病历书写的基本规则和要求

1、病历书写的基本规则和要求介绍医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。特别是随着侵权责任法的颁布，病历作为重要的法律证据，在很多方面越来越受到人们的重视。在二级医院评审和jci认证过程中，病案质量对于正确、科学地评价医院整体医疗质量，以及各级医疗、药学、护理和技术人员在二级医疗质量监督和安全管理中的理论和技术水平具有重要作用。因此，撰写病历和管理病历质量非常重要。根据1.病历书写基本规范(黔卫医法正201011号)2.病历书写规范第2版(江苏省卫生厅2015年3月第二版)3.三级综合医院评审标准实施细则(黔卫医管2011148号)对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规

2、定(2013年版)郭伟易发201331号三级综合医院评审标准实施细则(黔卫一管发2011148号)根据病历书写基本规范，4.5.7.3对住院病历质量进行了监测和评价评审要点三合格文件的要求：1.有基本的病历书写规范和医院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本标准作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率为100%。3.病历书写是临床医师“三基”培训的主要内容之一。4.病历质量评估的结果用于评估临床医生的技能，并提供反馈。5.医院有两级病案质量控制人员，定期开展质量控制活动并有记录。评估方法：1.检查病历书写基本规范和住院病历质量控制规定。2.检查医生岗前培训内容，随机询问3-5名医生对病历书

3、写基本规范的知晓情况。3.检查临床医师“三基”培训的计划和实施数据。4.临床医师技能考核数据中的病历质量评价。5.检查病案质量控制人员的构成和医院科室的质量控制活动(医院级质量控制每月至少一次，科室级质量控制每周至少一次)。评估点b符合“c”，并且1.有一个用于监测和评估住院病历质量的信息系统。2.主管部门应履行监督职责，并有评估、分析、反馈和纠正措施。评估点甲符合“乙”，并且甲类病历率90%，无丙类病历。审查要点：随机抽查各科室100份病历(包括死亡病历20份、疑难重症病历20份、大手术病历20份、侵入性病历20份、手术病历10-20份)，检查病历质量。4.27.4.2有病历质量控制和评估机

4、构。评审要点三合格文件的要求：1.有病历质量控制和评价机构，由具有主治医师以上资格并具有5年以上管理住院患者临床工作经验的人员主持。2.有病历质量监控和评价标准，相关医师知晓标准内容。3.临床科室定期对病历质量进行检查和评价，作为医师的考核内容。4.主管部门应将定期监督检查病历质量作为本部门的检查内容。5.两级医院和科室应及时通报病历检查情况，反馈给各科室和责任医师，并及时改进存在的问题和缺陷。评估点b符合“c”，并且1.医院有一名专职质控医师，科室有一名兼职质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价并提出改进措施。评估点甲符合“乙”，并且在两个层面实施纠正措施。持续改进1.医

5、疗安全目的：以患者安全为出发点，重点监控诊疗过程中医疗安全核心体系实施的相关内容，包括首诊负责制、三级查房制、会诊制、交接班制、疑难病例讨论制、手术分级管理制、术前讨论制、手术安全核查制、危重患者抢救制、死亡病例讨论制、分级护理制、检查制、病历书写基本规范和管理制度等。2.法律证据的目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医生的资格；新技术接入系统；签署各种特殊检查、治疗和手术的知情同意书及其他需要与患者或其家属沟通以履行告知义务的文件；输血和血液制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、酒等药品的使用和管理制度。您还可以通过病历监控和管理上述规定的执行情况。3.医德宗旨：关注

6、贯穿病历书写的医德特征。科学、严谨、规范地书写各种记录，有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判断往往是医学技术判断和伦理判断的结合。医生的职业道德可以体现在具体的病历书写中。例如，在病史采集过程中，临床医生全面、真实地采集与疾病相关的数据，了解病史和疾病演变过程，并进行详细记录；疾病分析记录反映了医生缜密的逻辑思维，反映了医疗过程的严密性和规范性；坚持整体优化治疗原则，选择疗效最好、恢复最快、痛苦最小、风险最小、副作用最小的最经济、最方便的医疗方案；尊重患者知情同意的权利。它们是医学伦理学的具体实践，是医学伦理学对临床医生的基本要求。在病案质量监控中不可忽视。4.医师培训目的：培训医

7、师的临床思维方法。病历真实地记录了医生的临床思维过程。通过病历的书写，我们可以对疾病现象进行全面的分析、判断和推理，进而了解疾病，判断和识别疾病，做出决策。例如，在撰写现代医学史的过程中，培养了整理、总结和综合分析的能力；诊断与鉴别诊断的写作过程可以培养医生的逻辑思维方法和对疾病规律的理解，有助于临床决策更加客观、科学，提高医疗水平。病案质量管理的目标是保证病案书写的质量和格式能够满足医疗、科研、教学、医疗支付、医院管理、法律法规等方面提出的质量要求。并符合病历书写的基本规范。病历书写的基本规则和要求：北京协和医院把“病历”、“专家”和“书籍”称为医院的“三宝”，工会领导人认为“三宝”是建立工

