早产儿贫血.ppt

1、早产儿贫血的防治,早产儿的概念为胎龄37周出生的新生儿，又称未成熟儿 中国早产发生率有所上升，从1989年的4.15%上升到19972000年的5.99% 早产儿病死率占婴儿死亡数的51.8%。早产儿胎龄愈低，体重愈低，其病死率愈高 早产儿的问题早已引起医学界的重视和进行很多研究，其中对早产儿贫血的防治问题也备受关注 新生儿严重失血或溶血所致的贫血应及时诊治，否则易至死亡，慢性血亦影响其生长发育，尤其对早产儿危害更大 早产儿出院时应常规进行血红蛋白或血球压积检查，以评价有无贫血，并要定期随访,一早产儿贫血的概念,早产儿贫血（anemia of prematurity）是指早产儿自身一些特定因素

2、所致在生后第一年内发生的贫血。新生儿贫血的标准不同于其他年龄组和成人的标准。由于各患儿采血时间不同，采血部位不同和测定方法各异，故目前还没有一个统一的新生儿贫血标准。但一般认为，新生儿期如Hb低于145g/L，RBC数少于4.61012/L，红细胞压积小于0.43可诊断为新生儿贫血。亦有认为生后2周，静脉血血红蛋白130g/L，毛细血管血145g/L可诊断为新生儿贫血。,早产儿脐血平均血红蛋白值为17516g/L，与足月儿相似。早产小于胎龄儿常有红细胞增多症 生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，约于第一周未恢复至脐血水平，以后逐渐下降，早产儿下降幅度大而迅速 早产儿贫血的病因

3、较复杂，有生理因素和营养因素，医源性失血亦不应忽视，疾病和人工喂养不当均可加重贫血 临床上以促红细胞生成素不足和网织红细胞偏低为特征，常常需要输血治疗 极低出生体重儿通过补充重组人促红细胞生成素可明显减少输血次数和输血量,生理性贫血,由于新生儿具有的生理因素引起的贫血，一般为轻度，临床上无其他症状，不必要治疗。足月新生儿生理性贫血在生后412周时血红蛋白下降达95110g/L；早产儿生理性贫血：在生后48周时血红蛋白值为6590g/L，有时可降到5060g/L。可见早产儿生理性贫血比足月儿出现早，程度重。,生理性贫血的因素有： 红细胞寿命足月儿是80100天，比成人（80120天）短，早产儿更

4、短，只有6080天 生后由于动脉血氧饱和度增高，促红细胞生成素（EPO）减少，从而骨髓生成红细胞减少 生长发育过快（尤其是早产儿），血容量增加迅速，血液被稀释 营养摄入少，造血原料（物质）缺乏，如铁、叶酸、维生素E等 早产儿代谢率低，对氧的需要较低，则促红细胞生成素水平更低,病理性贫血,病因很多，一般以出血（失血），溶血及红细胞生成障碍三种原因较多。急性失血可引起周围循环衰竭,溶血可致严重高胆红素血症,两种情况均能危及患儿生命或产生不良后遗症，必须及时诊断和治疗;慢性长期的贫血亦会影响患儿的生长发育，亦应引起重视.早产儿贫血的征象有表现淡漠、进食困难、体重不增、呼吸困难、心率增快、活动减少、面

5、色苍白,严重时循环不良。,二早产儿贫血的病因,营养因素：这是早产儿贫血的重要的常见的病因。主要是缺乏铁、叶酸、维生素E等营养物质所致。 铁：是人体内重要的微量元素。血红蛋白的生成需要铁，含铁酶及铁依赖酶需要铁才能维持其活性，当缺铁时这些酶活性降低会导致人体各种代谢紊乱，影响多个器官功能及免疫力下降等。,缺铁早期就可对患儿神经精神发育产生不利影响，这些不利影响开始愈早则后果愈严重，其远期影响常常是不可恢复的或者不能恢复到同龄儿的正常水平 胎儿从母体主动获取铁。胚胎从第4周起造血，胎儿体内铁是随其体重和血容量增加而增加，故获得铁量以妊娠最后3个月最多，约每天获得4mg铁 体重1400g的早产儿出生

6、时骨髓可染铁就少，到第8周骨髓内已见不到含铁血黄素，而足月儿骨髓贮存铁到生后2024周龄才耗尽 对于体重低的早产儿应在生后8周就给予补铁,孕妇缺铁不影响胎儿铁代谢的观念必须改变,孕期增加铁营养更加重视 胎盘转铁蛋白受体（TfR）和铁蛋白受体（FnR）在母婴间铁的逆梯度转运过程中发挥了关键性的作用 母体血中的带铁铁蛋白和转铁蛋白可与胎盘TfR和FnR结合，通过细胞受体介导的内吞作用再将铁通过胎盘转运结给胎儿,我国中、晚期孕妇铁缺乏症（ID）患病率在50左右 孕妇轻度缺铁时，胎儿可通过胎盘TfR和FuR表达的代偿性增加，从母体获得足够的铁 孕妇中、重度缺铁时，胎盘TfR和FnR表达水平降低，对胎儿

