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文档简介

1、医生变更业务登记申请审查表姓氏：医生资格水平：类别：医生资格证书查询密码：原医生执业证书查询密码：新医生执业证书查询密码：填写时间：年月日中华人民共和国卫生部监制写说明1 .本表用于变更医生执行登记事项。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、笔迹要整齐。3、封面，表1-2由申请方填写，表3-5由有关部门填写，封面新医生的执业证书查询密码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执行登记事项填表的原医师执行证明查询密码。5、表内年月日的时间一律按公历阿拉伯数字填写。6 .申请执行级别时，请选择执行医师或执行协助特技表演医师。7 .申请执行的类别请选择临床、中医压电石英、口腔或公共卫生

2、填写。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“摄影图片”都使用最近的二寸无冠正面半身摄影图片。10、申请变更执行场所的，申请方应当填写变更执行登记事项的医疗机构名称、登记号码、地址及邮政编码。11、填写栏采用科目，申请按临床、口腔分类医疗机构诊疗科目名录一级科目填写的中医压电石英分类，申请按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写的公共卫生分类，参照公共卫生医师的职业类别填写。12 .填写内容多时，可另附页面。姓性别不久二寸无冠正面半身彩色照片出生日期民族学历本科，专业家庭住址及邮政编码从事专业技术职称的资格身份证号码原执业机关名称及注册号码原执行机关地址邮政编码原执业等级原业务类别受到执行阿西特技表演医生资格的时间取得医生资格的时间何时何地因何理由受到何种惩罚和处分个人工作经历时间单位技术职位证明人身体和健康状况其他需要说明的问题申请方签名：年月日变更预定注册事项更改注册理由申请方签名：年月日原执业机构意见图章负责人：年月日原执行机关组织上级管理部门表决意见图章负责人：年月日原注册卫生行政部门表决意见图章负责人：年月日预定执行机构意见等级：类别：拟聘帐户：图章负责人：年月日预定执行机构的上级主管部门意见等级：类别：拟聘帐户：图章负责人：年月日卫生行政部门的表决意见执行机构及注册号码：机关地址和邮政编码：等

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