哀伤辅导与危机干预 上海市精神卫生中心

1、2012-2-6,1,哀伤辅导与危机干预,上海市精神卫生中心 门诊部副主任 万行军,2012-2-6,2,哀伤,是人生最深刻的一种体验 表面看来呈现悲恸、颓废、悲观、消极 内在深藏着对人生、命运和生活强烈的欲求和留恋 蕴藏着对人生积极的探索和把握,2012-2-6,3,哀伤定义,哀伤(bereavement):学者陈维樑认为哀伤指任何人在被迫经历意外事件，失去所钟爱或所依恋的对象(主要指亲人)时所面临的境况,这境况是一个状态,也是一个过程,其中包括了悲伤(grief)和哀悼(mourning) 悲伤(grief)是哀伤的一部分，主要指一个人面对损失或丧失（loss)时出现的内在生理、心理反应。

2、后者主要包括情感和认知两个主要部分 哀悼(mourning)是哀伤的另一部分，为悲伤的公开表现，主要是指一个人在面对损失或丧失（loss)时，因身心的反应而带来的外在社交、行为表现，其表现方式与社会、文化和习俗有很大的关系,2012-2-6,4,丧失（一）,丧失是幸存者/受害者所遭遇的损失 丧失意味着分离 分离带来恐惧 部分分离伴随重聚 丧失永久破坏内心结构 ，击溃个体解决及应对问题能力,2012-2-6,5,丧失（二）,呈现的方式 可預期 或 不可預期 有形的 或 无形的 渐近的 或 突然的 真实的 或 象征性的,2012-2-6,6,丧失（三）,生命丧亡：临终病患、亲友丧亡、宠物死亡、流产

3、、不孕 实质性丧失：失去身体的重要部份、父母或子女患精神疾病、生出身体或智能残障子女 象征性丧失：失去头衔、失去与性象征有关的身体部位 其他：失恋、离婚、落榜、失去独立、丧失对世界的安全感,2012-2-6,7,理解丧失,广义的丧失 狭义的丧失,2012-2-6,8,丧失划分,成长性 创伤性 预期性,2012-2-6,9,丧失带来,否认与消除遗忘 悲伤与延迟悲伤 忧郁 无助感 被抛弃感 内疚、自责感 回避 常年的哀悼,2012-2-6,10,丧失后的哀伤过程,民间的丧葬祭奠仪式 目的：对幸存者心理修复、便于与死者分离 通过有形的操作程序：瞻仰遗容、祈祷、祭酒、悲叹、挽歌、哀诗等具体操作，认识并

4、接受逝去亲人在别处,2012-2-6,11,丧失需要祭奠和悼念,通过固定的仪式，提供了一个特定的时间和空间，完成与丧失客体的分离 众人聚集得以分享和支持，也是社区一种对死亡和丧失的修通 所致悼词和个人对死者的哭诉，个体的冲突和痛苦用社会和文化可以接受的方式得以表达 清明节的祭扫，是一种有规律的看望，也是一种与过去的、失去的亲人的一种连接,2012-2-6,12,常年的哀悼,否认丧失 为死去的人提供位置和食物 把丧失的客体当作为与过去的连接体,2012-2-6,13,哀伤经历如下阶段,震惊与否认 愤怒 讨价还价、思念和寻找 面对、忧伤、抑郁 接纳、重整、适应、复原、转移投入与新的计划,2020/

5、7/20,万行军,2012-2-6,14,震惊与否认,处于震惊状态当中 拒绝接纳所发生的事，不愿意相信事情真地会发生在自己身上 不想去看、去听、去接触,2012-2-6,15,愤怒,将内心的挫折投射到外界，想要找个替罪羊为整件事情负责 归罪于他人或社会，但也可能归罪于自己,2012-2-6,16,讨价还价,摇摆于接纳事实于拒绝事实之间 企图修改事实，减少事实对自身的冲击。,2012-2-6,17,悲伤、沮丧,发现既成的事实无法改变，但心理上还无法接受，陷入无助、无奈状态 丧失带来的冲击，最直接表现在情绪紊乱 误认为只是结果，而非开端 生命永远不会退回到原来样子 悲伤是生命力被迫暂时陷入黑暗中所

6、产生的痛苦，生命原动力对于每个人原本就存在，只是必须净化后才能再度展现 现代社会缺少时间来悲伤 有时 难以接受，忽视悲伤、期望消失、快速药物力求镇静,2012-2-6,18,慌乱,失控惶恐是探寻选择 容忍慌乱、协助稳定 是学习的开始,2012-2-6,19,认同,准备开始面对与处理 接纳丧失为人生的一部分，并从中得到成长与学习，找到丧失的正面意义。 内在痛苦的火山口渐渐缩小 征服与领导 疗伤与发展新的自我,2012-2-6,20,问 题,哀伤的表现总是按一定顺序出现吗？ 每一种表现持续的时间是一样吗？ 每个哀伤者都会经历所有阶段吗？,2012-2-6,21,哀 伤 理 论 基 础,哀伤理论模式

