高危新生儿的营养支持治疗.ppt

1、高危新生儿的营养支持,复旦大学儿科医院 新生儿室 张 蓉,胃肠道的发育和功能,胃肠道的形态结构发育在20周基本完成 此时胃肠道的动力，消化和吸收功能不成熟,吸吮和吞咽,吞咽动作在宫内就有，吞咽的量 近足月时 20% of BW 小胎儿时 5-10% of BW 平均来说，胎儿每天吞咽大约450 mL 羊水 吞咽可以促进胃肠道的生长和发育,吸吮-吞咽协调动作发育的分期,口期 只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作 不成熟的吸吮-吞咽动作节律 每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中,早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟 吞咽和呼吸不同步 短阵的快速吞咽和

2、短阵的快速呼吸交替进行 短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降,3.成熟的吸吮-吞咽动作节律 吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律,协调的吸吮动作 28 周 有效的吸吮动作 30 周 成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养 32-34 周 成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合 36 周,人工喂养,1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力 2、管饲喂养：适应症： 32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者。 作为奶瓶喂养不足的补充,管饲方式选择,1. 鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选

3、方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管 1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿。,管饲方式选择,2）间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿 3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿,管饲方式选择,跨幽门管饲 适应症：胃食道返流的患儿，可以减少吸入 的发生 缺点： 操作不易，患儿需右侧卧位 减少脂肪的吸收 某些肠道

4、激素（胃泌素，缩胆囊素） 细菌种植 并发症：穿孔，腹膜炎,管饲方式选择,2. 空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造口管 适应症：外科消化道手术时估计短期内（10天内）不能恢复经口喂养的患儿 置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位 空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续输注法,管饲喂养的添加速度与用量,肠内营养的制剂选择,母乳:最佳选择 早产儿配方乳：胎龄35周 体重2kg 喂养不耐受的足月儿 婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足 月新生儿,肠内营养的制剂选择,水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短 肠和小肠造瘘）和对蛋白 质过敏的婴

5、儿 无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐 受的新生儿，如短肠综合征等 肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长 期使用,肠内营养的监测项目和指标,机械性项目: 喂养管的位置：q8h 鼻腔护理：q8h 胃/空肠造瘘口护理：qd,肠内营养的监测项目和指标,胃肠道性: 胃潴留量：每次喂养前 大便的频率和性质： qd 隐血试验：prn,肠内营养的监测项目和指标 鼻饲喂养的护理,加奶20cc/kg/d鼻饲管末端用蓝色标签标志4项内容（日期，时间，深度，置胃管者的英文缩写）有效期3天鼻饲喂养前先确定胃管的位置，与记录刻度是否一致？有无移位滑脱？抽取胃液，如无胃液抽出听气过水声，确认后抽胃潴留并判断同时观察患儿腹部情况

6、（颜色，膨隆？肠型？）如有异常通知医生并听肠鸣音利用重力作用进行鼻饲喂养，喂养前手腕内侧试温记录喂养量，把异常情况和所作的处理记录于交班本上并仔细交班,关于胃潴留的判断：,25%打回，打新鲜奶25-50%半消化奶：打回+新鲜奶至足量 未消化：弃掉，打原量50%半消化：还入未消化，弃去，均停奶1次持续喂养的患儿每4h抽取胃潴留1次，潴留量不超过1h的奶量,警惕NEC(坏死性小肠结肠炎）的危险信号！,反复胃潴留伴咖啡色液体腹部膨隆、腹胀明显伴肠型，肠鸣音减弱或无腹部颜色改变，如：发暗发黑25%病人可见肉眼血便，大便次数增多患儿反应萎靡，体温波动和一些伴随感染的信号轻度：大便隐血阳性重度：穿孔性腹膜

7、炎，全身炎性反应，休克，DIC，死亡,肠内营养的监测项目和指标,代谢性: 液体进出量：qd 能量摄入（kcal/kg）：qd 蛋白质摄入(g/kg)：qd 特殊营养物供给（u）：qd 尿比重：prn 血液检测 电解质、血糖：qd，prn(稳定后) 肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw,肠内营养的监测项目和指标,人体测量： 体重（g）：qd 身长（cm）：qw 头围（cm）：qw,肠外营养支持,新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养适应症,原则：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；2、原