8、会的基础；作为“三宝”之一，“病案”是医院的无价之宝。因此，病历书写的质量极其重要。病历是在诊断和治疗中形成的文字、符号、图表、图像、切片和其他数据的总和。它是医务人员通过询问、体检、实验室和仪器检查、诊断、治疗和护理等医疗活动形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医生做出正确诊断、选择治疗方案和制定预防措施的科学依据。病历不仅反映医院管理、医疗质量和专业水平，而且是临床教学、科研和信息管理的重要资料；它也是评价医务人员医德、评价医疗服务质量和医院绩效的主要依据病历不仅反映医院管理、医疗质量和专业水平，而且是临床教学、科研和信息管理的重要资料；它也是评价医务人员医德、评价医疗服务质量

9、和医院绩效的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件。因此，临床医生必须以极其负责的精神和现实的态度认真书写病历。医疗机构病历管理规定根据病历的不同形式，n可以分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有相同的效果。n医疗机构及其医务人员应严格保护患者隐私，严禁将患者病历用于非医疗、教学和科研目的。n门(急诊)病历和住院病历应标有页码或电子页码。n医务人员应按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）的要求书写病历。病历和病历的定义当病历未完成或退回病案科时，一般称为病历。如果医生写了病程记录，这就叫做写病历。当病案被病案科收回后，整理装订

10、后可称为病案。医院管理病案管理卷n住院病历应按以下顺序分类n体温单、医嘱单(长期、临时)、住院病历或入院记录、病程记录、术前总结、术前讨论记录、手术批准文件(手术提交记录)、手术知情同意书、授权委托书、委托方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全验证记录、手术清点记录、麻醉记录(或待产记录)、手术记录(。术后病程记录(或产后记录)、重症(危重)患者护理记录、icu记录、各种检查记录、特殊治疗记录、24小时内出院记录或入院记录、24小时内死亡记录或入院记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)知情同意书、会诊记录(按日期顺序排列)、n

11、.病历应按以下顺序装订保存：住院病历首页、24小时内出院记录或入院出院记录、24小时内死亡记录或入院死亡记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院记录、病程记录(按页数顺序排列)、术前总结、术前讨论记录、手术批准文件(手术申请记录)、手术知情同意书、委托书、委托方有效身份证明复印件、麻醉同意书、 麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录(或分娩记录)、手术记录(或分娩记录)、麻醉术后访视记录、术后病程记录(或产后记录)、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血知情同意书、特殊检查(特殊治疗)知情同意书、会诊记录(按日期)护理记录、重症监护室记录、各种检查记录、特殊治疗记录、医嘱、

12、体温记录、质量控制表和危重病人评分表。 死亡病人的门诊病历。原则上，病人有责任保存n门(急诊)病历。医疗机构设有门诊(急诊)病案室或已建立门诊(急诊)诊断电子病历的，经患者或其法定代表人同意，其门诊(急诊)病历可由医疗机构保存。住院病历由医疗机构保存。如果n门(急诊)病历由患者保管，医疗机构应及时将检查结果交给患者保管。住院期间，病人的病历由病房保管。因医疗活动或工作需要，当住院病历必须带离病房时，专业人员医疗机构应当严格管理病历，任何人不得随意更改病历。严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。n .除为患者提供诊疗服务的医务人员和经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权负责病历管

13、理和医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构或者个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构和医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应向患者就诊的医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后，方可查阅、借阅。咨询后应立即归还，借阅的病历应在3个工作日内归还。查阅的病历不得从患者就诊的医疗机构带走。病历复印件(1)如申请人本身是病人，他须提供有效的身分证明书；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的合法证明材料和授权委托书；(三)申请人是死亡病人的法定继承人的，应当提供死亡病人的死亡证明、死亡病人法定继承人的有效身份证明以及死亡病人与法定继承人关系的合

14、法证明材料；(四)申请人是死者法定继承人的代理人的，应当提供死者的死亡证明、死者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死者与法定继承人之间关系的法律证明、代理人与法定继承人之间代理关系的法律证明以及授权委托书。医疗机构可以为申请人复制体温单、医嘱单、住院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重症(危重)病人护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检查报告等辅助检查报告和医学影像。n、公安、司法、人力资源和社会保障、保险、医疗事故技术鉴定等部门因办案需要，需要进行审核、查阅或复印病历，依法实施专业技术鉴定、医疗保险审计或仲裁、商业保险审计等。在处理

15、人员提供以下证明材料后，医疗机构可根据需要提供部分或全部患者病历3360。(一)负责医疗事故的行政机关、司法机关、保险部门或者技术鉴定部门出具的取得病历的合法证明；(二)经理本人的有效身份证明；(三)经办人本人的有效工作证明(必须与行政机关、司法机关、保险或医疗事故技术鉴定部门一致)。n .保险机构因商业保险审查的需要，要求审查、查阅或者复制病历的，还应当提供患者本人或者其代理人同意的保险合同和法律证明材料的复印件；患者死亡的，应当提供死亡患者的法定继承人或者其代理人同意的保险合同副本和法定证明材料。除非合同或法律另有规定。根据病历书写基本规范和中医病历书写基本规范的要求，病历尚未完成。当申请人要求复印病历时，他可以先复印已完成的病历，然后在医务人员按规定完成病历后再复印新完成的部分。医疗机构可以按照规定收取复印病历的费用。n .依法需要封存病历的，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，一并确认病历，并在病历复印件上签名和封存。医疗机构申请封存病历时，应当将病历n根据病历书写基本规范和中医病历书写基本规范的要求，如果病历还没有完成需要封存，可以先封存已完成的病历，新完成的部分可以在医生按照规定完成病历后封存。n .病历的开启和封存应在各方签字盖章的情况下进行。门(急诊)病历由医疗机构保存，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历应当自