呼吸机相关性肺炎.ppt

1、呼吸机相关性肺炎，定义，定义：它是指肺炎，主要是细菌性肺炎，发生于接受机械通气至少48小时后出现呼吸衰竭的患者。发病率是普通病人的6-21倍，插管后每天增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。风险因素：1 .宿主因素：老年、严重基础疾病、免疫抑制和营养不良。2.我以前用过抗生素、抗酸剂、激素和镇静剂。3.引起吸入和反流的因素：气管插管、留置胃管和仰卧位。4.延长机械通气时间，增加接触被污染的呼吸治疗设备或携带细菌的医务人员的手的机会。5.呼吸系统的正常防御和清除功能受到损害：气管插管、手术、疼痛会损害咳嗽反应，并限制患者的活动。发病机制：1 .呼吸和全身防御功能受损；2.口咽部定植菌的误吸

2、；3.胃和十二指肠定植菌的逆行和移位；4.吸入带有细菌的气溶胶；5.细菌生物膜；6.其他：医务人员的手和呼吸机管道；发病机制：VAP最重要的感染途径是在口咽或胃中的菌群定植和吸入无菌肺。其他途径有：败血症通过血源传播到肺部，雾化液体被细菌污染后吸入肺部，细菌在胃肠道内移位。放射性核素示踪研究发现，45%的健康成人在睡眠时不同程度地吸入口咽分泌物。但是，由于含有少量的细菌，呼吸道的清除功能是完美的，不会发生感染。如有精神障碍，气管插管、机械通气、留置胃管、胃食管反流、手术麻醉等。其发病率和吸入量将大大增加。发病机制：发病机制住院患者中革兰阴性杆菌肺炎的发病率较高。当上呼吸道革兰阴性杆菌浓度为10

3、7cfu/ml时，如果吸入0.001ml咽喉分泌物，104cfu/ml细菌将进入下呼吸道。动物实验表明，肺炎可由吸入104cfu/ml的肺炎球菌或杆菌引起。发病机制：革兰阴性杆菌在气管支气管树中的粘附和定植与多种因素有关：1 .细菌特征：鞭毛、纤毛、蒴果、弹性蛋白酶2。宿主细胞：表面蛋白质和多糖。微生态学：呼吸分泌物中的酸碱度和粘蛋白。发病机理：胃也是医院中肺炎病原体的重要储存场所。当胃液的酸碱度为4时，致病菌会在胃中大量繁殖。尤其是高龄、胃酸缺乏、上消化道疾病、肠内喂养、应用抗酸剂、十二指肠-胃反流和胆汁反流可加重胃内定植菌的发生。致病菌：任何细菌都能引起VAP病。根据国内外研究，临床上引起

4、VAP病的细菌大多为革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌。此外，早期VAP和晚期VAP的病原体略有不同。诊断和鉴别诊断：VAP通常的诊断标准是发热、脓痰、白细胞增多和x光胸片上新的浸润阴影。在建立机械通气之前，许多患者患有肺炎，这应与VAP病相区别。1993年，美国机械通气研讨会提出，为了诊断VAP病，必须在x线胸片上有新的浸润阴影，并至少有下列情况之一：(1)肺炎的组织学证据；培养阳性血液和胸腔积液，并与气管内引物培养中发现的病原菌一致；新发热、白细胞增多和化脓性气管抽吸物。诊断和鉴别诊断：在诊断VAP时，胸片上的许多因素会干扰诊断思维。1、危重患者只能根据床边胸片，胸片质量不理想。2.胸

5、片上原来的慢性基础病变也可以混淆和掩盖新的浸润阴影。3.非传染性因素引起的浸润阴影-肺不张、肺梗塞、肺出血、急性呼吸窘迫综合征、非典型肺水肿和胸腔积液。诊断和鉴别诊断：仅根据一般临床资料诊断VAP不理想，也不可靠。在一项前瞻性研究中，准确性确定VAP病原体的检查：1 .气管内抽吸：其优点是操作简单、无创、成本低、对血气影响小。缺点是假阳性率高，容易导致肺炎的过度诊断和误诊。涂片革兰氏染色：根据经验选择抗生素是有帮助的。常规培养：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。定量培养：诊断准确率较高，灵敏度和特异性可达80%。确定VAP病原体的检查：2 .通过人工气道在非直视下将盲PSB插入PSB，并

6、在插入前在体外测量PSB长度。最好的病例是双肺广泛病变或感染的肺炎。虽然简单安全，但标本是在小范围内盲目采集的，因此很难从感染区取样。确定VAP病原体的检查：3 .微型支气管镜：它需要纤维支气管镜的引导，嵌入感染支气管的开口，通过导管注入25毫升无菌生理盐水，并抽出50%以上的灌洗液。回收的液体应放在无菌、防漏和不粘的玻璃器皿中，以避免细胞损失。BALF可用于细胞学、特殊病原体检查和细菌培养。BALF定量培养的诊断灵敏度和特异性分别为91%和78%，诊断限为104cfu/ml。BALF数量文化和PSB文化有明显的共同点。确定VAP病原体的检查：4 .保护性标本刷(PSB)和保护性支气管肺泡灌洗

