（优质医学）肝衰竭诊疗.ppt

1、肝衰竭诊治指南的热点问题,1,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,2,定义和分型诊断,3,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性

2、脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,4,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他, . J , 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,5,诊断着眼点,欧美,肝衰竭,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎）,定义和分型诊断,6,图 日本重症肝炎分型意见,定义和分型诊断,7,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一 - 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的 - 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异,定义和分型诊断,8,严重急性肝炎、及的临床特征,临床特征严重急性肝炎 肝性脑病无有有

3、肝性脑病发作时间无关2周2周 非者存活率预后良好40%20% 慢性肝病罕见罕见常见 脑水肿无 感染罕见常见常见 低血糖可能 心血管系统衰竭无 多器官功能不全无 ：原位肝移植, . J , 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,9,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） - 我国严格定义为过去无肝病史（包括 携带史） - 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,10,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,慢性携带者发生肝炎突发（ ） 再活化（）

4、从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在感染的基础上发生重叠感染）,定义和分型诊断,11,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程, . J , 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,12,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率, 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,13,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒

5、精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,14,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,15,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类 - 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全） - 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主,定义和分型诊断,16,17,18,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按提出的“慢加急”（“”）

6、及“慢加急性肝衰竭”（“”）仍多指肝硬化基础上的急性发作 - 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化 ：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,19,表 慢性肝衰竭（）和慢性重型肝炎（）的异同,定义和分型诊断,王宇明. 中国实用内科杂志, 2005, 25（9）：印刷中,20,0 2w 24w 0 10d 8w 07d 4w 12w 0 2w 12w() 0 4w 24w(6M) （） （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,22,表 肝衰竭的分型（方案

7、二）,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,23,慢加急性肝衰竭（）定义,等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,24,慢加急性肝衰竭（）定义,等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,R, . , 2002, 20:252,定义和分型诊断,25,慢加急性肝衰竭（）定义,等：8例 酒精性肝硬化：6例

8、 酒精性脂肪肝：1例 1缺乏症合并感染：1例, . , 2001, 7:1034,定义和分型诊断,26,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分为I、两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主， 型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义 （2） I、两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,27,表 肝衰竭的分型（方案四）,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对或更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病

9、将其分为脑病型和非脑病型,28,方案四的优点和问题,优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入或 - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入或 - ：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（171） - ：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（171 ） 问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,定义和分型诊断,29,治 疗,30,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低

10、蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,31,针对病因的治疗,病因治疗 对 阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗,32,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和乙酰半胱胺酸（）,治疗,33,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如

11、严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（与有区别） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,治疗,34,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,治疗,35,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500700 24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于） 液体负荷试验 人工肝支持治疗,治疗,36,并发症

12、的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,治疗,37,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充

13、凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗,定义和分型诊断,38,急性肝衰竭的处理指导意见 J, . : . , 2005,41(5): 1181-1197.,39,导言,急性肝衰竭（）的处理的推荐意见建立在一种证据分级的标准上 采用了下列证据 - 世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式 观点和分析结论（从搜寻） - 美国内科医师学院健康评定和实践指导手册 - 指导方针，包括和的实践指南 - 本领域专家意见和作者经验,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,40,说明,推荐意见主要集中在的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用 不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，

14、具体到每个病例都要灵活运用 特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论 不应因该文为实践指南而过分肯定或强调,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,41,推荐意见的证据分级,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,42,绪论和定义,的最新定义：发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,43,绪论和定义,的标准 - 凝血障碍，1.5 - 精神异常即肝性脑病 - 无肝硬化 - 起病26周内,指导意见,J, . . ,

15、2005, 41(5):1181,44,绪论和定义,过去超急性（7日）、急性（721日）和亚急性（21日但26周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值 超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,45,绪论和定义：述评,未强调黄疸的原因是起病早期可不明显 母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病26周，仍可诊断 慢性乙型肝炎的再活化所致 亦可纳入 谓应发生于“正常个体”，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段,指导意见,王宇明

16、. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,46,诊断和初始评估,患者应收治入院，并经常监测病情，最好住病房（） 在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的患者（） 应该查找的准确病因以指导更进一步的处理策略（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,47,表 初始实验室分析,凝血酶原时间（） 生化检查 钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐 葡萄糖 、 、 动脉血气分析 动脉乳酸盐 全血细胞计数 血型 乙酰氨基酚水平,毒素检测 病毒性肝炎血清学检测 抗 、抗 、抗、抗* 血浆铜蓝蛋白水平# 妊娠试验（女性） 血氨（尽可能用动脉血） 自身免疫标志 、免疫

17、球蛋白水平 状态 淀粉酶和脂肪酶,注：*检测可能的感染 #只在考虑病时（如患者40岁，无其他原因解释的）； 这种患者的尿酸水平和胆红素/碱性磷酸酶比值也有助于诊断 对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 如果有临床指征,48,诊断和初始评估：述评,国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属肝胆外科不同 前者充分考虑了的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗 后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科 如在综合医院仍应住内科（如感染病科或消化内科），以便进行内科支持治疗,指导意见,王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,49,推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒,确诊或疑诊乙酰氨基酚

18、过量导致的患者，在摄入后4小时内的，在给予之前可先口服活性炭（） 对摄入大量乙酰氨基酚的患者，应立即给予，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（-1） 对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的患者，也可应用（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,50,推荐意见：菌（蕈）中毒,明确或怀疑为菌（蕈）中毒的患者，应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗（） 菌（蕈）中毒导致的患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,51,推荐意见：

