淋巴结疾病的超声诊断

1、浅表淋巴结疾病的超声检查显示淋巴结解剖正常，呈肾形或豆形，直径小约1毫米，大约25毫米，呈簇状分布，尤其在近端、颈部、盆腔、纵隔、肠系膜和门。淋巴结一侧有凹陷，那里有许多结缔组织，是血管、神经和淋巴输出管的入口和出口。淋巴结分为皮质和髓质。皮质位于包膜下，包膜主要由淋巴结组成。淋巴结防御能力增强，淋巴结数量增加。髓质位于皮质的深部，是淋巴结的中心部分。髓质由髓索、小梁和淋巴窦组成。淋巴窦是淋巴结内淋巴腔的扩大结构。皮窦位于淋巴结周围的皮下，髓窦位于髓索之间。淋巴结的结构可能由于不同的生理和病理条件而改变，这与年龄、位置、有无病变等有关。头颈部淋巴结，头颈部淋巴结有纵向和环形链。头部淋巴结：位于

2、头部和颈部的结合处，它们排列成圆形，称为环状链。包括枕前区、耳后乳突区、腮腺、颌下区和颏下区。这些环状链状淋巴结全部回到颈侧纵向链状淋巴结。颈淋巴结：包括颈前淋巴结和颈侧淋巴结。其中，颈外侧淋巴结分为浅和深两组，由于纵向排列，也称为纵向链。颈前淋巴结接收喉、甲状腺和气管的颈淋巴结，并返回颈外深层淋巴结；颈浅外侧淋巴结：颈浅淋巴结和头淋巴结被收集并返回到颈深外侧淋巴结，颈深外侧淋巴结易患结核病；颈深外侧淋巴结分为上、中、下三部分，其中颈深外侧淋巴结又称锁骨上淋巴结，是头颈部淋巴结的总汇合处。左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴管或直接注入颈静脉角，左侧锁骨上淋巴结也是胃癌转移的好部位。1986年，ha

3、jek被分成几个简单的组：颏下下颌骨、腮腺、上颈部(舌骨水平以上)、中颈部(舌骨和环状软骨之间)、下颈部(环状软骨以下)、锁骨上窝、颈部后三角。腋窝淋巴结是乳腺和静脉之间的过滤器。进入淋巴管的癌细胞在进入静脉循环之前必须通过2-3组淋巴结。腋窝淋巴结位于腋窝，约20-30个淋巴结，分为5组：外侧淋巴结：沿腋静脉排列，含上肢深、浅淋巴结。胸肌淋巴结：位于胸部外侧，包括腹部、胸部和肚脐以上乳房外侧的淋巴结。肩胛下淋巴结：位于腋窝、颈部和背部后面的淋巴结。中央淋巴结：位于腋窝中央脂肪组织，包含上述三部分的淋巴。腋窝淋巴结：位于腋窝静脉的近端，包含上乳房和中央淋巴结。乳房内淋巴结丰富，可分为浅层和深层

4、。浅层位于皮下和皮肤内，深层位于乳腺小叶周围。乳房的侧部和上部：胸肌淋巴结回流到腋窝，这通常是乳腺癌早期的表现。乳房内侧：胸骨旁淋巴结回流。乳房下内侧：与腹部前壁上部的淋巴管吻合，并通过腹壁和膈下与肝淋巴管吻合。乳房深部：直接回流至腋窝淋巴结。乳房表浅淋巴管网：乳房表浅淋巴管网广泛吻合，两侧乳腺可通过表浅淋巴管网相互沟通。腹股沟淋巴结，腹股沟淋巴结分为两组。腹股沟浅淋巴结分为上、下两组：上组位于腹股沟韧带下方并伴有腹股沟韧带淋巴结、颈部淋巴结的超声扫描要点，将探头置于下颌体下，横向扫描颏下和颌下淋巴结，同时移动探头，横向移动，扩大扫描范围；沿下颌支水平和纵向扫描腮腺淋巴结；从腮腺下方沿颈内动脉