7、蓬勃发展 哀伤理论基于理论建构的需要，分类众多,2012-2-6,22,精神分析理论,弗洛伊德悲伤过程假设（1917） 焦点在于强调察觉对逝者的连结，主观切断生者与丧失客体情感连结的重要性。（但有其他学者认为悲伤的结束不在于切断与逝者的联系，而在于以不同于生前的方式在内心安置逝者；台湾Hsu:保留象征性想象，重新联系） 假设：过去投注于逝者的力比多需要被释放， 并转而投注于新的客体身上 如果有内在干扰如矛盾或愧疚支配，则欲能难以转移，并延迟、夸大、或病态悲伤，这种复杂的悲伤反应，需要特别的关注和处理。,2012-2-6,23,精神分析理论,爱的对象失去，需要力比多从对象收回，正常的结果是尊重现

8、实获得机会。哀悼工作完成之后，自我（ego）才会获得自由且不再受陷（这个执行现实命令的过程，其本质是妥协） 发展新的认同,2012-2-6,24,依恋理论,英国精神病学家Bowlby提出，保留佛洛伊德解释潜意识过程的应用，并着重于幼童与母亲或重要他人所建立的依附(attachment)与连结(bonding)关系 人类婴儿生来就具有寻求并维持与重要他人（依恋人物）亲密关系的行为（依恋行为），目的在于保护个体免遭身心伤害、减缓痛苦 悲伤基本上是分离焦虑的一种 处理丧失是透过渐进的过程，从中对自己和丧失的情境提升，是种适应改变的领悟过程和重塑内在的模式,2012-2-6,25,依恋理论,Bowlb

9、y相信依恋系统不仅在早期发挥了重要作用，这种亲密的连结稍后会扩展至其他重要他人，而且会活跃在人的整个生命历程中。 依恋会对人的情感生活产生重大的影响。在依恋关系的形成、保持、丧失及恢复期间会有许多强烈的情感产生 任何连结的瓦解，均会导致焦虑、愤怒、对抗或寻找的行为,2012-2-6,26,依恋的类型,成人依恋四种类型： 安全型（secure）：接近依恋记忆，有悲伤但不会垮掉 沉迷或专注型(preoccupied)：情绪化，沉溺悲伤不能建设性应对依恋情绪 冷漠型（dismissing）：强迫性自立 恐惧型（fearful）：不能思考和谈论,2012-2-6,27,不同依恋类型 辅导,安全依恋型的

10、丧亲者 不安全-回避型 不安全-沉溺型 不安全-恐惧型,2020/7/20,万行军,2012-2-6,28,Margaret Mahler,研究母子亲密关系及病态悲伤 足够的连接可以带来正常的分离及独立 互相喂哺共生孵化、探索学习、折返补给-重建关系Rapprochement、帮助巩固，扩展安全，个体在自信、创新和自信下成长 过于依赖、难以分离，害怕探索，焦虑、愤怒、延迟、夸大及长期悲伤，导致自杀,2012-2-6,29,Winnicott,提出过渡性客体（transitional object） 人成长中会与身边人或对象建立情感或意义连接：例小孩喜欢安全布、洋娃娃、玩具、好朋友 面临改变或丧

11、失时，情感会转移投注新的对象，建立新的关系,2012-2-6,30,哀伤疾病说,将悲伤视为疾病 人因失去所爱形成的心理创伤，其严重程度相当于一个受伤或烧伤的人在生理上所承受的创痛 他认为悲伤代表脱离健康与幸福的状态，如同身体需要复原，哀悼者也需要一段时间恢复平衡状态。,2012-2-6,31,Worden悲伤任务学说,丧亲者在悲伤的历程中需要有所行动，而不是被动的经历悲伤历程 Worden将悲伤反应区分为正常与不正常两类 哀悼四任务学说,2012-2-6,32,Parkes心理社会过渡论,丧失引发哀伤是一项心理社会过渡（psycho-social transitional，说明死亡是一个重大的

12、生命事件，它引发丧亲者觉察到内心对“恒常”世界的期待和假设，以及对外在“恒常”真实世界之间的差异与矛盾 经历者需要重新审视世界观以及对各种关系的假设，那些改变牵涉痛苦并会引发出人的心理防御机制来帮助适应紊乱的情绪 PST结果与发生环境（预期、重大、多创伤性）、事后调适程度（性格、既往经验）、可供使用资源（支持网络、建立新角色的机会吧）有关。,2012-2-6,33,Rando（1993）六R模式,Recognize：“逃避时期”放下重聚的幻想 ，接受事实 React ：充份经验失落与分离带来的痛苦 Recollect : 回忆和体验 Relinguish ：放下依附 Readjusting ：

