创伤急救中的若干问题

1、创伤急救中的若干问题,宁 晔,创伤院前急救体系发展,1792，拿破仑的私医Larrey：飞跑救护车 近代，德国：大卡车装备，现场手术 德国：消防员，医生、转运 1967，爱尔兰Pantridge发表“移动ICU”，美国建立了医助为基础的EMS 空中救护已成为发达国家创伤急救不可分割的一部份。,气道管理,气道阻塞、呼吸障碍-最快死因 器材：气管插管、喉罩、可视喉镜 监测指标 氧合指数 PaO2/FiO2 300mmHg 300 有肺损伤、呼衰 200 ARDS 进行性下降 通气障碍、弥散障碍？,休克的死亡三角 酸中毒 低体温 凝血障碍,体温管理,散热多：创伤后脱去衣服，打开体腔，输入大量液体，应

2、用肌松剂、镇静剂等 产热少：严重创伤时，氧耗减少，机体产热减少 合适的环境温度，280 避免不必要的暴露，移去湿的床单和衣物 使用先加温的液体 对病人加热 保持体温不小于320,循环通道与液体复苏,金标准：建立外周静脉通道 锁骨下静脉与股静脉、颈静脉 骨髓穿剌 现场输液-可能无益 Haut等，外科年鉴：776，734人 输液组死亡率高于非输液组，尤其穿透伤，钝性伤无害也无益。-时间，现场只用10分钟。,失血性休克如何复苏,Haut研究（2011） 49.3到达医院前接受了输液，总死亡率4.6% 未校正的死亡率 4.8vs4.5% p0.001 多变量分析：院前输液更容易死亡，特别是穿透伤、严重

3、颅脑外伤、需要立即手术的病人 原因可能是：再出血 是否需要“拉起就走”？ 休克是否因失血？现场是否能确定？,失血性休克如何复苏,延迟复苏 传统观念：早期，大量液体，应用血管活 性药物，休克裤等，以尽快恢复血压。 过早使用以上措施，有增加死亡率各并发症风险。 目前观念：早期液体复苏要求MAP约60mmHg为宜，脑损伤或钝性伤有争议。止血后才大量液体复苏。,失血性休克如何复苏,复苏液体的选择 理想液体：快速恢复血容量，改善微循环和氧供；有携氧能力；无明显的不良反应；易储存，价格低。 各种液体的特点 晶体液：生理盐水、乳酸林格液是目前最常用，电解质、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞 外液相似。 但，有

4、研究表明，进入人体后只有20保留在血液循环中，其余都进入细胞间隙中。,失血性休克如何复苏,晶体液： 因此，常常需要较大的剂量； 造成血浆白蛋白的稀释及胶体渗透压的下降； 组织水肿； 高氯血症，代谢性酸中毒； 大量输注乳酸林格可影响血乳酸水平,失血性休克如何复苏,胶体液： 天然胶体液。主要来源于血液制品，如血浆、白蛋白等 血源紧张，白蛋白复苏的利弊未定。一般不作一线扩容，只用作纠正凝血异常。 人工胶体液代用品。分子量越大，扩容效果越好，但同时血液稀释作用强、影响凝血功能。目前认为较好的是万文。 新型 复苏液：血红蛋白制剂，但有肾毒性、神经毒性、炎 症反应 白介素6，提高心输出量、作用于免疫系统等

5、。,失血性休克如何复苏,小容量复苏 概念：7.5NaCl高渗，35mml/kg 时间：休克早期 优点：容量少，节省时间。 减少细胞水肿和白细胞粘附，优化微循环。 减少缺血再灌注的损伤，改善预后。 缺点： NaCl迅速分布，维持时间短， 加入羟乙基淀粉极大地延长了容量效果时间。 小容量复苏后，立即标准容量治疗（胶体和晶体）,监测指标（依据）,休克指数 SP/BP(收缩）正常：0.54+- S1 丢失液体量血容量1/4， 1000ml S=1 丢失液体量 血容量1/41/3，10001500ml S=2 丢失液体量 血容量1/3，2000ml S2 丢失液体量 血容量1/2，3000ml 补液公式

6、：V=R+100ml/h R值： S1 时 R=10S S1 时 R=100S 1 S2 时 R=200S S2时 R=200S 未止血时，以维持血压MAP 60mmHg 小孩、老人除外,控制出血,提昌止血带的使用-关节以下 止血药：氨甲环酸（TXA）的应用 2010柳月刀40国家274医院，20211人 早期使用，全球可减少70000人死亡 TXA具有高效价比，应尽早使用,8小时内有大出血的患者,研究组 对照组 总病亡率 14.5 16% P=0.0035 出血导致死亡率 4.9 5.7% P=0.0077 有出血的病死率 1H内 5.3 7.7 P0.0001 13H内 4.8 6.1 P=0.03 3H以上 4.4 3.1 P=0.004 研究组使用TXA,输血比例进展,输全血不可能，成分输血“鸡尾酒” 15U红细胞 12U新鲜冰冻血浆（FFP） 2U血小板 10U冷沉淀 南加州大学推荐,输血注意事项,严重创伤出血处理欧洲指南推荐 HBG浓度维持