5、和颈总动脉自上而下交叉扫描，直至颈内静脉和锁骨下静脉汇合；探头向后移动，扫过锁骨上淋巴结。自下而上沿迷走神经交叉扫描胸锁乳突肌和斜方肌，直至乳突，并继续扫描颈后三角淋巴结。(见下图)腋窝沿着腋窝血管扫描，然后沿着胸大肌扫描到锁骨下血管。乳房应在肋间间隙进行扫描，观察指标包括乳内动脉前壁深度和乳内动脉内边界与内线的相对位置。腹股沟淋巴结的检查范围约为10cm，应垂直于股血管。正常淋巴结声像图，淋巴结的形状是长的或椭圆形的，而颌下和腮腺的淋巴结则更接近圆形。淋巴囊呈中度高回声，在门的一侧凹陷，在另一侧凸出。在淋巴结边缘，皮质呈低回声，大部分皮质向心而宽，小部分皮质较窄(当皮质最宽厚度小于中央高回声

6、结构厚度的1/2时，可归为窄皮质)。在淋巴结中心可以看到索状充血，它与周围的软组织相连，称为淋巴门回声。淋巴结的回声与淋巴结的大小、位置和年龄有关，最大横径5 mm的淋巴结有90%可见回声，腋窝和腹股沟淋巴结脂肪丰富，老年淋巴结随年龄增长而减少甚至消失，因此腋窝、腹股沟和老年人淋巴结回声明显。淋巴门的回声宽而窄。纵切面显示淋巴门呈椭圆形时为宽，呈扁平状时为窄。当脂肪在淋巴门扩散浸润时，淋巴门的充血消失。正常淋巴结的超声形态结构与肾脏相似，呈靶样结构，淋巴门充血与周围软组织连续。淋巴结彩色多普勒，淋巴结血管在正常情况下不能显示，当有病变时，血液供应增加，血管扩张，并可显示管状结构。淋巴门动脉大部

7、分是一条，但偶尔也有两条，平均直径约为0.14毫米。动脉和静脉通常相互平行。彩色多普勒可显示门静脉纵向对称的放射状血管结构，但不能显示边缘血管。血流信号的显示率与淋巴结的大小、位置和病理状态有关。颈部横径5毫米的淋巴结90%能显示血流信号；50%的腮腺淋巴结和60%的颈后三角淋巴结不显示血流信号。颏下和颌下淋巴结的血供比其他部位的淋巴结丰富。老年人淋巴结血流信号显示率低；男女淋巴结血流信号无差异。60-80%的正常淋巴结可以在能量图上显示血管。淋巴结血流速度的检测几乎没有临床意义。当淋巴结有病变时，血液供应增加，血管扩张，显示壁结构。68%的正常淋巴结能在能量多普勒上显示血管。炎性肿大淋巴结流

8、图、炎性肿大淋巴结流图、淋巴结超声评价指标及意义、解剖区淋巴结大小长宽比(l/t)、淋巴结边界内淋巴结皮质淋巴结回声的辅助特征及其与邻近血管的关系、彩色血流显像及多普勒、解剖区，主要适用于颈部淋巴结。正常颈部淋巴结位于下颌、腮腺、上颈部和后三角。非特异性感染淋巴结一般位于同一解剖区域，而特异性感染淋巴结结核和恶性淋巴瘤大多涉及当腹肌区淋巴结的横向直径为8毫米或颈部其他区域淋巴结的横向直径为7毫米时，应考虑恶性淋巴结，尤其是鼻咽和喉部肿瘤。非特异性炎症引起的淋巴结肿大通常是纵向和横向直径均匀性的增加。转移性淋巴结通常非常大，但是传染性淋巴结可以与转移性淋巴结一样大，并且也有较小的淋巴结具有转移性