13、适应一个新世界而不用忘却旧的 Reinvesting ：再投入于另一些对象或关系里,2012-2-6,34,Stroebe哀伤的双程导向,考虑悲伤反应性别差异与文化认同关系，荷兰心理学者Stroebe提出哀伤的双程导向，认为哀伤是一个积极持续和需要付出努力的过程，忽略或压抑情感表达是病态现象。包含丧失导向和恢复导向 丧失导向：悲伤过程 悲伤干扰 破坏性连接 否认或回避恢复的转变 恢复导向：专注于生活的转变 从悲伤中分神 做新的事情 否认或回避哀伤 新角色、身份、关系,2012-2-6,35,哀伤的双程导向,接近和逃避的来回摆动具有适应性调节功能，若偏向任何一端，会导致病态或复杂的哀伤,2012

14、-2-6,36,Walter重构论,为英国研究死亡学的著名社会学家，打破“丧亲者需要与亡者切断联结关系才能走出悲伤”的心理学观点，主张建构逝者传记的方式 悲伤被视为一个故事的构建 整合对逝者的回忆于生活中 重建没有逝者的新身份 为自我和关系重新寻找意义,2012-2-6,37,哀伤的灵性转化,上个世纪九十年代，马罗内(R M a r r o n e )就指出， 哀伤体验常常带来灵性的转化 灵性的转化牵涉人们对生命的终极假设、对人生信念和对生死、爱、委身、上帝等综合的态度 芭克( D B a l k ) 发现三个条件促使灵性转化出现 1 、那导致哀伤的生命危机， 严重至足以引来非一朝一夕可复原的

15、心理失衡 2 、哀伤者要有足够的时间及空间对这生命危机进行反思 3、这生命危机被塑造成为该哀伤者的生命大事,2012-2-6,38,哀悼与忧郁的区别,抽象与具体 失去客体和自我 外在空虚和内在空虚 有无自尊感下降,2012-2-6,39,悲伤是一种情感反应 是与丧失有关的应激反应,2012-2-6,40,应激的基本过程,2012-2-6,41,影响悲伤的要素,丧失的对象及依附 依附关系的强度 依附关系的安全度 爱恨冲突 死亡的形式 过去的悲伤的经验 人格：特质如何影响克服情绪压力的能力 社会家庭因素、不同社会次文化团体 其他压力：经济恶化,2012-2-6,42,具体的悲伤反应,生理 情绪 认

16、知 行为,2012-2-6,43,生理反应,瘫痪、无力 头脑空白、暈眩 对噪声、光线敏感 胃部空空 体重减轻、食欲反常 口干、喉咙干燥发紧、胸部闷堵 呼吸急促有喘感，有窒息感 心悸、颤动 程度及所持续时间之长短，则视个人的特质、性格、与逝者的关系、社会支援的多寡、及调适能力等因素而定,2012-2-6,44,情绪反应,悲伤 惊吓 焦虑 愧疚感与自责、罪恶感 孤独与无助感 愤怒、敌意 苦苦思念 麻木 解脱感,2012-2-6,45,认知反应,不相信、否认 精神不集中、健忘 自动地想起死者受折磨或濒死情景 沉浸在对逝者的思念、白日梦 以各种方式与逝者梦会，感到逝者仍然存在 幻觉,2012-2-6,

17、46,行为反应,哭泣 失眠、梦魇 恍惚、心不在焉 避免提起失去的亲人、避开遗物 梦到失去的亲人 叹息 坐立不安，过动，跑出家门 自闭，社会退缩，失去原本有的生活功能 旧地重游，留恋逝者常去的地方，去捕捉逝者的影子 珍藏、随身携带遗物 捕捉过世亲人的影子 发展出逝者曾有的行为特质,2012-2-6,47,复杂悲伤,病态 创伤性 延迟 长期 夸大 伪装的哀伤,2012-2-6,48,病态悲伤诊断线索（一）,谈到逝者就感到无可抑制的强烈及鲜明的悲伤，多年前的哀伤犹如昨天发生一般 看似无关之小事引发不成比例及强烈的悲伤反应 从不或避免提及逝者 不愿意搬动遗物、或放弃送走遗物 检查病史时，发现病人会产生

18、类似逝者生前曾有的生理病症。,2012-2-6,49,病态悲伤诊断线索（二）,对生活做出有重大而超乎实际需要的改变 长期的忧郁沮丧，特别是持续的愧疚感及低落的自我形象价值。 有模仿逝者的行动。 重复企图自杀的行动。 每年于固定的某段时间内有巨大的悲伤(纪念日效应）。 对疾病及死亡有莫名的恐惧。 有长期酗酒和滥用药物的历史,2012-2-6,50,复杂悲伤诊断标准（一）,过度否认 对逝者怀着强烈的罪疚或矛盾的感觉，并拒绝接受逝者已死的事实 强烈感到逝者仍然生存，以致不合理地长期保存遗体或遗物 持续、长期的悲伤 经过相当长一段时间，依然对损失经历产生强烈并无法消解的反应 长久未恢复正常的社交或工作