7、的铁代谢产生影响，造成胎儿缺铁-“有限无私”理论 预防新生儿、婴儿ID应从围生期开始，即妊娠中期起给孕妇补充铁剂 早产儿血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平明显低于正常足月儿对照组，且体重愈低，胎龄愈小，其降低趋势愈明显,维生素E缺乏性溶血性贫血 多见于低出生体重儿和人工喂养的早产儿 主要原因为： 1）贮备量少，出生体重愈低，体内维生素E含量愈低 2）摄入量不足，尤其是人工喂养儿，牛乳中维生素E含量较低（约为母乳的1/6） 3）脂溶性维生素吸收障碍 4）生长迅速，需要量增加 5）应用加铁及富含多种不饱和脂肪酸奶方的婴儿，因过多的铁剂增加维生素E的需要量，可使生后23个月的婴儿维生素E水平降低,维

8、生素E缺乏时脂质过氧化物易损伤红细胞膜引起溶血 临床表现为早产儿生后410周内发生溶血、贫血（血红蛋白降低60100g/L）、网织红细胞增加，血清维生素E水平降低血清维生素E7mol/L (0.3mg/dl)或血维生素E/血总脂0.8mg/g 可有黄疸，少数可出现足、下肢、阴囊及眼睑浮肿，共济失调，小脑变性和末梢神经病等症状 用维生素E治疗50200mg/d，连用2周可纠正溶血性贫血,叶酸缺乏 叶酸是重要的造血物质之一，缺乏时可引起巨幼细胞性贫血 胎儿通过主动转运从母体获得叶酸，血清、红细胞和肝脏的叶酸盐含量随胎龄增加而增加 出生时早产儿及足月儿血清及红细胞中叶酸含量均高于母血叶酸含量 生后由

9、于生长迅速，代谢活跃，需要量为成人的410倍，故生后血清叶酸水平逐渐下降，生后34周内降至缺乏水平（低于6.8nmol/L），早产儿下降幅度更大，生后13个月处于最低水平,早产儿更易发生叶酸缺乏，其原因主要有：1）母亲严重缺乏叶酸，贮存量不足；2）生长迅速，需要量增加；3）摄入不足，尤其人工喂养儿，用羊奶喂养，4）反复感染或腹泻，致叶酸吸收障碍；5）抗生素应用影响肠道细菌产生叶酸盐。 血清叶酸盐的含量反映目前叶酸摄入情况，而红细胞叶酸盐的含量比较稳定，能准确反映机体内叶酸盐的状况。一般认为血清叶酸盐低于3ng/ml (6.8nmol/L)或红细胞叶酸盐低于140ng/ml (317.8nmol

10、/L)可确诊叶酸缺乏症。,铜缺乏症： 铜缺乏时可引起低色素性小细胞贫血及中性粒细胞减少。妊娠最后12周（3个月）胎儿肝内铜的贮存量增加，所以早产儿常有铜缺乏（血清铜40g/dl，铜兰蛋白15mg/dL）。,目前认为早产儿贫血的主要原因是由于体内EPO浓度低所致。确切原因尚不清楚，目前有以下几种解释 1）早产儿出生后血红蛋白对氧的亲和力降低，氧向组织弥散增加，故组织缺氧不明显 2）早产儿EPO清除率和分布量明显大于儿童和成人 3）EPO产生的部位有关：胎儿EPO主要在肝脏产生，大约在妊娠末3个月开始EPO生成功能转移至肾脏，早产儿这个过渡时间较足月儿长。因此早产儿肝脏合成EPO所占比例较大，而肝

11、脏对缺氧不如肾脏敏感，因此产生EPO较少,生长迅速 红细胞寿命短 医源性失血 疾病因素：失血，红细胞再生不良或溶血所致的贫血，如发生在早产儿其病情比足月儿更加严重，应更加重视，及时诊断治疗,三早产儿贫血的治疗,1输血疗法： 对于失血性贫血所至休克者除其他抗休克措施外，补充血容量甚为严重。可用生理盐水或2:1液按20ml/kg静脉快速滴入，还可用血浆，5%白蛋白，有酸中毒时应补碱纠正，然后进行输血治疗。不管哪种原因所致的贫血，当贫血到一定程度导致缺血缺氧，影响患儿心肺功能时，输血是必须采取的紧急措施。,对早产儿不仅要根据血红蛋白值，还应同时考虑胎龄，生后日龄，临床表现情况、出生时血红蛋白值、采血

12、标本的血量等各种因素而定 早产儿输血的指征主要是：胎龄160次/分），持续呼吸急促（呼吸50次/分，无肺内疾患），淡漠（但无中枢神经系统疾病及代谢异常），进食易疲劳，体重不增（每日体重增加1.8mmol/L，作输血前筛查指征 VLBW儿: 累计采血9ml/L; FiO20.4HCT0.4/Hb140g/L; 3W后HCT0.32/Hb110g/L,自主呼吸无贫血征象HCT0.27/Hb90g/L,输血量可用以下公式计算： 所需全血量=体重(kg)(预期达到Hb值实际Hb值)6(6ml血提高Hb 1g) 在血容量不减少的贫血，如给全血易导致血容量过多，则可输浓缩红细胞，为所需全血量的1/2 输血

