继教讲座—骨关节炎的中西医治疗进展.ppt

1、骨关节炎的中西医治疗进展,重庆医科大学附属第一医院中西医结合科 钟 玉,1 概述,1.1 定义 骨关节炎(osteoarthritis,OA),又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节病、变形性关节炎、增生性关节炎、萎缩性关节炎、软骨软化性关节病，是一种常见的风湿性疾病。,（1）OA是一组有不同病因但有相似的生理学、形态学和临床表现的疾病。该病不仅发生关节软骨损害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，最终关节软骨退变，纤维化，断裂，溃疡及整个关节面损害。,（2）最近普遍认可的定义是：OA是在机械性和生物性因素作用下，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨正

2、常合成与降解失衡，导致关节软骨退变、纤维化、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘形成，出现关节疼痛、活动限制等表现的一种疾病。,1.2. 分类,原发性,局部性：,全身性：3个或3个以上 关节受累,继发性:炎症性关节病的一个后遗症,1.3 OA的流行病学,OA的发病率随年龄增长而增加 男 ：女：1：2 1650岁：910 50岁以上：50 70岁以上：80,2.OA发病危险因素,年龄 性别（女性） 关节创伤 先天性或发育性缺陷 关节应力和负荷 股四头肌萎缩 肥胖 ( 体重） 曾罹患感染性关节炎 种族 代谢异常 遗传 内分泌异常 职业,3.OA的发病机制,关节软骨的基本作用,提供一个平滑且能承重的表面,传导

3、负荷,正常关节,正常负荷,创伤、关节周围组织性能,骨关节炎（软骨破坏）,过量负荷,关节周围组织性能正常,OA发病机制,OA的发病机制,软骨破坏的机制不十分清楚，可能与下列因素有关 （1）超负荷及负荷不足 （2）软骨基质内稳态失衡（即软骨基质降解与修复失衡） （3）软骨成分产生自身免疫反应 （4）软骨细胞病理性凋亡 （5）关节内磨损微粒和组织降解产物刺激滑膜细胞分泌炎 性细胞因子（如IL-1、TNF-a、IL-6)，后者加速软骨基 质的降解。 （6）基质金属蛋白酶（MMPs）与基质金属蛋白酶组织型抑制剂（TIMP)失衡造成关节软骨细胞外基质过度降解,4.OA的病理学改变,病理学特征： 关节软骨进

4、行性变性、破坏、 软骨下骨硬化，关节边缘和软骨下骨反应性增生，骨赘形成,骨关节炎早期,骨关节炎晚期,5.OA的临床表现,起病缓慢，症状逐渐加重 关节痛与活动有关，休息后缓解 晨僵时间不超过30分钟，活动后消失 骨性膨大 骨摩擦音 功能障碍 少数出现关节畸形,5.1 手骨关节炎 远端指间关节最常受累 特征性改变为关节背面内外侧出现骨 性增生而形成硬结节（骨性膨大） Heberden结节 Bouchard结节 “方形手”,5.2 膝骨关节炎,常见膝关节痛，早期症状为上下楼梯痛，下楼更甚。 被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦感。 有时伴有关节积液，关节肿胀。 重者膝外翻畸形。,5.3 髋骨关节炎,表

5、现为腹股沟、臀部及大腿根部疼痛，可有不同程度的活动受限。 5.4 足骨关节炎 第一跖趾关节是病变的常见部位，表现为局部疼痛、骨性膨大和踇外翻。,.5脊柱骨关节炎,颈、腰椎病可致局部疼痛和活动受限。 引起神经受压，如坐骨神经痛。 注意：腰椎病需与强直性脊柱炎相鉴别。,. 实验室检查,6.1常规实验室检查 ANA、RF、ESR、CRP均无异常变化。 6.2 关节滑液检查 6.3 特异性标志物 葡糖胺聚糖、型胶原前肽、透明质酸、 MMPs及裂解产物、CK、硫酸角质素 抗原决定簇。,7 . 影像学检查,7.1 X片特点 关节间隙狭窄 关节面硬化变形 关节边缘骨赘增生 关节腔内游离体 软骨下囊性变 骨变

6、形或关节半脱位 7.2 MRI,8. OA的诊断标准,8.1 放射学诊断标准,0级：正常 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘 级: 有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小 级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变明显，关节肥大及明显畸形,8.2 美国风湿病学会的诊断标准 （1986年）,膝OA诊断标准 临床标准 1个月内大多数时间膝关节疼痛 有骨摩擦音 晨僵30min 年龄40y 膝关节骨性膨大 满足条或 或条者可诊 断为膝OA,临床X线标准,1个月内大多数时间膝关节疼痛 X线关节边缘有骨赘形成 OA性滑液 年龄40