19、机能,2012-2-6,51,复杂悲伤诊断标准（二）,延迟、压抑、夸大的哀伤 原来的损失经验并未带来及时及适当的悲伤反应，但在往后的损失中却引发出夸大或程度超出预料的反应 可能引发心身疾病（肠胃病、疼痛、皮肤过敏） 夸大的病症可被诊断为精神失常（抑郁症、PTSD焦虑症、短暂精神病） 病症会持续，直至哀伤得到某种程度缓解 伪装的哀伤 改裝成生理症狀，发展出与逝者死前病症相似的生理症状 高涨的情绪、过度活跃的行为、冲动控制问题（犯罪、冲动的决定、药物滥用、滥交、不理智投资等）,2012-2-6,52,复杂哀伤的高危因素,突然遭遇死亡或丧失，尤其丧妻 长期缺乏群体支持 性格障碍 持久的个人生活技能不

20、足 家庭失功能的关系模式 先前损失经历的未良好适应 过去有精神疾病、心身疾病史 损失性质（失踪、不确定的死亡；与逝者生前有冲突或矛盾关系） 经济困难（可导致减少社交、减少治疗机会，延误康复） 同时发生其他应激事件,2012-2-6,53,哀伤辅导与治疗,哀伤辅导是针对近期丧失亲人的人，协助他们完成哀悼的任务；哀伤治疗是针对那些悲伤反应欠缺、延缓、过度或过久的人，协助他们辨认现实和解决分离冲突完成哀悼过程。工作中常常统称哀伤辅导 哀伤辅导主要功能不在减少哀伤， 而是在增进、填充或激活个体能量，使个体能够有效处理哀伤过程。如抑制的哀伤情绪、非理性的内疚或愤怒、冲突的情感、病态的依恋关系,2012-

21、2-6,54,哀伤干预的一般原则,个体化原则 阐述正常的哀伤过程 现实的态度：面对现实 持续的支持 处理移情 发展希望、赋予意义 评估转介,2012-2-6,55,对哀伤者干预目的,帮助他们渡过正常的悲伤反应过程 使他们能增进对死亡的现实感知、正视丧失痛苦 促进情绪表达与宣泄、表达对逝者的感情 学习顺应与适应丧失之后的生活或环境 鼓励当事人向逝者告别，以健康的方式，找寻新的生活目标，并坦然地重新将情感投注在新的关系里,2012-2-6,56,哀悼的四项任务 William Worden，1991,2012-2-6,57,任务一：接受丧失的事实,一般常见的否认形式：对死亡事实的否定（如将小孩视为

22、死者替身）、对丧失意义的否定（说对方不重要、选择性遗忘等）。 Gorer所谓“木乃伊化”（mummification）的现象、通灵是否定死亡是不可逆转 此步关键是减少否认，接受事实，和理解死亡的原因，但需要时间 参加葬礼和其它有关仪式、有心理准备下见死者最后一面、或者家属可能会重复叙述死亡的过程，皆可帮助他们逐渐消化死亡的事实,2012-2-6,58,任务二：感受悲伤的痛苦,没有痛苦是不可能的 除了丧亲之痛外，家属亦同时会因随之而来的其它丧失而感到悲伤，例如：失去了经济支柱、失去了人生目标、失去了照顾者等 不去感觉是否定该任务的表现，如喝酒麻痹自己、停止思想、不需要的过度工作和性等 社会与哀悼

23、者间存在一种微妙的互动，使得完成第二任务更加困难 鼓励留出时间空挡，容许自身悲伤，借助活动、文字、艺术等方式释放悬着的负性情绪,2012-2-6,59,任务三：重新适应一个逝者不存在的新环境,舍弃、再调整 有些人对抗：不去适应丧失、不去发展生存的技巧、从世界退缩而不面对环境的要求 将过去实质的联系转化成心灵上或精神上的联系 生者不仅需要调整角色，还需要调整自我概念，乃至调整个人的世界观，重建信念系统和人生意义 不要鼓励新近丧亲者做任何重大改变生活的决定,2012-2-6,60,任务四：将情绪的活力重新投注在其他关系上,鼓励丧亲者在往后的人生舞台重新拉起另一幕戏，扮演新的角色、建立新的关系 了解