13、时应注意血温不宜过低，以室温为佳 输血速度不应过快，应小于510滴/min，早产儿或有心功能不全者速度还应减慢，最好用推注泵控制速度至20ml/h。,对不同病因所致的贫血可选用全血，压缩红细胞或洗涤红细胞等 输新鲜全血可补充凝血因子，维持足够的氧转运，减少高钾血症，但常需要接受多个献血员的血，引起感染的机会增多 库存血则可每次选用同一献血员的血，采用CPD血保养液，可克服以住库存血高钾的缺点 对失血性贫血可输入压缩红细胞或洗涤红细胞，目前多不主张输全血,输血不良反应主要包括：溶血反应，过敏反应，发热反应，免疫抑制作用，输血相关性移植物抗宿主病（GVDH）、输血相关性肺损伤、血容量负担过度引起心

14、力衰竭，输血传染各种疾病如：肝炎病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）、各种细菌、原虫或寄生虫等感染。,2铁剂治疗 无论是母乳喂养或人工喂养的早产儿，其铁的含量均不足，而牛乳中的铁利用率更低，故人工喂养更需早期补铁 早产儿在生后8周开始补铁。剂量以元素铁计算23mg/kg.d（可用硫酸亚铁或力蜚能）分次口服，每日最大量不超过15mg，疗程至少3个月。疗程长短有不同意见，为保证婴儿生长需要，有人认为要继续用6个月甚至一年，但剂量应适当减少 同时服用VitC可增加铁的吸收。铁剂应在两次喂奶之间喂服，以免铁与奶中的磷结合成不溶性的磷酸盐而不被吸收,什么时间开始补铁有不同意见：

15、 认为早产儿出生时铁贮量不足，但在1014周前由于红细胞破坏，Hb中的铁释放和EPO水平低，致使红细胞生成速度较慢，其贫血与缺铁无关，此时单纯补铁不能达到疗效 出生16周后EPO水平增加，刺激红细胞生成增多，铁的贮量被耗竭，若没有及时补充铁将会出现缺铁性贫血，故认为早产儿后期贫血的治疗主要是补铁 血清铁蛋白（SF）测定可作为监测缺铁状态的指标，正常参考值：脐血113g/L，生后2天215g/L，13个月356g/L，6个月30g/L。,3维生素E：诊断为维生素E缺乏所致的溶血性贫血，应用VitE 50200mg/d，连用2周可纠正溶血性贫血。治疗中应注意VitE过量，可引起肌酸尿症、抑制创伤愈

16、合，凝血因子降低及VitK缺乏等。 4叶酸：治疗叶酸缺乏应给予叶酸100200g/d，口服或肌注57天。目前有0.4mg/片（商品名：美天福），适合早产儿服用。,5重组人促红细胞生成素（h-EPO）疗法：对于开始治疗的时间、治疗剂量、疗程及铁剂的补充等尚无统一标准 给极低出生体重儿（VIBW）补充h-EPO剂量以每周500750IU/kg，分三次皮下注射给药 总疗程46周 可在生后一周后可开始应用,已有研究表明Ret和Hb分别在治疗后的15天和25天才上升，故认为早期应用比晚期应用更有效 给药途径有皮下注射、静脉注射及经肠道（口服、正在研究中）。目前多采用皮下注射三角肌），该途径持续时间长，血

17、中有效浓度稳定 治疗期间要同时补充足量铁剂，一开始治疗时应补充元素铁3mg/kg.d，并逐渐增加剂量，至4周时为8mg/kg.d，6周时甚至达15mg/kg.d 在口服铁剂的同时需补充维生素E，可适当减轻铁剂的副作用。,h-EPO的副作用：据报导可引起中性粒细胞减少，胎儿血红蛋白增加，婴儿猝死综合征以及高血压等，但实际应用时极少发生严重副作用，而且疗效确切，可以减少或避免输血造成的危害因素，所以不失为一种值得推广的疗法。 6合并症的治疗：当贫血患儿有心力衰竭出现时，可在输血前给予快速作用的利尿剂如速尿1mg/kg静脉注射。,四预防早产儿贫血,1提倡母乳喂养，合理添加辅食。 2补充铁剂：无论母乳喂养还是牛乳喂养，均需及早补铁。早产儿一般予生后8周开始口服硫酸亚铁，预防量为元素铁每日2mg/kg（折合2.5%硫酸亚铁每日0.4ml/kg），分次口服，每日最大量不超过15mg，疗程短于1个月。同时口服维生素C，可增加铁的吸收。也可食用含铁强化的早产儿配方奶。,3补充维生素E：每日给予25mg，直至生后810周龄，可有效地预防VitE缺乏所致的溶血性贫血。