19、药物诱导性肝中毒,获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近1年来的食物）（） 只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（） 一旦确定可能是药物性肝中毒导致，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,52,表 可造成异质性肝损伤而引起的常见药物,异烟肼 异氟烷 磺磷酰胺 赖诺普利 苯妥英 烟酸 他汀类药物 丙米嗪 丙硫氧嘧啶 吉姆单抗 氟烷 苯异丙胺 双硫仑 贝洛尔 丙戊酸 依托泊苷胺碘酮 氟他胺 氨苯砜 托卡朋 草药* 喹硫平 去羟肌苷 奈法唑酮 依法韦仑 别嘌醇 二甲双

20、胍 甲基多巴 酮康唑 氧氟沙星 吡嗪酰胺 曲格列酮 双氯芬酸 毒性增强的联合制剂：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、利福平-异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾 *与肝毒性相关的草药和营养补充药： 卡法根（麻醉椒） 黄岑 薄荷 天芥菜 西门肺草 千里光 白屈菜 何首乌 脂肪激动素 小槲树 立浪草 金不换 紫草 印度麻 狗舌草 哈霉素 麻黄 大树蓟胶,53,推荐意见：病毒性肝炎,对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效（） 对阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（） 明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致，应该使用

21、阿昔洛韦进行治疗（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,54,推荐意见：病,病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值（2.0）、裂隙灯检查环，如进行了肝活检还应检查肝铜水平（） 对于可能是病导致的的患者必须立即将其列入肝移植的名单（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,55,推荐意见：自身免疫性肝炎,当怀疑自身免疫性肝炎是导致的病因时，应考虑进行肝活检以明确诊断（） 对自身免疫肝炎所致应采用激素治疗（波尼松 4060日）（） 即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所致也应列入肝移植的候选名单（）,指导意见

22、,J, . . , 2005, 41(5):1181,56,推荐意见：妊娠急性脂肪肝综合征,对妊娠急性脂肪肝或综合征（黄疸、凝血异常、血小板降低），建议请产科医生会诊，并迅速转科住院治疗（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,57,推荐意见：急性局部缺血性损伤,对具有局部缺血性损伤证据的患者，应对心脏血管进行支持治疗（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,58,推荐意见：综合征,如果排除潜在的恶性肿瘤，肝静脉血栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指征（-3）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,59,推荐意见：恶性肿瘤

23、浸润,对于有癌症或大块状肝肿大病史的患者，应考虑到潜在恶性肿瘤的可能，并进行影像学检查和肝活检，以确定或排除诊断（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,60,推荐意见：病因不明,如果在全面的初始评估之后仍未找到病因学诊断，可考虑进行肝活检，以便确定出可能影响治疗策略的特定病因（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,61,治疗：总体考虑,背景 仍未找到任何一种药物或者治疗手段对所有的病人有效 当前的证据也不支持所有的病人均可使用,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,62,的重症监护：脑水肿/颅内高压,/级脑病 考虑

24、转入肝移植机构并列入肝移植名单 脑部：鉴别可意识状态改变的其他原因，对脑水肿的诊断价值有限 避免刺激，但应尽可能减少镇静药物的使用 抗生素：监测和治疗感染，预防性使用抗生素可能有帮助 乳果糖：可能有帮助,指导意见,63,的重症监护：脑水肿/颅内高压,/级脑病 继续上述处理策略 气管插管（可能需要镇静） 抬高床头 考虑放置监护仪 对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制发作的药物价值尚不明确 甘露醇： 严重升高和开始出现脑疝的临床征象时应用 通气过度：作用短暂，可用于压迫性脑疝,指导意见,64,的重症监护：感染,需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏

25、证据支持,指导意见,65,的重症监护：凝血病,维生素K：至少给予1剂 ：仅在有侵入性操作或活动性出血时给予 血小板制剂：计数10 0003或有侵入性操作时给予 重组活化因子：对侵入性操作可能有效 应激性溃疡的预防：予H2受体阻断剂或,指导意见,66,的重症监护：血流动力学/肾衰竭,肺动脉导管插入 血容量置换 血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压 避免对肾脏有害的药物 如果需要，予以持续式血液透析 、前列腺素：效果不明 加压素：无助于，有潜在的危害,指导意见,67,的重症监护：代谢性失衡,维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、钾、镁、磷酸盐 营养支持：尽可能的肠道进

26、食，必要时全肠道外营养支持,指导意见,68,推荐意见：中枢神经系统,在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气（-2, ） 患者进展到级脑病时，应抬高患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气（） 癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理（） 虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,69,推荐意见：中枢神经系统,对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的证据（） 颅内高压发生后，应

27、给予甘露醇及过度通气，以暂时降低，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐（） 对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（） 皮质类固醇类药物不宜应用于控制患者的颅内高压（）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,70,述评：中枢神经系统（1）,对重度肝性脑病，抬高床头至30度的目的是减少因血流量增加所致脑水肿 过度通气降低的机制是通过降低2而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压,指导意见,王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,71,述评：中枢神经系统（2）,我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓

28、类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的 体会：苯二氮卓类中三唑仑常诱发肝性脑病，而使用安定则是安全的 对颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等,指导意见,王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,72,推荐意见：感染,应行定期监测培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施（-2, ） 可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（-2, ）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,73,推荐意见：凝血紊乱,只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（, ）,指导意见,J, . . , 2005, 41(5):1181,74,推荐意见：胃肠道出血,病房患者应接受H2受体阻断剂或（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（） 作者提出，H2受体阻断剂已证明有效；质子泵抑制剂（）也几乎肯定有效。在防止出血方面可能更加有效，但需经进一步的证明；可把硫