24、必须与死者形成健康的新关系，讨论可以保存死者的记忆与关系的途径 评估因死亡终止关系所带来的得失 讨论家庭团体的新关系和角色定位 重新投入新的生活、目标与人际关系，以或满足 辅导员的任务：不是促使生者放弃与逝者的关系，而是协助他们在情感生命中为逝者找到一个适宜的地方，使他们能在世上继续有效的生活。,2012-2-6,61,哀伤辅导的注意事项,使用标准的问候语：包括音调 尽量使用丧失者用词、用语与其交谈 注意情绪表达的平衡，不能只是表达负性情绪，也要发掘正面情感 注意焦点，即只有哭泣是不够的，要了解哭泣的意义 统整过去与现在,2012-2-6,62,哀伤辅导的注意事项,要善于倾听 不要轻易提建议

25、避免评判, 避免陈辞滥调 避免转换话题 支持其应付悲伤反应的过程 不宜在哀伤时做重大的决定 短期危机处理到长期悲伤疗程 重要节日时的支持,2012-2-6,63,哀伤辅导技巧,聆听、富于同理心 观察 唤引的语汇或语气：以过去式谈起逝者 使用象征 引导想象：完形治疗中的空椅对话法 写信 绘画与艺术治疗 角色扮演 认知重建 回忆录：将丧失整合进不断成长改变的生命中,2012-2-6,64,哀伤辅导十原则,原则一：协助生者承认丧失 原则二：帮助生者处理已表达或潜在的情感 原则三：协助生者在失去逝者的情况中活下去 原则四：将情感从逝者身上转移 原则五：允许时间去悲伤 原则六：阐明正常的悲伤行为 原则七

26、：允许个别差异 原则八：提供持续的支持 原则九：检查防御及调适形态 原则十：界定病态行为并转介,2012-2-6,65,辨识儿童哀伤倾向的行为,恐惧、惊慌、对安全的过度担心；退行 神情恍惚，注意力难以集中，学习困难 黏住家庭成员或朋友：儿童需要知道，他们的支持系统仍然在 有时会爱开玩笑多话，但表情在过后便速转为冷淡空洞 有時会出現与同学争吵的行为，並总觉得他是无辜的 容易暗自饮泣 易受情境的暗示而出現自我防卫及攻击他人的行为 自伤、自杀、青少年怀孕 严重的人际孤立或社交行为退化 基本生活能力丧失或退化,2012-2-6,66,儿童青少年的哀伤处理应该,多陪伴 同理心去聆听 选用恰当的语言 容许

27、情绪表达 公开谈论死亡 根据他们需要给予足够空间 帮助恢复生活规律 留意他们周年纪念举动 让他们联系及时和方便 总之，尊重、敏锐和耐心去陪伴,2012-2-6,67,儿童青少年的哀伤处理不应该,告诉儿童逝者度假去了 不加思考简化答案 说逝者坏话 中断他们提问 隐藏例自己情绪 假设所有哀痛过程一个样 告知对或错的哀悼方式,2012-2-6,68,哀伤小组咨询,评估、筛选、过滤 异质或同质：性别、程度、期望与动机、内省力、暴露差异 原则：尊重、信任、参与、分担与分享,2012-2-6,69,哀伤小组咨询 初期,建立发展安全信任关系 辨别组员对小组哪些合理与不切实际的期望 澄清组员对哀伤工作的投入程

28、度 发展组员分享悲伤的能力,2012-2-6,70,哀伤小组咨询 中期,帮助表白思想和情绪感受 处理罪疚、焦虑、愤怒及其他困难 转化并重新界定旧有的关系及记忆（再见仪式、学习释放痛苦回忆、并将之化作内在力量 找出处理自身悲伤与压力的方法（周年反应、孤单与假日反应及适应技巧） 发展情感、认知、社交技巧去适应新的生活方式（正面回忆赋予生活新的意义，建立新的联系）,2012-2-6,71,哀伤小组咨询 结束阶段,回顾、肯定 鼓励继续探索，强化自我,2012-2-6,72,悲痛是所有感情中最高尚的 它是人们能给予亲人的最后的爱,2012-2-6,73,唯有能爱的人，才能承受悲伤之痛 也唯有去爱，才能治

29、愈悲伤,2012-2-6,74,危 机 干 预,2012-2-6,75,心理危机概述（一）,概念 是指个体面临突然或重大生活逆遇时，既不能回避，又无法用通常解决问题方法来应对所出现的心理失衡状态 危机指各类创伤所引起的一种暂时失去应对能力和心理失衡的状态 存在具有重大心理影响的事件（阻碍）； 引起急性情绪扰乱或认知、躯体和行为等方面的改变，但又均不符合任何精神病的诊断（失衡）； 当事人或患者用平常解决问题的手段暂时不能应对或应对无效（无策）。,2012-2-6,76,心理危机概述（二）,危机出现是因为个体意识到某一事件和情景超过了自己的应付能力，而不是个体经历的事件本身 中国传统文化中，危机是