7、(PBAL):可将纤维支气管镜直接插入下呼吸道炎症部位，用双套管或带保护性标本刷的单套管直接取标本。定量培养鉴定外来细菌和病原菌。极限值为103cfu/ml。与死后肺标本的组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别为82%和89%。它的局限性是：使用抗生素超过24小时会影响PSB的结果；侵入性的；假阴性的出现导致治疗不足。确定VAP病原体的检查：一项随机多中心试验表明，与革兰氏染色和支气管抽吸物定量培养相比，PSB和PBAL在14天内具有更低的死亡率、更少的器官功能障碍和更少的抗生素使用，因此它们倾向于早期侵入性检查。样品质量：如果侵入技术的上皮细胞超过1%，则表明口咽部污染，而PMN低于10%

8、，则表明VAP不太可能。事实上，只有15%的气管内吸出物样本符合要求。多中心试验证实肠杆菌是美国VAP的主要病原体，而不动杆菌是欧洲的主要病原体。治疗：正确选择抗生素是VAP治疗的关键。临床常用的药物选择方法可分为两个阶段：经验性选择致病菌不明确的药物和选择致病菌明确的药物。1.经验性治疗：革兰阴性杆菌占VAP病原体的60%，因此抗生素主要用于抗革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌是最常见的，混合感染占相当大的比例。初始经验性抗生素治疗应覆盖革兰阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次使用抗生素的成功率，这被称为抗生素的首次使用效果。第一次，抗生素应根据24-72小时后的培养结果缩小。治疗：VAP最初的经验性抗生

9、素治疗主要未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、ESBL等。早期使用抗生素可以改善患者的预后。48小时内使用抗生素，48小时后使用抗生素，死亡率明显下降。抗生素治疗的最佳疗程约为10天。如果超过14天，将产生：1)在个体水平或医院水平筛选耐药菌；2)增加抗生素副作用的发生率；3)增加住院费用(高级抗生素)，治疗：早期VAP (4天)和晚期VAP应区别对待。早期VAP氏菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌和MSSA氏菌，可用单一抗生素治疗。晚期VAP菌主要有铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。需要综合治疗。最好使用-内酰胺氨基糖苷类或-内酰胺喹诺酮

10、类。治疗：厌氧菌占医院感染的35%耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：如果VAP患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率不高，则无需添加万古霉素(替考拉宁在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中的疗效不如万古霉素，利奈唑胺在临床上不如万古霉素)。治疗：目前，常用的经验性药物有：1 .泰诺(亚胺培南/西司他丁)0.5g q8h 2，哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h 3，头孢吡肟4g/d 4，头孢他啶4-6g/d 5，头孢哌酮/舒巴坦4g/d 6，氨基糖苷类7，喹诺酮类，治疗：1 2。免疫生物疗法：免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。VAP治疗失败：VAP症状和体征持续或恶化，胸部x光片阴影扩大或出现新病灶，

11、尽管使用了各种抗菌药物，细菌仍存在于呼吸道分泌物的培养物中，最终导致死亡。疗效的判断往往从三个方面不一致：1 .临床疗效。细菌学疗效3。影像疗效，应综合分析。VAP治疗失败：原因：1、病因诊断错误2、抗菌药物使用不当3、药物剂量不足4、细菌耐药性5、继发感染和双重感染6、药物毒性和过敏反应7、未进行综合治疗，VAP治疗失败：常见病因表现：误诊72小时内病情迅速恶化，病因错误，误诊为肺炎，病原菌耐药性反应迟钝，细菌原发耐药性，血中抗生素浓度低， 局部解剖因素，继发性肺炎改善后继发肺炎加重，肺外继发感染，病原菌耐药性，反复肺炎后宿主防御功能缺陷缓慢逐渐改善，VAP治疗失败：对策：1 . 全面检查和

12、分析，重新诊断2。抗生素的调整。肺内外继发感染，VAP治疗失败：抗生素治疗错误：1。光谱越宽越好；2.无反应意味着抗菌谱未被覆盖；3.如果你有疑问，你应该更换或添加药物；4.疾病越多，你需要的药物就越多；5.这种疾病需要立即治疗；6.反应意味着诊断；7.疾病越严重，药价越高；8.疾病越严重，药物越新；9.抗生素有益无害；10.发烧应该使用抗生素。VAP的预防措施：1 .对感染检查患者进行综合控制，对机械通气患者进行无菌技术操作时，在每次操作前实施屏障护理预防措施，或隔离那些种植高传染性细菌的人。VAP的预防措施：2 .减少口咽、气管、胃细菌定植的局部细菌干扰，精心选择预防应激性溃疡的制剂，净化消化道，早期喂养，防止细菌污染，肠道喂养及时清除侵入性器械。选择性消化道净化(SDD)是一种预防细菌定植和下呼吸道感染机械通气的对策。主要是在不改变厌氧菌群的情况下，防止革兰氏阴性杆菌和念珠菌在口咽部和胃部定植。SDD配方是不被局部吸收的抗生素，如多粘菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和两性霉素B，它们被混合成糊状并应用于口咽部，口服或通过胃管给药。大多数临床试验证明，SDD可以降低医院内呼吸道感染的发病率，但最近的大规模双盲对照研究表明，SDD并无益处。成本高，细菌有抵抗力，G菌繁殖。VAP的预防措施：3 .减少细菌在口咽、气管和胃中的