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1、抗生素应用指南,界首市中医院大外科 王连川、李冲 2018年8月,1,前言,2,3,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的临床合理应用,4,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗生素治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,5,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 包括抗菌药物的选用品种、剂量、

2、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗轻症感染或单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,6,（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应口服。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局

3、部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。,7,（四）给药次数：,抗生素根据抗菌活性分为：时间依赖性和浓度依赖性,8,时间依赖性抗菌药物需在超过的基础上维持足够长的时间（多次给药/日）。 浓度依赖性抗菌药物应使感染组织内的药浓度达到值的数倍以上，却不再需要维持此浓度，这就要求提高单次给药剂量，而不要小量多次给药。 目前多主张：氨基糖苷类每日药量1次给药；三代或四代喹诺酮类药物，每日药量分2次给药。,9,根据半衰期不同分为长效和短效抗菌药,10,（五）疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，

4、一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合。,11,注意避免常见的

5、不合理联合,碳青霉烯+甲硝唑（替硝唑、奥硝唑） 碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有广谱抗厌氧菌活性，通常不需要联合甲硝唑类。 内酰胺类+喹诺酮类 对绝大多数感染，添加喹诺酮没有必要 对于呼吸道感染：喹诺酮能覆盖非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌），但大环内脂也能。推荐内酰胺类+大环内脂（如果怀疑非典型病原体、大环内脂为窄谱抗菌药物） 对于铜绿假单胞菌重症感染：可考虑联合喹诺酮，但首先考虑联合氨基糖苷（协同作用）。,12,抗生素预防性应用的基本原则,外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有

6、否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,13,1. 清洁手术：通常不用，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：各类腔道手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等 已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防

7、用抗菌药物。,14,4. 抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。我科可用的预防用抗生素为头孢唑啉钠、头孢呋辛、头孢曲松。 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 )，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药

8、物使用时间应按治疗性应用而定。,15,第二部分抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物实行分级管理 分级原则： 1非限制使用（住院医师）： 2限制使用（主治以上）： 3特殊使用（副高以上）：,16,第三部分 各类抗菌药物的临床合理应用,人体正常菌群和临床常见致病菌 人体不同部位的正常菌群 皮肤：葡萄球菌属、群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧 、厌氧 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧 c 眼结膜：表葡、 棒状杆菌、丙酸杆菌 阴道： 乳杆菌、棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟

9、球菌、厌氧球菌 肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒 前尿道：表葡、 棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌 临床常见的致病菌 需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌 需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌 杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等 杆菌：单核细胞增多性李斯德菌 厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 其他：结核、真菌、支原体、衣原体,17,临床抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖甙类抗生素 大环内脂类抗生素 喹诺酮类类抗生素 其他类抗生素

10、,18,一、 -内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。,19,20,1.青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。,21,青霉素类药物的共同特点：,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。 因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。 较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克

11、；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 易被-内酰胺酶所水解、灭活。 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。,22,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,23,2.头孢菌素类,头孢菌素类（）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点。分一、二、三、四代。,24,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,25,第一、二代头孢菌素：主要用于

12、治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及 部分革兰氏阴性杆菌感染。 第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。,26,第三代头孢菌素比较,27,第四代头孢菌素对广谱-内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低，尤以酶（亦称诱导酶或C类头孢菌素酶 ），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快，更易透过血脑屏障。,28,各代头孢菌素抗菌活性

13、比较,29,各代头孢菌素的抗菌素比较,30,所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌（）和肠球菌属（）抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。而应首选万古霉素,31,注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮

14、料。,32,3.头霉素类,主要有头孢西丁、头孢美唑：抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性，对-内酰胺酶非常稳定；对也较稳定，对酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产菌株感染的选用药。,33,4.单环菌素类（单环-内酰胺类）,氨曲南：抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属等）有很强的抗菌活性。对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定。,34,5.-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。 -内

15、酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用,35,常用药物诱酶能力大小,诱酶能力 1 轻 2 中 3 重 4具有高度诱媒性,36,6.碳青霉烯类,进入临床应用的有亚胺培南（）、美洛培南（）和帕尼培南（），共同特点： 抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。 较易引起二重感染。 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产和酶菌株感染疗效最佳的品种。,37,碳青霉烯类药物比较,38,注意事项,亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵

16、挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,39,几种强有力广谱抗菌药物的比较,40,二、喹诺酮类 喹诺酮类抗菌药分四代：,41,第一代喹诺酮类，因不良反应严重，多已弃而不用。 第二代氟喹诺酮类，扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用强一倍，不良反应少。,42,43,第三代氟喹诺酮类药物，进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支

17、原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。 第四代喹诺酮类抗感染药物，对革兰阴性杆菌的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（）、肠球菌的作用更强。,44,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。 血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,45,注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 不宜常规用于18岁以下未成年人。 不宜用

18、于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。,46,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,适应症 轻、中、重感染 中、重度感染 耐药性 较易，尤以铜绿 不易(铜绿除外) 血药浓度 10 数10-100以上 抗生素后效应 有 对无 细胞内杀菌 易进入 不易 前列腺 易进 不易 炎性 进入少 达有效水平 禁忌 儿、孕、神经系疾病 无 给药方式 浓度依赖 时间依赖,47,三、大环内酯类,目前沿用的有红霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等。大环内

19、酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,48,新大环内酯类药物比较,49,红霉素、阿奇霉素作为青霉素过敏患者的替代药物 。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能 。 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。,50,四、氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,51,作用特点：,水溶性

20、好、性质稳定，属静止期杀菌剂 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧杆菌有良好抗菌作用。 作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。 同类药物间有交叉耐药性。 蛋白结合率低。 主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。 药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。,52,与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用，治疗中、重度铜绿假单胞菌感染。,53,五、肽类抗生素,万古霉素（）去甲万古霉素（） 万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（），国外有

21、耐万古霉素金葡菌（）报导。,54,不良反应与预防,不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防：临床密切观察；静脉滴注给药，1克药物溶于500液体内，滴注1小时以上； 药物疗程不超过1014天。 妊娠期患者应避免应用 ，肾功差者减量。,55,六、替考拉宁（）,替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（基因型）有更大活性。,56,七、林可霉素和克林霉素,作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗

22、菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。 所有G菌及肠球菌均对之耐药。,57,与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。 不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注，因可引起大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化甚至心跳停止。,58,八、磷霉素,本药属快效杀菌剂，通过减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效。 磷霉素分子量小，易吸收，能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用（与内酰胺类、氨基糖苷类联合时）。 治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素