30、一个非常玄妙的词语，但凡有危机的地方都隐藏着机遇，既体现了辩证思维的智慧，又反映了危机和机遇并存的思想,2012-2-6,77,危机干预,危机干预也称情绪急救（emotional first-aid）系一短程帮助的过程 危机干预理论最早来源：1941年波士顿椰子园夜总会火灾 ，1944年利德曼Lindeman创立 强调干预的时间紧迫性和干预的效果 平衡的恢复与个体对事件的认识、社会家庭支持与应对技巧有关 应对不良可引发新的灾难。,2012-2-6,78,Lindemann 理论,类似哀伤辅导，这一理论适用于突然丧失亲人或家人的场合。 强调一个人在强烈的悲痛面前，不应过度沉湎于内心的痛苦之中，而

31、应让自己感受痛苦，发泄情感（如哭喊） 、正视现实，否则容易产生适应不良性后果,2012-2-6,79,Caplan的情绪危机4阶段模型（一）,是Lindemann 理论的发展（1964） 个体与环境之间在一般情况下是处于一种动态平衡状态。创伤性应激事件使当事者情绪焦虑水平上升并影响到日常水平，因此启动常用的应对机制来拮抗焦虑所致的应激和不适，以恢复原有的心理平衡。 常用的应对机制不能解决目前所存在的问题，创伤性应激反应持续存在，生理和心理等紧张表现加重并恶化，当事者的社会适应功能明显受损或减退。,2012-2-6,80,Caplan的情绪危机4阶段模型（二）,当事者情绪、行为和精神症状进一步加

32、重，促使其调用尽可能的应对或解决问题的方式来力图减轻心理危机和情绪困扰，其中也包括社会支持和危机干预等。 活动的危机状态，当事者由于缺乏一定的社会支持、应用了不恰当的心理防御机制等，使得问题长期存在、悬而未决。当事者可出现明显的人格障碍、行为退缩、自杀或精神疾病。,2012-2-6,81,Tyhurst三阶段理论,1957年提出应激反应说（过渡状态），强调早期干预，非医学性干预。适用于灾难、强奸、亲人亡故或得知自己身患绝症。 作用阶段：受应激事件的直接影响 退却阶段：与年龄、文化程度不符的应激反应和心理防御方式 创伤后阶段：自我觉察，对社会支持式资源的依赖,2012-2-6,82,其他理论,S

33、wanson和Carbon危机发展模型 危机前的平衡状态：日常应对方式 危机的产生：情绪脆弱状态和危机活动状态（Active Crisis State）一般不超过4-6周（危机干预的最佳时期） 危机后平衡状态的变化：状态恢复或高出或低于 扩展危机论 应用危机理论：Brammer,2012-2-6,83,危机干预的目标,最低目标是在心理上帮助病人解决危机，使其功能水平至少恢复到危机前水平 最高目标是提高病人的心理平衡能力，使其高于危机前的平衡状态,2012-2-6,84,危机干预3种理论模式,平衡模式 认知模式 心理社会转变模式,2012-2-6,85,平衡模式,认为危机状态下的受害者，通常都处

34、于一种心理情绪失衡状态，他们原有的应对机制和解决问题的方法不能满足他们当前的需要 因此危机干预的工作重点应该放在稳定受害者的情绪，使他们重新获得危机前的平衡状态。这种模式在处理危机的早期干预时特别适合,2012-2-6,86,认知模式,危机导致心理伤害的主要原因在于，受害者对危机事件和围绕事件的境遇进行了错误思维，而不在于事件本身或与事件有关的事实 该模式要求咨询师帮助受害者认识到存在于自己认知中的非理性和自我否定成分，重新获得思维中的理性和自我肯定的成份，从而使受害者能够实现对生活危机的控制 认知模式较适合于那些心理危机状态基本稳定下来、逐渐接近危机前心理平衡状态的受害者,2012-2-6,

35、87,心理社会转变模式,分析受害者的危机状态，应该从内、外两个方面着手，除了考虑受害者个人的心理资源和应对能力外，还要了解受害者的同伴、家庭、职业、宗教和社区的影响 危机干预的目的在于将个体内部适当的应付方式，与社会支持和环境资源充分地结合起来，从而使受害者能够有更多的问题解决方式的选择机会,2012-2-6,88,危机干预主要步骤,第一阶段：问题或危机的评估 第二阶段：制定治疗性干预计划 第三阶段：治疗性干预 第四阶段：危机的解决和随访,2012-2-6,89,危机的评估第一阶段,发生何事？谁卷入？大致原因？严重性？ 危机严重程度评估：目前问题、诱因、首先要解决的问题、有无自杀、 临床表现评