7、岁 晨僵30min 有骨摩擦音 满足或或者可诊断为 膝OA,手OA诊断标准 1月里大多数时间有手关节疼痛或僵硬 10个*被选关节中骨性膨大2个 掌指关节肿胀2个 远端指间关节骨性膨大2个 10个被选关节中畸形关节1个 满足或可诊断为手OA 注：10个被选关节为双侧第2、3近段和远端指间关节及双手第1腕掌关节。,髋OA诊断标准,临床 放射学标准 1个月里大多数时间髋关节疼痛 ESR 20mm/h 线片示骨赘形成 线处髋关节间隙狭窄 最少存在条或或条可诊断髋OA,9.鉴别诊断,类风湿关节炎（RA） 银屑病关节炎（PSA） 强直性脊柱炎（AS）,10. OA的西医治疗,OA 的 治 疗 目 标,解除

8、疼痛症状,维持或改善关节功能,保护关节结构,促进软骨的修复,提高生活质量,治疗分类,非药物治疗 药物治疗 外科治疗 基因治疗,10.1 非药物治疗,1.在医生指导下锻炼 2.减肥 3.理疗，中医推拿及针灸 4. 宣教,10.2药物治疗,药物分类,控制症状药,改善病情药,10.2.1 症状缓解药,止痛药 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 其他镇痛药：曲马多、阿片类,非甾体抗炎药（NSAID）,分类,1.非特异性COX2抑制剂： 布洛芬、双氯酚酸、炎痛喜康、萘普生、吲哚美辛、水杨酸、芬布康、酮基布洛芬、氟灭酸、保泰松等 2.COX-2倾向性抑制剂： 洛索洛芬（乐松）、美洛昔康（莫比克）、氯诺昔康（苏诺昔康

9、）,3.特异性COX2抑制剂： 罗非昔布（万诺）、塞来昔布（西乐葆）,10.2.2 改善病情药,硫酸氨基葡萄糖（葡立胶囊，维骨力胶囊） 盐酸氨基葡萄糖（奥泰灵） 二者系合成蛋白多糖的底物，促进软骨基质修复 葡糖胺聚糖 S腺苷蛋氨酸 多西环素 双瑞醋因（安必丁）-大黄提取物,透明质酸钠（HA） 用法：关节腔内注射HA的用法:1次2ml， 每周1次，连续35周，可维持6月 作用：增加关节面的润滑，外源性补充 透明质酸，促进软骨损伤的恢复 糖皮质激素：只局部应用，不可全身性 使用,10.2.3 关节腔内治疗,10.3 外科治疗,10.4 基因治疗,骨关节炎的中医药治疗,(一)中医对骨关节炎的认识,1

10、.OA在中医属“痹症”、“膝痹”、 “ 厉节”、“痿痹”范畴。 2.发病基础 肝肾亏虚、气虚血瘀,3.发病诱因 风邪麻 寒邪痛 湿邪木 热邪红肿热痛 跌打损伤肿痛,气滞血瘀痛（功能障碍）,4.病机： 内为肝肾亏虚，气虚血瘀；外用风寒湿热之邪侵袭导致气滞血瘀。,5、中医治疗原则 （1）补肝益肾 （2）祛风除湿 （3）益气活血 （4）疏筋通络,（二）内服中药治疗,1.统计90张处方用药规律，使用频次居前50味 的药物见下表,中药 频次 性 味 归 经 主要功效,牛膝 52 苦甘酸 肝肾 活血通经、补肝肾强筋骨,当归 48 甘辛温 肝心脾 补血活血止痛,熟地 37 甘微温 肝肾 补血滋阴、益精填髓,

11、黄芪 31 甘微温 脾 补气升阳,独活 28 辛苦微温 肝膀 祛风湿止痹痛,红花 26 辛 温 心 肝 活血通络、祛瘀止痛,杜仲 25 甘 温 肝肾 补肝肾强筋骨,威灵仙 23 辛咸温 膀胱 祛风湿通经络,川 芎 22 辛 温 肝胆心包 活血行气、祛风止痛,鸡血藤 22 苦甘温 肝 行血补气、舒筋活络,中药 频次 性 味 归 经 主要功效,白芍 22 苦酸甘温 肝脾 养血调经平肝止痛,川断 21 苦甘辛温 肝肾 补肝肾强筋骨,党参 19 甘 辛 脾肺 益气生津养血,补骨脂 19 辛苦温 肾脾 补肾助阳,木瓜 19 酸 温 肝脾 舒筋活络,淫羊藿 18 辛甘温 肝肾 温肾壮阳、强筋骨祛风湿,桑寄

12、生 18 苦甘平 肝肾 祛风湿强筋骨,骨粹补 17 苦 温 肝肾 补肾强骨活血,桂枝 17 辛甘温 心肺膀胱 温通筋脉,丹参 16 苦微温 心脾 活血凉血止痛,赤芍 15 苦微 肝 凉血散瘀止痛,秦艽 14 苦辛微寒 肾肝胆 祛风湿止痹痛,狗脊 14 苦甘温 肝肾 祛风湿补肝肾,茯苓 13 甘淡平 心脾肾 利水渗湿、健脾安神,地龙 12 咸 寒 肝脾膀胱 通经活络,乳香 12 辛苦温 肝心脾 活血行气止痛,中药 频 次 性 味 归 经 主要功效,细辛 12 辛 温 肺肾心 祛风散寒止痛,山茱萸 12 酸涩温 肝肾 补益肝肾,防风 12 辛甘温 肝脾膀胱 胜湿止痛、止痉祛风,枸杞 11 甘 辛

