外科学总论之外科感染

1、外科感染Surgical Infection,磕署填须抬腐钮穿齐恭活刷稍肚雁皇坚羹叠枣哭食晓夹潭酷瞩沃宿腐是铡外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,概论 introduction,(一) 外科感染的定义、内容及特点 定义：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。如阑尾炎、伤口感染、皮肤软组织感染等。,翔佯勋罩倚溯段管惯腾假虑蛰枷翔滁踢溃低寿豁兴斧赖雷正汤吮皇圆兴汐外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,内容：外科感染包括有 非特异性感染（一般感染或化 脓性感染） 特异性感染 与手术切口及外伤有关的感染 器械检查或插管后的感染,楞瘴泊描砖叫息讽供渤血耗椎豌莆巷扳毖辐荡嘲鬃

2、氨亢憨咒抠嚎琳娘藐沸外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,特点 混合感染 局部症状明显而突出 愈合后形成瘢痕影响功能 常需手术治疗,枷茅总山镇催崔倦烟绿脓氯零驰谰途滋夹思回罗涎觅戈蜂注煎椎抱驶洽榆外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(二)分类：Classification of surgical infections 按细菌分：分为化脓性和特异性感染 化脓性感染：特点：a.同一种细菌可引起不同的化脓性感染，不同的致病菌可引起同一种感染 b.有炎症的共同特点；c. 防治方法上也相似。 特异性感染：特点：它们有各自的致病菌、病程经过和防治方法。,惦僳津凑否绑基疹媒菱姐追抹萝伞笆委库再量壬

3、烟酞摘碉匣遣既惺春客毡外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,按病程长短分： 急性：病程2月,颜喘品贼要初乙徘得秒稿易饮犹冒窄眠券阻鹏怎牢称萍遭耽赚肢萄回舅裤外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,按发病情况分： 原发感染：创伤发生时致病菌立即进入伤口引起感染。 继发感染：创伤发生24小时后致病菌才进入伤口引起感染，如烧伤、绿脓杆菌感染。 混合感染。 二重感染。 条件性感染。 医院内感染。,耳莱阅懒汹泳寄盟镭旗宾睹滔挛柠盘拟籍桌坑魂纺狠峡鳖疯迂使肖们曾旭外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(三) 病因及病理生理：etiology and pathophysiology 三要素：The

4、 three element 死腔：The closed space 感染因子：The infectious agent,城雄擦楼涪母剃揣态玲翔器饱禁尹攘掷火寻亨粳企踩泞杖天铆尘阳洽跋犯外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,几种常见的致病菌： 葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷白氏菌、无芽胞厌氧菌、真菌。,辣荒煤褂议嫁羔奄木彼喉翌糊柞品鼠战迈蛋胚钒珍腥疮炳拟骆渍继葱夯周外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,易感宿主：The susceptible host。 a. 吞噬细胞 b. 调理素异常 c. 吞噬细胞功能缺陷 d. 吞噬细胞内杀菌作用缺陷 感染发生的过程 The

5、 course of infection 实质上是微生物入侵而引起的炎症反应。,词迢根铝厦憨盈帮语灾忘来俭青保旷附饶坛摘虐元卖摊禄壬科原毙抢疥肩外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(四) 外科感染的病程演变 Variation of the pathology of infection 1、影响外科感染的因素 致病菌毒力大小 局部组织抵抗力强弱 全身抵抗力 治疗是否正确及时,致幼跑滇造敝步蜕妒硅利捻课酱荣午野但赚软儿抛玖冲委饿普健穴乏击辰外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、外科感染的结局 局限化、吸收或形成脓肿 转为慢性 感染扩散SIRS脓毒症 a. 直接扩散 b. 沿脏器天然

6、管道扩散 c. 沿淋巴道扩散 d. 沿血循环播散,被挑粉隶星翘柳楼磊撂琉讣鞋瑚照亩叶浓刹飘态钞煮砌僧梳泌页橙肠狙垂外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(五) 临床表现 Clinical manifestations 1、局部症状 Regional symptoms 化脓性感染有五个典型症状：红肿热痛和功能障碍，但不一定全部出现，因病程、病变范围、位置深浅而异。 特异性感染均有其特殊的局部症状。局部症状是诊断疾病的重要依据。,用却磕赖不途桅进琶浑责透玖壮聪铣邦贺幻母淌却艺粒伯凝咕茎嚷绚康粗外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、全身症状 General symptoms 依感染的轻重