8、有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需 总热量的70%者常见疾病： 先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等； 获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结 肠炎、顽固性腹泻等 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）,肠外营养支持途径的选择,输注途径分为： 经周围静脉 经中心静脉 经周围静脉进入中心静脉（PICC）,周围静脉,由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时 优点：操作简单，并发症少而轻缺点：长期应用会引起静脉炎注意点：葡萄糖浓度13%,经中心静脉,经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉 优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体 缺点：可引起导管

9、有关的败血症、血管损伤、血栓 等 注意点：导管需有专人管理 不允许经输入营养液的导管抽血或推注 药物 每24-48小时更换导管插入处的敷料,经中心静脉,脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。,经周围静脉进入中心静脉（PICC）,：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时 间更长，并发症较少 缺点：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等,经周围静脉进入中

10、心静脉（PICC）,注意点： 导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围 不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物 每2448小时更换导管插入处的敷料 每天以淡肝素（1U/ml）维持,肠外营养的并发症和防治,机械性 气胸 血管损伤 导管移位，断裂 防治 专人操作，技术熟练，导管材料的选择,肠外营养的并发症和防治,感染性 导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周 防治 导管专人护理 不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN 每24-48小时更换导管插管处敷料一次 插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能 拔管时常规作血培养和导管末端培养,肠外营养的并发症和防治,代谢性

11、 高血糖 渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷 防治 输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量 早产儿8mg/kg/min，足月儿12 8mg/kg/min 输注中监测血糖和尿糖,肠外营养的并发症和防治,高脂血症 脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降， 凝血酶原时间延长，自发 性出血，DIC和肝功能损害等 防治 TPN中脂肪3g/kg/d，24小时均匀输注，监测血脂,肠外营养的并发症和防治,TPN相关的胆汁淤积：病因尚不明确，多因素 早产儿，低体重儿 禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足 感染：NEC，中心静脉导管 长期高能量 氨基酸的量和成分：牛磺酸 其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等,肠外营养的

12、并发症和防治,防治 尽早经胃肠道喂养 选择小儿专用的氨基酸溶液 TPN时能量控制在80kcal/kg/d左右 积极预防和治疗肠道感染,微量喂养,生后早期给予:总量20ml/kg/d 或持续喂养1ml/kg/h 增加1ml/kg/h,微量喂养,优点 促进肠道结构和功能的恢复 增加黏膜的厚度和绒毛的高度 提高血浆中胃肠肽的浓度 促进肠道正常菌群的繁殖 总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率,营养支持的目标,给早产儿提供最适合的营养使他 的生长能达到或等同于宫内的生 速率,Days to regain birth weight,早产儿能量需要,胃肠道内营养: 1

13、10-130 kcal/kg/d 胃肠道外营养:80-100 kcal/kg/d,提供热量目标,ELBW ( 1000 g) 第1周 80-85 kcal/kg/day 第2周 105-115 kcal/kg/day LBW ( 2500 g) 第1周 65-80 kcal/kg/d 第2周 95-105 kcal/kg/d 3034 周非机械通气 第1周 65 kcal/kg/day 第2周 85-95 kcal/kg/day,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性维生素含量高 微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100m

14、l) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml),早产儿母乳的供给,母乳的优点 免疫活性成分,多种生长因子 乳清蛋白含量高 钙磷比例适当 促进神经,精神发育 社会因素,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同 适合早产儿,减少喂养不耐受 冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失 仍不能满足早产儿追赶生长的需要 母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿胃肠外营养,碳水化合物 较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量 早期提供足够的碳水化合物 补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后, 1-2 mg/kg/min/d 至： 12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或 提供的热卡

15、60%总热卡,早产儿胃肠外营养,蛋白质 较高的生长率和蛋白转化率 摄入不足，增加蛋白分解 摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害 必需氨基酸45% 最大量3.5-4 g/kg/d,必需氨基酸,成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸 新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸,早产儿胃肠外营养,脂肪 选用20%的脂肪乳剂 含有MCT：耐受性好 开始剂量 0.5-1g/kg/d 最大剂量 3g/kg/d,早产儿胃肠外营养,维生素和矿物质 水溶性维生素 脂溶性维生素 微量元素 钙，磷,条件必须营养素,牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育 谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用 胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸,坏死性小肠结肠炎(NEC)的营养支持,禁食,胃肠道减压 支持治疗 胃肠道营养:少量（5-10ml/kg/d）,尽量采用母乳或接近母乳的配方乳，可以稀释配方乳,机械通气患儿的营养支持,目的 提供每天所需的能量 阻止肌肉消耗 纠正呼吸肌群损害 避免过度CO2产生 逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症 保证新生儿正常生长发育和智力发育 能耐受最