13、肝 肾 补肝肾,延胡索 11 辛苦温 肝脾心 活血行气止痛,白术 10 苦甘温 肝胃 补气健脾、燥湿利水,肉苁蓉 10 甘咸 肾大肠 补肾阴益精血,鹿角胶 10 甘咸温 肾 温补肝肾、益精止血,五加皮 10 辛苦温 肝肾 祛风湿强筋骨,汉防己 10 苦辛 脾肾膀胱 祛风止痛,薏苡仁 10 甘淡微寒 脾胃肺 利水渗湿、健脾除痹,没药 9 苦辛平 心肝脾 活血止痛、消肿生肌,中药 频次 性 味 归 经 主要功效,巴戟 7 甘辛微温 肝肾 补肝肾祛风湿强筋骨,三七 7 甘苦微温 肝肾 化瘀止痛、活血定痛,川乌 7 辛苦温 心脾肝肾 祛风除湿、散寒止痛,草 6 辛苦热 心脾肝肾 祛风除湿、温经止痛,肉

14、桂 6 辛甘热 脾肾心肝 散寒止痛、温通经脉,葛根 6 辛甘凉 脾 肾 解肌退热、升阳生津,菟丝子 6 甘 温 肝肾脾 补肾固精、养肝明目,马钱子 6 苦 寒 肝 脾 散结消肿、通络止痛,山药 7 甘 平 脾肺肾 益气养阴、补脾肺肾,炮附子 8 辛甘热 心脾肾 回阳救逆、散寒止痛,全蝎 8 辛 平 肝 息风止痉、通络止痛,桃仁 8 苦甘平 心肝大肠 活血祛瘀,(1)强肝药 36味（占72%） (2)补肾药 27味（占54%） (3)脾胃药 23味（占46%） (4)温热药 34味（占68%） (5)辛味药 22味（占44%） (6)袪风湿药 15味（占30%） (7)活血化瘀药 11味（占22

15、%）,归纳分析用药规律,2.配伍规律,2.1补肝益肾 杜仲、补骨脂、川断、牛膝、淫羊藿、骨粹补、山茱萸、肉苁蓉、鹿角胶、巴戟、桑寄生、菟丝子等 2.2益气养血 当归、白芍、鸡血藤、熟地、枸杞子、党参、白术、山药、茯苓等 2.3活血化瘀 川芎、丹参、丹皮、赤芍、乳香、没药、桃仁、三七、红花等 2.4祛风除湿 防风、独活、羌活、威灵仙、葛根、秦艽、防己、五加皮、木瓜、川乌、草乌、马钱子、全蝎、狗脊等 2.5温经散寒 桂枝、细辛、炮附子、肉桂等,3.辨证论治,（三）中药内治骨关节炎的注意事项 1.发作期应制动 患者在急性期应减少活动量，避免强力劳动，久行站立，远行及剧烈的体育活动等，防止关节内温度升

16、高加重滑膜的炎症。因温度升高，且使滑膜胶原酶的活性增高，加速关节软骨的分解。,2.急者缓其病，缓者补肝肾 骨关节炎的发病是一个隐匿而漫长的过程，在这一过程中患者可无异常表现，只有在年高体衰或外力(关节软骨的损伤、扭伤、劳损、负重、体重增加等)的作用下，急性发作期关节疼痛肿胀等症状才表现出来，发为骨关节炎。当患者在缓解期应注意应用滋补肝骨，填精补髓的药物，如龟板胶、鹿角胶、熟地、杜仲、川牛膝、枸杞子等，也可以长期服用六味地黄丸。,3.清热解毒药物在急性发作期的应用。,急 性 发 作 期,关节局部可感到局部皮温升高,病理改变为滑膜水肿，血管扩张、滑膜细胞分泌旺盛等,实验室检查可见血沉、C反应 蛋白等炎性指标升高。,清热解毒的 药物对无菌 性炎症具有 明显的抑制 作用,4.注意辨部位用药：,颈椎骨刺压迫经络出现颈部活动不适、酸重、 上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝,以祛风通络，柔筋止痛。 伴有眩晕、头痛者、加菊花、天麻,以祛风清热、平肝熄风。 腰椎骨疣压迫三阳经出现下肢疼痛剧烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草,以柔肝舒筋，缓急止痛。,腰痛明显者，加用土鳖虫、川断，以补肝肾、强筋骨，活血止痛。 两膝关节疼痛不肿者加全蝎、玄胡，以活血止痛。 伴有肿胀或积液者，加土茯苓、车前草，清热利湿，