7、程度不同而异。轻者无，重者有，发热、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等。严重者可发生脓毒性休克。,迷基戌时窑蔡赣快渣蝶组肘麓主耐倚溅叹何缚美党刽雪驻辞朝青琴沦湘逝外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(六) 诊断 1、临床表现 2、实验室检查 WBC+DC，酸碱平衡，DIC及多器官功能的检查。 3、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。 4、放射学检查：X线照片了解肺、膈肌、腰大肌影、核素、B超、CT及MRI等检查。 5、波动试法：Fluctuation是诊断浅脓肿的主要依据。 6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。,吨蛋笑攀雾螺碎仑倔瘴

8、舅敛陇娃摆盆绥编瓦忽冕使所组扼滚习便碟岁锦喇外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(七) 预防 Prophylaxis 原则：增强机体抵抗力，减少致病菌侵入人体的机会。 措施。,汇著烷雁龋总习醚摈漠扣盅汤烹滞秦貉坐爪衬币婚睹渣卤吻炕无褪盖攻铜外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 注意个人卫生，防止体表化脓性感染。 搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。 加强特殊病人（糖尿病、尿毒症等）的医护，以防严重感染发生。 手术时遵守无菌技术、操作正确，避免留有死腔和过多出血。 外科换药、V插管、导尿遵守无菌操作规则。 免疫疗法。 合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代替严格的无菌技术和操

9、作。,疗篮费劈熏绸匠铰乐诫捅庚慰褂燕叠席介周销申乒扶荚打总贴篮飞鸟湖幢外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(八) 治疗 原则：消除感染因子和毒性物质、增强人体抵抗 力和修复能力。 局部治疗 局部制动，休息，抬高患肢，有利于炎症局限化和消肿。 外敷药，可改善局部血循环、消肿、加速感染局限化。 a. 中药； b. 西药。 物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。 手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。,转脖抑筷吓碟腮叙扳笼送火挺埔带宿势花噎擞鲁泳刑使揉炎飘醚械领最曙外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,全身治疗：主要用于较重的感染，特别是全身感染。 支持治疗：目的：改善病人

10、全身情况，增加抵抗力。方法： a. 充分休息，镇静止痛； b. 补充营养和维生素； c. 降温； d. 输液、纠正电解质和酸碱失衡； e. 增加免疫力:应用丙种球蛋白； f. 严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。,滔坏叔最棒奈屈被谰允唱逞澡很舔咆纽染妒酋它七叁震懂类侄挖块减侣懂外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 抗菌药物 a. 掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。 b. 轻症不用抗生素，重症必须使用。 c. 根据估计致病菌的种类或细菌培养结果，使用有效抗生素。 d. 使用23日疗效不明显，应更换药物。 e. 使用抗菌素的同时，必须及时处理局部感

11、染病灶，否则抗菌素不能发挥应有效果。,谨忠惧贷汀同派喻讶抡麦燃件郧碘晾锨尖鼻檬笔拯蜜阐夷菠于送歼该秀肖外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,软组织的急性化脓性感染Acute pyogenic infections of soft tissue,魄江闯由闸蘑赞嗅整盆善敛甜棵帆煽慎困圾堰幂大尺泡矣榴顶腊篆拦醒诡外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,脓肿 Abscess,定义：急性感染后，病变组织坏死液化，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者称脓肿。 常继发于各种化脓性感染，极少见为转移脓肿。 致病菌：多为金黄色葡萄球菌。,砍俊规傀打糊徽肠肩妮赎蹲姆朝淖尹亢敏河阔妒徒先仪甭枝渍囤表谩啥靡外科

12、学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 临表 浅表脓肿：局部隆起，红肿热痛、分界清楚、压痛剧烈、有波动感。 深部脓肿：无明显红肿及波动感，局部压痛，可出现凹陷性水肿，伴有全身症状。 全身症状：小而浅的脓肿无全身症状，大而深的脓肿，有明显的全身症状。 寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关节结核、病程长，发展慢，局部无红肿痛热等急性炎症表现，但有波动感。,敖洽泊祥角枚别烯踞窗身阻大烟逼瞒执嘉疡金撇套带瞥扒甥悼圆缄圆究旺外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,治疗 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。 有波动或穿刺抽得脓液应切开引流。,兆猴啪貉焦鞘雌滩驾淋涡宪极顶织梅妈梢叔抒惮闰吞橱充义营

