O100mg/90min IV，rSK ()，四，治疗干预治疗(PTCA )指征： AMI对老年许多学者认为PTCA结合冠脉释放心脏支架优于血栓溶解治疗。 四、治疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定狭心症的治疗：加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝血、硝酸甘油、-接纳体受体阻滞剂、钙拮抗剂等。 四、治疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定狭心症的治疗： (1)抗凝血药物：阿司匹林、低分子肝素等。 2 )血栓溶解治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张血栓溶解，由于是白色血栓，因此，血栓溶解不比抗凝血有效，并且增加心梗的危险(血栓溶解药兼有促凝作用)。 四、治疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定狭心症的治疗： (3)干预治疗：一般不直接进行PTCA，进行综合治疗、观察，根据需要选择PTCA (间接PTCA