36、估：躯体、认知、行为、情感，不及时处理继发心理或躯体问题 家庭和社区评估：哪些人能帮助？妨碍干预者？ 求助者应付技巧评估：如何处理焦虑、抑郁？已采用习惯性应对机制吗？如是，后果是？目前境遇变化如何妨碍习惯性应付方法？有无自杀或扩大自杀？既往自杀及诱因？ 严重时精神科会诊或住院 评估同时教育病人认识他处于危机状态的事实，合作应对,2012-2-6,90,制定治疗性干预计划第二阶段,全面了解后，着手制定 干预计划取决于干预目标：明确而切实可行 不注重人格塑造，考虑即刻问题，求助者功能水平和心理需要，考虑文化习俗和社会家庭因素 探讨目前危机是以前类似事件诱发吗 什么可阻止进一步恶化 什么可解决当前危

37、机 哪些支持可强化解决问题方法,2012-2-6,91,治疗性干预第三阶段,最主要阶段，效果取决于技术及其灵活性、创造性；反应速度，具体会谈的次数依病人的需要而定 帮助理解和认识危机发展过程，包括过去遗留的危机 释放压抑 维护和确认 支持和满足 学习成功应对 回顾总结时，着重让病人说出处理新问题的技能和如何更广泛地利用资源，使其内化为新的应付技能 往前看，扩大视野，提供选择 恢复身份和社交,2012-2-6,92,危机的解决和随访第四阶段,4-6周后 减少依赖 强化应对 鼓励学习和探索 独立解决,2012-2-6,93,危机干预六步法,明确问题:从受害者角度确定心理危机问题，这一步特别需要使用

38、核心倾听技术 保证受害者安全:首要和重点，把受害者对自己和他人的生理和心理伤害降低到最小的可能性 强调与受害者进行沟通与交流:积极、无条件地接纳受害者 提出并验证应对危机应对的变通方式:大多数受害者会认为已经无路可走，咨询师要帮助受害者了解更多问题解决的方式和途径，充分利用环境资源，采用各种积极应对方式，使用建设性的思维方式，最终确定能现实处理其境遇的适当选择；注意切忌有太多选择,2012-2-6,94,危机干预六步法,制定计划:在制定计划时，要充分考虑到受害者的自控能力和自主性，与受害者共同制定行动计划以克服其情绪失衡状态 获得承诺:回顾有关计划和行动方案，并从受害者那里得到诚实、直接的承诺

39、，以便受害者能够坚持实施为其制定的危机干预方案,2012-2-6,95,干预的基本策略是什么？,（）主动倾听并热情关注，给予当事者心理上的支持 （）提供疏泄机会，鼓励当事者将自己的内心情感表达出来 （）解释危机的发展过程，使当事者理解目前的境遇、理解他人的情感，树立自信 （）给予希望和保持乐观的态度和心境 （）培养兴趣、鼓励积极参与有关的社交活动 （）主要社会支持系统的作用，鼓励当事者多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。,2012-2-6,96,自 杀,2012-2-6,97,定义,英文最早使用自杀一词大约在1651年（根据牛津英语词典） 大不列颠百科全书简单地将自杀定义为“有意或

40、者故意伤害自己生命的行为”，这个定义强调个体致死的动机 自杀通常是指个体故意或自愿采取手段结束自己生命的行为,虽然主要是一种个体行为，但与心理过程、社会环境和文化影响等因素密切相关。,2012-2-6,98,发生率,全球（WHO)：2000年100余万人自杀身亡，自杀未遂者为其10至20倍，平均40秒一人自杀身亡，每3秒一人企图自杀 中国，自杀是全人口的第五位死因,自杀是 15-34岁人群第一位最重要的死亡原因 中国平均每年自杀人数约25-28万人左右，自杀未遂约200万人，1993年自杀率22.2人/10万(美国自杀率为 12.7/10万)，已经成为高自杀率国家 中国是世界上惟一一个报道女性

41、自杀率比男性自杀率高的国家，女性自杀率比男性高出25%，农村的自杀率是城市的3倍，即全国75%的自杀发生在农村,2012-2-6,99,自杀的原因,精神障碍导致自杀； 躯体疾病导致自杀； 非疾病（普通）人群自杀； 宗教信徒自杀或集体自杀。,2012-2-6,100,影响自杀率的相关因素,年龄 性别 社会阶层与就业 婚姻状况与生活环境 生物学因素 季节性 邪教 自杀方法 精神障碍、行为异常和内外科疾病 自伤,2012-2-6,101,自杀死亡的独立危险因素(中国),死前两周抑郁严重程度 有自杀未遂史 负性生活事件导致的死亡当时的急性应激强度 死前一个月内的生命质量差 死前两天内发生急性人际冲突