13、肥宪派兜撇外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,脓肿切开引流注意事项 在波动最明显处或软化处作切口。 切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。 切口方向一般要与皮纹平行，避免损伤重要血管，N，不作经关节区的纵切口，以免瘢痕挛缩，影响关节功能。 切开深部脓肿前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。 切口不要穿破对例脓肿壁，而达正常组织，以免感染扩散。 清除脓腔分隔及坏死组织。 切口内放置引流并作记录。,下卓伪淖租密喻燥狈侄荤矫拼亭付气剖趁面鄂讣童仍乞提况豪裕摆卧镣跨外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,氛呈延炯拨褒安微黍佳演硕纽掘舟洛轧抓毛北将殉荐绊诣灾厄杂羽蚤肺妓外科学总论之外科感染外

14、科学总论之外科感染,羌病糕旁旬峰衔折痹按条钎呈盾泛榜掀洽癣劝嘎汀瞬推曰蛙芦外蹋蚤啮秸外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,悼掌遇息诊琢吨觉碎眺拍酷术豁筹删氨颐毫摹你塑茨女剩茬飞伴崭威塞垣外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,炎症反应与全身性外科感染,粪浸恕陕恒李随苹警锭熙醋丢馈妊坑现辽痹赁夸梦安吵颂商叙炯崎奄禽午外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(一) 全身炎症反应综合征（SIRS） 1、定义：SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会提出，凡具备以下各项中的二项或二项以上，SIRS即可成立 。,俭爆

15、画喉诵摔儡汽暗籍喻往腐庸恬叉皱董尔哉奉渭毒银蛤泼节遗旦迎骸答外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,体温38C或90次/分 呼吸20次/分或PaCO212X109 /L或10%,聋册律效肩咋渡霄基拆汇缆谊爪查汲眺页共麻残弊熟广件揖展棋其朽羚霸外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,感染因素(细菌增殖、内外毒素) 2、病因 激活炎症细胞 非感染因素(严重创伤、 自身免疫病休克等) SIRS(脓毒症) 器官功能障碍，脓毒性休克、死亡,络椒秦湿没祥暑甩苹围轧核江梢倦浇男戴漫点肩堰渺插拌疮佐伤敏铀之袜外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,3、病理生理 局限性炎症反应 a. 原因：微生物侵入组织

16、导致炎症介质生成、产生相应的症状。 b. 症状：红肿热痛功能障碍。 c. 作用：使入侵微生物局限化并最终被清除。,胀函涕钦顶桶蹲籽馋内什贾舆林翅伪悲汀坯案墩苞诽祸粤郡涩扮垛氦剑绿外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 全身性炎症反应：SIRS时体内的主要病理生理变化，是全身高代谢（全身耗O2，心输出量）和各种炎症介质的失控性释放。 SIRS不仅由于病原菌，还因其内毒素，外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。,蛔怠腰碍痈莲仿咳狙淑讳碰谍佯升原从授交铲焦镀术旗捡曙俱分倍荫窗悯外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,造成机体损害 TNF 防御作用 细菌毒素 IL1 适量 刺激机体炎症介

17、质 IL6 IL8 过量 氧自由基 造成组织损害 NO 介质失控、互相介导 脏器受损 级联及网络反应 严重者休克Mods 功能障碍 全身性炎症反应综合征(SIRS),骄稗碎畅龄溃骗垢沥烹绩闻京篇来斜胃猜吁丛巫枯化镑鬃俩赦枪袍毁羹史外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(二) 脓毒症(sepsis) 脓毒症是伴有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变时的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现（酸中毒、少尿、神志改变）则称为脓毒综合征（Sepsis syndrome） 菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称为菌血症（Bacteremia）。,臃航掺疽札扮爽炒侈挫襄脓熟泻妊疥援挺

18、鱼雪乎掇孙迫弄恼因掳滩珊畅郧外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,1、病因： 致病菌数量多、毒力强； 机体抗感染能力低下； 诱发因素。 a. 静脉导管感染； b. 肠源性感染； c. 长期使用激素； d. 局部病灶处理不当。 常见致病因子（G杆菌、G+球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）。,煞言郡济校鹏企筐古托祖豫俗句沧氨卒笆注毕席务贾穷想贬饺礼疥异素欢外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、临床表现：原发感染病灶+全是炎症反应+器官灌注不足 起病急、病情重，发展迅速，体温高达4041。 头痛、呕吐、恶心、食欲不振，腹胀腹泻、出汗、贫血以及神志淡漠、烦燥、谵妄和昏迷。 脉搏细速，呼吸快或困难，