9、病灶。对已知原发肿瘤患者的动态观察显示，相关部位的淋巴结增大，这高度提示了淋巴结转移。长宽比(l/t)，也称为淋巴结圆形指数，在同一图上用纵向直径l除以横向直径t，这是诊断淋巴结肿大的主要指标。良性淋巴结呈棱形、长方形和椭圆形，呈左旋t2。(图4-4-2)然而，在正常情况下，颌下淋巴结和腮腺淋巴结趋向于圆形，95%的颌下淋巴结和59%的腮腺淋巴结具有左/t2。恶性淋巴结：形态趋于圆形(图4-4-3)，但早期恶性淋巴结可能呈椭圆形。当l/t为1.5时，超声区分正常反应淋巴结和病理淋巴结的敏感性和特异性分别为71%和65%。当信噪比为2时，敏感性和特异性分别提高到81-95%和67-96%。淋巴结

10、、转移性淋巴结和淋巴瘤的边界是尖锐的(图4-4-3)，而反应性增生和正常淋巴结的边界不是尖锐的。结核性淋巴结的边界通常不清晰，这是由周围软组织和腺周水肿引起的。(图4-4-4)确诊的恶性淋巴结边界不清晰，表明有包膜外扩散，有助于评估患者的预后。淋巴门有三种类型：宽淋巴门的形状与淋巴结的形状一致，长轴切面呈椭圆形；狭窄的淋巴门呈裂隙样改变；以缺失淋巴门为中心的高回声结构消失。正常情况下，85-90%的患者有符合淋巴结形状的长淋巴结(图4-4-2)。淋巴门的扩大与淋巴管和血管的增多以及慢性炎症性增生有关。淋巴门回声减弱与淋巴结皮质浸润有关。炎症活跃，淋巴结恶性，淋巴门变薄，裂隙状，最终完全消失(图

11、4-4-3，图4-4-4)。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤和淋巴结结核趋于消失，但正常淋巴结仍可见到，因为髓窦在早期未被完全破坏。(图4-4-5)有一种淋巴门消失，即大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋巴结出现高回声。淋巴结皮质的形态可分为三种类型：狭窄型，长轴切面最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2；向心宽型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2；偏心宽型，皮质局部增厚，增厚的皮质是最薄皮质的两倍厚。狭窄的皮质在良性淋巴结中几乎是常见的，只有9%的恶性淋巴结有狭窄的皮质，但通常伴有由转移引起的高回声门扩大。向心宽皮质在恶性淋巴结中更常见，而良性淋巴结常伴有周围淋巴结肥大。偏心性宽皮质多见于恶性淋巴结(图4-4

12、-6)，有时可由皮质肉芽肿和局部滤泡增生引起。内部回声，一般与邻近肌肉相比较，定义了淋巴结的回声水平，有强回声和弱回声，分布均匀和不均匀，不均匀又分为局灶性液体无回声区和强回声点。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤和淋巴结核的回声强度低于邻近肌肉。淋巴瘤回声有假囊，即低回声伴增强后回声；目前，新探头很少显示假包膜回声，微小结节更常见。化疗后，淋巴瘤的回声随着纤维化而增强。恶性淋巴结和淋巴结的回声各不相同。除甲状腺乳头状癌外，转移倾向于高回声，其他肿瘤通常有低回声转移。她在肉芽肿性疾病或化疗和放疗的淋巴结中可以发现皮质中的大的局灶性钙化。在甲状腺乳头状癌和甲状腺髓样癌的转移中发现淋巴结微钙化。(图

13、4-4-7)，辅助特征，淋巴结附近软组织水肿：淋巴结周围弥漫性低回声，无筋膜回声。(图4-4-8)淋巴结相互融合：淋巴结与其间的异常软组织串联。(图4-4-9)邻近软组织水肿和淋巴结融合是结核性淋巴结的共同特征。转移性淋巴结和淋巴瘤相对罕见。必须注意邻近淋巴结的软组织水肿与淋巴结的融合，颈部放疗患者也可见到。与邻近血管的关系，观察血管是否受压，血管壁是否完整，与血管接触的淋巴结的长度，包裹血管的程度，用探针压迫或吞咽试验来判断血管浸润的程度。当肿大的淋巴结压迫血管时，会导致血管变形(图4-4-10)，动脉搏动减弱。转移淋巴结浸润血管的直接征象是：血管受压变形，血管壁回声带被低回声分隔，搏动减弱