42、死前一年内负性生活事件产生的慢性心理压力 朋友或熟人有过自杀行为 有血缘关系的人有过自杀行为 农民、家庭主妇、退休、失业者 死前1个月内的社交活动少,费立鹏；2004,2012-2-6,102,自杀“可能的”征兆 -言语上(1),直接向人说出 间接的向人表示出 谈论与自杀有关的事情或拿自杀开玩笑 谈论自杀的计划，包括自杀的方法，时间和地点 流露出无助、无望的情感 与亲朋告别 谈论自己现有的自杀工具,2012-2-6,103,自杀“可能的”征兆 -言语上(2),直接说出： “我希望我已死去 “我再也不想活了 ” 间接说出： “我所有的问题马上就要结束了” “现在没人能帮的了我 ” “没有我，别人

43、会生活的更好 ” “我再也受不了了 ” “我的生活一点意义也没有 ”,2012-2-6,104,自杀“可能的”征兆 (2) -行为上,出现突然的、明显的行为改变 (如中断与他人的交往，或危险行为增加) 抑郁的表现 (情绪的改变, 睡眠或食欲的改变) 有条理地安排后事 频繁出现意外事故 饮酒或吸毒的量增加,2012-2-6,105,对自杀的常见误解,1、“自杀事件一般都是无迹可寻的” 或“表明想自杀的人通常不会自杀” 2、“自杀未遂者并非真正想死” 3、“下决心自杀的人都是坚决想死的” 4、“情绪好转后自杀危机减少” 5、“一般人永不会有自杀的念头” 6、“一件小事也足以令人寻死？” 7、“有自

44、杀行为者不需要精神医学干预” 8、“自杀者都有精神病” 9、“不能与有自杀可能性的人谈自杀，否则会促发他死亡”,2012-2-6,106,亲友自杀行为界定,行为反应：激越、僵住、颤斗、攻击、握住死者物品、退缩幼稚、珍贵物送他人、自杀企图或行为 认知反应：茫然、恍惚、迷乱、错幻觉、否认、遗忘、不能决策 情感反应：悲痛欲绝、内疚自责自罪、歇斯底里、愤怒、易激惹 躯体反应：头痛欲裂、虚弱摇晃、窒息、胸部闷堵、恶心呕吐、感觉过敏或迟钝,2012-2-6,107,长期目标,形成和处理悲伤的过程 面对和接受死亡现实 克服罪感、耻感、否认 恢复昔日社交、情感、行为及躯体状况水平 达成领悟，转化灾难事件，升华

45、人生,2012-2-6,108,短期目标和措施（一）,保护和确定生命安全 情感陪护，克服自责恐惧 减少向心化关注 叙述自杀事件和叙述亡者的生活不断穿移和切换 陪看自杀遗言，适时指出自杀仅为困境解决问题方法之一 告知正常应激反应过程 回忆自杀者过去72小时情绪、行为变化,2012-2-6,109,短期目标和措施（二）,切忌纠缠于寻找为何自杀的简单答案 鼓励讲述任何有关自杀念头 谈论侵入性记忆，辅以放松或粉碎技术 确认和发展哀悼仪式 逐日减少关注丧失时间 参加应对危机的团体支持小组，以及可触及的社交 参与制定应对自杀后经济困难,2012-2-6,110,治疗性干预（一）,保持目光接触、缓慢稳定和清

46、晰谈话、保持统一姿势（坐或站），建立信任安全关系 探讨其所知的死亡情况 通知死亡事实：警察报告、医疗记录等，解决否认遗忘之防御 阅读自杀遗言，给与情感抚慰和支持 处理“我本该注意到的”向心化关注，让其回忆既往72小时是否注意到死者情绪、行为变化 回顾死者自杀前可能的一些线索，例退缩、冲突等 将所有情感和行为应激反应正常化 面对指向错误的发怒：他人、自身 鼓励悲伤情绪表达,2012-2-6,111,治疗性干预（二）,不回避患者承担部分责任的情形 从沉浸在罪感到关注自杀者及其自杀事实，同时平衡罪感和遗憾的关系 从寻找为何自杀引向自杀事实和死者实际行为反应，理解当事人对回答“为什么”的答案需要，同时礼貌指出只有死者知道 告知丧失所致悲伤通常经历的几个阶段 通过询问宗教或精神信仰，利用相关资源 探寻如何公布自杀者死亡信息：文化或宗教障碍、利弊 自杀评估：计划、细节、做过的努力 思维障碍评估：幻觉妄想 严重精神紊乱者需住院保护或药物治疗,2012-2-6,112,治疗性干预（三）,区分正常悲伤与复杂悲伤 每日限定的哀悼时间，其他时间正常活动 家庭治疗，共同经历痛苦，共同承担责任 象征性疗伤技术：放飞象征着自由的气球 写道别信 照片收集，文字寄语 在如何哀悼祭奠方面帮助当事人做出决断和安排 亲人自杀对家庭经济的现实和预期影响 帮助确定经济来源 避免付诸行动的行为，帮