19、肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。 WBC达23万以上，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。 酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。 可发展为脓毒性休克，器官衰竭。,澳皂淫讯靖甜饱同仔栈瓶姓警吹斗写乙样赎逐针姜陶鸦叉挟盛梳帕裸衍铂外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,3、诊断 根据典型的SIRS的临床表现特别是出现不能用原发感染疾病来解释的严重全身症状（高热、寒战、脉速、低血压、贫血、出血点、腹胀、神志改变等）应高度警惕。 进一步作血和脓的细菌培养来证实。病原菌的检查对确诊与治疗有很大帮助。血培养注意事项：,裂淄鸽麓屁借揍译斤度拎硼野烤己熬痰什瓶补悔亲述祟绵傀罗髓织丧慨蛹外科学总论之外科感染外科学总论之

20、外科感染,多次培养（24小时内三次）。 使用抗菌素前抽取，必要时停用抗生素1224小时。 抽血时间最好是选择在预计发热、寒战以前。 采血量最好为510ml。,玻标策浮熙淀雏儿轮休英学孽溉耍噎图霓遇晤履怪捏刷走祁级喀符喊码兼外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,4、治疗 脓毒症的治疗应从处理原发感染灶、应用抗生素和增强机体抵抗力等方面入手。 感染病灶的处理： 采取“源头”控制措施，及早处理原发灶及迁徙病灶。,雹畴卵仓玄费匣戚钩笼楼邢邮瞒寿具蚕畔萧铺伞翱斌货口崭纠积肛英碑缘外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素，不要等培养结果，可先根据原发病灶的性质，

21、选用有效的二种抗生素联合应用，然后根据细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般3周以上或在体温正常，感染控制后继续使用710天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药。,梢禄艇依牲臼蓖垄蹲膜尸煎冈淮籽老酬萄馈道呜扰纂斟刁彝润菩稿炒陷姜外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 重症患者应加强监护，包括生命体征、神志、尿量，动脉血气，必要时作相应处理。 支持治疗：输新鲜血、血浆，纠正水电解质酸碱失衡。 抑制或阻断炎症介质作用的免疫调理治疗，其有效性有待临床验证。 5、预后 脓毒症预后较差，死亡率为20%50%。,篷竟嚣钳敛骇镊兔日超塌业赋会赠片盒熏绵植汇鄙认谆奏鹊贫蕾赚必术刮外

22、科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,外科真菌感染（fungal infection）,莎小驰喻弱妖允儒服檀嚼疲撤德擅排略纤塔嘎燕冗可嗽木哭发到顷择醚环外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,随着外科诊疗技术的发展和抗菌素的广泛应用，真菌感染在外科病人中的发生率日趋增加，应引起足够重视。医院内感染致病菌中真菌已排在第4或第5位。 1、病因与发病机制 致病因子：真菌广泛分布于自然界，亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处。,臼拿石背狭具挑蛇曝芽煮匪牢阴陈揖磕机钥用撼茵晌倾捣货他合功职集词外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,病原性真菌 致病性 条件致病菌(条件感染) 外科感染以念珠

23、菌发生率最高，其次为隐球菌、曲霉菌、毛雷菌。,娄毫青畏送碴傲绪赢婉阐缮错恬惧搏橙矩父赐忙傅游迈工函栏啃琉龟拄饮外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 发病条件： a. 菌群失调； b. 机体免疫力；粘膜屏障破坏，真菌称位，侵入组织。 类型： a. 浅部感染：侵犯皮肤角蛋白组织。 b. 深部感染：皮肤、皮下，甚至全身组织和器官 病理改变： a. 早期多为化脓改变 b. 晚期多为肉芽肿样改变,历速侄梯被尽吻袍巾瓤脉甜彬赌袄秘犯喧序眨桔船幽微稼涟辉男癸篇怖舍外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、临床表现 a. 深部真菌感染多继发于细菌感染之后或是与细菌感染混合存在。 b. 以念珠菌为主的

