事故调查与根源探究.ppt

1、July 2007,事故调查与根源分析,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 2,山谷里的救护车,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 3,Synonyms & Definitions 术语和定义,Accident 事故 Incident 一般事故 Event 事件 Loss 损失,Near-miss 险情 Near-hit,July 2007,go to View. Header/Footer to change this

2、 text,Slide 4,引发事故的 2 个关键条件? _ 和 _,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 5,不安全行为 与 不安全状态,术语和定义,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 6,前提,事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 7,建筑物损坏 工具和设备损坏 产品和材料损坏 应

3、急物品和设备的费用支出 维修和更换费 调查时间 时间损失的报酬 租赁或测试更换设备的费用 加班 额外的监督时间 管理层的时间 受伤工人往返增加的次数 商业和信誉损失,治疗 伤害与职业病的花费 赔偿费 (保险费),1美元 5-50美元财产损失 1-3美元 没被保险包含的各种杂费,三角关系,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 8,History 事故调查理论历史,骨牌理论,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 9,Histor

4、y 事故调查理论历史,损失起因模式：,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 10,事故引发模式,Incident 事故,Contact 触发,Immediate Causes 直接原因,Root Causes (System or Basic) 系统原因,Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 11,缺乏控制 LACK OF CONTROL I

5、nadequate management system,损失起因与事故调查模式,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 12,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的

6、整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,History 事故调查理论历史,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 13,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态（Peterson 1978,16）,History 事故调查理论历史,July 200

7、7,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 14,History 事故调查理论历史,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 15,History 事故调查理论历史,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 16,必须报告一切事故 鼓励员工报告事故 避免再次发生事故造成经济损失 预防事故 遵守法规和确定事故的全部损失,管理,July 2007,go to View. H

8、eader/Footer to change this text,Slide 17,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训 事故调查培训 事故调查工具包,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 18,事故调查过程,准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 19,事故调查过程,RCA Step 4: R

9、ecommendation 根源分析第4步：整改建议,RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析,RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第 2 步：找出关键起因,RCA Step 1: Data Collection 根源分析第 1 步：收集证据,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 20,事故调查的误区?,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,

10、Slide 21,事故调查小组,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 22,现场调查,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 23,现场调查工具,急救包 记录表 放大镜 录像带 相机/录像机 胶带 卷尺 便签和铅笔,方格纸 塑料袋 标签 罗盘 数码相机,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 24,次序 您的安全 其他人的安全 人员伤亡 证据,

11、事故现场管理,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 25,如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区 现场拍照 尽快与应急响应人员面谈 评估证据 画一张现场图,事故现场管理,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 26,4Ps 调查与证据,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 27,与证人面谈interview,July 2007,

12、go to View. Header/Footer to change this text,Slide 28,面谈技巧 告知为什么要与他们面谈 记录和重复重要信息 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 取得联络信息,People 人证,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 29,Open 开放式 Closed 封闭式 5WH Beware of “Y” 引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical,Question Types,In

13、terviewing witnesses 与见证人面谈,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 30,提问筛选技巧,Interviewing witnesses 与见证人面谈,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 31,针对性的开放式提问 针对具体的时段,5WH 针对主体的穷追不舍,封闭式提问 澄清任何疑团,Closed Question,泛泛开放式提问 引入正题的几个时段,Funnelling Technique 狭管筛选技

14、术提问技巧,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 32,收集物证的技巧 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。 使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。 在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。 测量和记录

15、物证碎片之间的距离。 如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。 注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。,Parts 物证,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 33,收集照片/图片证据意义 照片/ 图片技巧 确保拍一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。 如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢

16、笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。 保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,Picture/Position 图片/现对位置,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 34,事故现场示意图,北N,HACE,Road Tanker,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 35,Parts 物证,July 2007,go to V

17、iew. Header/Footer to change this text,Slide 36,吊装事故,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 37,吊装事故,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 38,吊装事故,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 39,如何收集文件证据？,Paper 文件证据,July 2007,go to View.

18、 Header/Footer to change this text,Slide 40,收集文件证据 文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的 从工作程序和管理制度开始 检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录 事故记录 检查和分析上层管理文件 检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。 最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。 。,Paper 文件证据,July 2007,go to View. H

19、eader/Footer to change this text,Slide 41,结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。,何时结束收集证据,July 2007,go to View. Header/Footer

20、to change this text,Slide 42,收集证据之后,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 43,分析技巧Techniques of Analysis,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 44,分析技巧Techniques of Analysis,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 45,如何确定关键因素 Critic

21、al factors,负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故损失程度 是时间事件中的一个环节,Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 46,根源分析,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 47,系统原因分析,事故调查的目的在于找出事故的系统/根本原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide 48,分析技巧Techniques of Analysis,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,July 2007,go to View. Heade