14、甚至消失。转移淋巴结浸润血管的间接征象：淋巴结与血管接触的长度为35毫米，或淋巴结围绕血管180度。静脉血管浸润的超声诊断是困难的，但是一旦在颈内静脉中发现血栓形成，无论淋巴结是否增大，都应考虑转移性淋巴结，因为除非颈内静脉内膜有炎症，否则炎性淋巴结不会伴有血栓形成。彩色血流成像和频谱多普勒，淋巴门类型：血流信号沿高回声淋巴门分布或从淋巴门的主要血管辐射。考虑淋巴管类型，不管血流是位于淋巴结的中心还是边缘。(图4-5-1)它在良性淋巴结和淋巴瘤中更常见。中央型：血流信号位于淋巴结中心，多切面扫描显示血流信号并非来自淋巴门。中央型血管，尤其是紊乱的中央型血管，见于恶性淋巴结。(图4-5-2)边缘

15、型：血流信号位于淋巴结边缘。多段扫描显示血流信号不是来自淋巴门，但是可以确认血液供应来自愿意从淋巴结周围穿透到包膜并进入淋巴结的血管，或者不能显示来源。(图4-5-3)边缘血管在恶性淋巴结的诊断中最有价值，这种类型的血管也可以在结核性淋巴结中看到。混合类型：以上三种类型中至少有两种同时显示。(图4-5-4)可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结。彩色血流显像和频谱多普勒显像，以无血流型和肺门血流型为良性病变的特征，以混合血流型、点状血流型和边缘血流型为恶性病变的特征，区分转移性淋巴结和良性反应性淋巴结的准确率约为88%，敏感性约为89%，特异性约为87%。血管阻力：一般认为转移淋巴结的阻力指数和阻力指

16、数高于反应性淋巴结，但甲状腺乳头状癌颈淋巴结的阻力指数和阻力指数相对低于其他转移淋巴结。正确测量ri和pi值非常重要，因为在同一病变中不同的测量方法会产生不同的结果(表4-5-1)，因此建议在三个或更多不同的部位进行检测，并选择最高的ri和pi值进行分析。常见淋巴结疾病的超声检查。转移性恶性淋巴结，概述：颈部肿块的3/4是转移性淋巴结，其发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病；大多数原发疾病在头颈部，尤其是鼻咽癌和甲状腺癌；锁骨上淋巴结转移的原发疾病超声表现：长径大于10毫米，呈圆形或不规则形，大部分结节不融合；长宽比升/t2；尖锐的边缘，或与正常组织的界限不清；除高回声的甲状腺乳头状癌外，内部

17、回声减少；结节回声不均匀、坏死和液化提示鳞状细胞癌和甲状腺乳头状癌；小的或点状钙化提示甲状腺乳头状癌；淋巴门偏心、狭窄、结构紊乱、形状不规则、消失；皮层具有广泛的向心和偏心特征。彩色血流：血管移位：血管弯曲并打结行走；血管迷走：一条或多条中心血管与淋巴结或皮肤长轴的夹角为30度。局灶性非灌注：结节内高血供区可见局灶性非血流信号区；包膜下血管：在淋巴的边缘可以看到短节血管。多普勒：主要检测阻力指数和阻力指数，但血流速度意义不大。参考值ri:0.7-0.8；项目：1.5-1.6 .淋巴结皮质局部不规则增厚，淋巴结形态异常，皮质回声低于邻近肌肉。甲状腺乳头状癌呈高回声。图4-6-2:淋巴结边缘出现薄而强的回声，背后有声音阴影，是甲状腺乳头状癌转