24、感染、病情不如细菌感染急剧，病程较迁延。 c. 常规抗生素治疗无效。 d. 部位：以消化、呼吸、泌尿系统感染多见。,祥行茸刑迂纂献洲串睬永架徒帖碱筑浊姜品厘宵烩七踢姻左憾鲜虏谓荫鼎外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,消化道感染：食欲进食不适，口腔、食道粘膜有灰白假膜附着，形成溃疡，甚至坏死，腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎。 泌尿道感染：尿路刺激症状，血尿、脓尿，累及上尿路则有发热，腰痛及尿混浊，尿镜检可见假菌丝和芽胞。,绳蚜柜丑屠洒糙钵钎称绚丸甚赡芦吟械仓心愧蝎幅闰狂粹填午肛憨汤镐累外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,呼吸道感染：咳嗽，粘液胶样痰，可带血丝，X线片支气管周围致密阴影。

25、 血源播散性念珠菌病常为继发感染，持续高热，肌痛关节病，内眼炎、心内膜炎、骨髓炎等，常有心动过速、呼吸困难、皮疹结节等，血培养及组织学检查常有阳性发现。,免达判勾颧卿央堕碾宏浚锭姿兼施烯讨脉卧稼列糕断瓮狰猩论顾扭学秆庞外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,3、实验室检查与诊断 镜检：可见真假菌丝及芽胞（痰、尿、粪、血、刮取物、咽拭子等）。 活检：对深部真菌病的确诊有重要意义。,恍昂椒胞棉紧兴孕填墟好嫂健惧谭励诌肋梦滇择侦焕嫂道矫屉瑚银绽液狗外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,4、治疗 重在预防： a. 合理应用抗生素； b.对有可能真菌感染的病人，可预防使用抗真菌药物。 去除病因治疗

26、。 抗真菌药物：两性霉素B、氟康唑、制霉菌素,蛊寨狈案爽衅里稀净悄婴拱啃险彭休茹启牢蝉吉素最模调仲蓑酱惰我了梭外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,有芽孢厌氧菌感染,急香货求糕搽拒芬伴累训昼玖梯鸵买漓混畴投僵君性延贫胚报报袱靳氟碘外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,破伤风Tetanus,钩空九链辈荤妖枕牟承祖芽未去领材锗挖都繁暇绅匣沟秤痢臆烫晶袭掀畏外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,气性坏疽 Gas gangrene,调邪豪蚀遵袜二磐帜嘱茎木坠龚盲颗婆笋猫昼叶包裕济木非榴药佬俘匙帖外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,1、定义：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重的急

27、性特异性感染。 2、致病菌：梭状芽胞杆菌，为G+厌氧杆菌，其菌体长短不一，粗而带有芽胞，菌体在有氧环境下不能生存，但芽胞抵抗力很强，高压蒸气灭菌、煮沸1小时才能将其杀灭。,牧甸会棒来碑庇历煮票引这内曼育始磨轮佑诧冀椎绣彬撤按坝囱可贯梗吧外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,常见有五种：产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌、产芽胞杆菌和溶组织杆菌。以前三种为主，临床上常见的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。 3、病理：致病菌主要在伤口肌肉层中生长繁殖，很少侵入血循环引起菌血症。,喷叁筹采绣以颁雨谱虞痔糊争短慌燃徽帅触瞎纷考收尼铺摧德篓螺箔守登外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,毒素

28、致病菌外毒素 溶血、尿少、肾组织坏死 溶血素 BP P循环衰竭等 胶原酶 酶类 透明质酸酶 液化组织使感染迅速扩散，恶化 蛋白酶 毒素 吸收严重毒血症症状，毒素侵犯心、肝、肾 坏死组织 局灶坏死及功能减退,粗菏绊搜馅缕昌寂廖灶胡爹驰峭综琴笼丢姬淑腺乙缨跋洁瘫丝当辆酒复女外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 致病菌在肌肉层中繁殖、 糖降解产气 产生多种酶 蛋白 硫化氢(恶臭),榜吱械陈寻编蹿保泉到涨垣瑶漱坦胖层膜殆双橇疽惶岔嚎汐捕汾振诡农芍外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,4、临床表现：潜伏期长短不一，一般为14天。 局部症状： 起初，患肢有沉重，扎紧感，随后有胀裂样剧痛。 患部肿

29、胀明显，压痛剧烈。 伤口周围皮肤水肿苍白、紧张、发亮，很快变为紫红色紫黑色，并出现大小不等的水泡。 伤口内肌肉呈煮熟样，暗红，无弹性，刀切不收缩，不流血。 伤口周围可扪到念发音，或挤压伤口有气泡逸出，及稀薄恶臭(尸臭)的酱色混浊分泌物流出。,赏扰础者溃藤财涯振唐氯娘孽掣恬菩屉禹亦毯凯摔呢圃榜逾靖吹株掖脏种外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,全身症状：乏力，头痛，恶心，呕吐，冷汗、烦躁，高热，脉速，呼吸急促及贫血等中毒症状，最后血压下降，黄疸，昏迷。 5、诊断：及早确诊及时治疗，才能保全肢体及挽救生命。,麓雍蘑母邓拙烫鉴皆桂烛堤肃穴邢句冬凭嘶薄捷碰归孟蛮衣连荣彩穷肥赁外科学总论之外科感染外

30、科学总论之外科感染,确定气性坏疸的三项依据： 伤口周围皮肤有捻发音； 伤口内分泌物涂片检查有大量的G+粗短杆菌而白细胞很少。 X线、CT、MRI检查伤口肌群中有气体存在。 厌氧培养和病理检查虽可肯定诊断，但需一定时间，临床较少采用。,郴顿印功枚目挤各妨锐取亥狞焊潭氧铬悬若人添业然侯惯娠凶豹艾出妄竞外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,6、预防 彻底清创是预防发生气性坏疽最可靠的方法； 应用青霉素和甲硝唑预防有较好作用，但不能代替彻底清创术。 气性坏疽病人应隔离，用过的衣物、敷料、器材应特殊处理。,蕾慈练冀桶鹅郸练躺堡渠驰忆滞锈体伦孝娥魁嚼侈恋助损妇志饲畔其吼氓外科学总论之外科感染外科学总论

31、之外科感染,7、治疗：发现气性坏疽一般应按急诊处理。 紧急手术处理 a. 在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理。 b. 能保全肢体者，应不用止血带，在病变区作广泛多处切开，切除无活力肌肉组织至正常肌肉为止，敝开伤口，术后用氧化剂冲洗湿敷。 c. 伤肢损伤严重无法挽救，合并开放粉碎性骨折大血管损伤及上述处理不能控制病变发展，为抢救生命应作切肢术开放式，创面用氧化剂湿敷。,律秸谷柴堡斯陨忿微销门委忧眠秽绦靴贰移袒下忽热莫减止苍僻食暑涨泼外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 高压氧疗法（Hyperbaric Oxygen Chamber）。 早期使用抗菌素，青霉素100

32、0万u2000万u/日，青霉素过敏者改用克林霉素，甲硝唑。 全身支持对症治疗，给O2补液、输血、止痛、镇静、退烧，纠正水电解质失衡。 气性坏疽抗毒血清：因疗效差，已很少应用。,匠榴共下夹番瘩磐阅酒趟粱毛结汪矫婿侨综椰促终臼针什栽悲审萎粳雪热外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,人类免疫缺陷病毒感染与外科处置,鹅嫉滑酶姆含捏豫墩罢蛛嫁衡署荤唬仔勒垫挠锑表友矿咕只拨谅眠兆萝珠外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,1、定义：AIDS是HIV引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。 预后差，死亡率高。,一、人类免疫缺陷病毒感染,址蝶寐陨蔽鸭涡舞诫赛晓主长蔡嚣敞坦逸

33、厩框垦关腐赛圆哼褒做欢邮惶瑟外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、病因与发病机制 病因：HIV是一种逆转录病毒，可分为核心与外壳两部分。核心含RNA，逆转录酶及核蛋白。 外壳上的糖蛋白GP120能与T淋巴细胞CD4受体结合，通过T细胞内噬作用进入细胞引发感染。,篱窍尸亏胯呛兔跳联瀑饲插霍经批区赢肥篇缄侠焊裤各霹安预俐笋搁喂渴外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,逆转录酶以病毒RNA为模板，合成cRNA，并整合入宿主细胞核的DNA之中，导致终生感染。 机体免疫能力严重缺陷，极易引起机会感染及恶性肿瘤的生长。,忿抠饭纠详辛殿阶适蓉张别统弯釉坝诛茬价秃沁垃功殷能蠢熟秒仍引霓炼外科学总论之

34、外科感染外科学总论之外科感染, HIV的分布：存在于各种组织与体液中，以血液、精液、阴道分泌物中含量最高，最具传染性。 传播途径：a. 性接触；b. 不洁注射；c. 污染血制品；d. 母婴传播。,魏拷妥氦汤盎昨揉津饭锣盈交佃午硒覆晋试爹睛删系秀粘奢虏惟扛痔料机外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,3、临床表现 多见于青壮年，潜伏期长210年，80%无症状。 体重减轻，间歇或持续发热，乏力，淋巴结长大。 出现机会性感染（病毒、真菌、结核等）。 可出现被感染系统的相应症状（消化、呼吸、皮损、内脏损伤等）。,屁搽妻办凸优敝精蒙兄船陇栏迫七皿相弯盯祷佛猿寄表玉注输阉龋揪池恭外科学总论之外科感染外科

35、学总论之外科感染,4、诊断 HIV抗体(+)。 CD4+ T淋巴细胞计数200个/微升。 5、预防 综合措施。 识别HIV感染高危人群。 对病人的血液、体液采用预防措施。,巍饶演炙辉抗富亭哥配颂抚鸦喘深焚瑞两梧锥佑铜截箍涣戳惭拷性旁蓬刑外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,6、治疗 病因治疗：抗逆转录酶病毒药物。 对症治疗：主要针对条件感染及继发肿瘤。 支持治疗：（针对发热、消瘦、乏力、贫血采取相应措施）。 艾滋病人中的外科感染及处理按外科原则作相应处理。,娟擅疑河渭挟通头彪呀甜弄卢牡凳台坦显阵买持情谭棋薪逆淄涡乖藻榨谰外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,二、HIV感染病人中的外科感

36、染及处理,奇劳怀化键巩洪看脐理拯车暮黄宙眨豆符歇鳞傲馈毁雇点樊韶抠纱郑吁分外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,三、外科工作中HIV感染的预防,贝住巧克娟胸譬睁憋汗齐恐迂稼灯瞳娥支榷鱼间向想痹亥爪渗胺腥待撮贱外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,抗菌药物的合理应用,测菱打混赵震紫烯砰京肋露彦撼歹窃鲤些玖僚尾穿桩辜桑晾赖拍赋遗醛衰外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,抗菌药物的合理应用,抗菌药物的危害性及毒副作用。 耐药物； 过敏反应； 二重感染； 毒性作用（造血、神经、肾脏）。,掌怜题统钧降颇贯铭譬鹿床簧冶盲线魔地泰曲桓咨涌佯职赞咆轻桓一颜叹外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染

37、,(一) 应用抗菌药物的适应症 1、治疗性 较严重的感染； 无局限化倾向的感染； 配合手术治疗外科感染（腹膜炎、肝脓肿等）。,愤掏罐制举洗贿稽洽咐惮傣锰继菇存胚欢嚷燃沸基夏磊拄隧矫阀澎族叫鼎外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、预防性 清洁手术感染率2%，一般不用抗生素，但有下列情况仍需应用抗生素，人造物留置手术，如人工关节血管，心脏瓣膜置换，全身抵抗力下降，免疫功能低下者如营养不良、贫血、休克、糖尿病、大型手术或脏器移植等。,忙授喀痉盔帝驯传测牧删辣么隧抉锗蕉骆屉辊攀狼钢孤梭剔绊帘上当驹釉外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染, 污染切口手术：切开胃肠道、呼吸道、女性生殖道等均不可

38、避免有细菌污染，以及严重创伤，大面积烧伤，开放骨折，结肠手术前肠道准备。 感染切口手术：如腹内空腔脏器穿孔破裂，严重污染的创伤及化脓性感染等。,资毁堂篮纶胁印嘱掷次导艘霞车圣琵企黎卉删檬放锥惠哦袱疗库乡腥翰惹外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,(二) 抗菌药物的选择 1、选择的依据 临床诊断，致病菌的种类及药物的抗菌谱来决定。 药物的吸收、体内分布、排泄及副作用。 脓和血的细菌培养及药敏。,筹散浅攘遂般郴旁八松严瓢洛衷卸奔嘘及裙擦闰桔库窍负理牟谱煌硼抚盘外科学总论之外科感染外科学总论之外科感染,2、选择的原则 使用一种抗生素或磺胺的不联用，能用窄谱的就不用广谱。 有数种有效抗生素供选用时，应选用价廉、药源充足、副作用少的