临床营养支持治疗综述.ppt

1、林爽营养支持治疗(综述)、彭伦戈，至今有很多证据表明营养与健康、疾病密切相关。在疾病治疗中，患者的营养问题受到临床医生的重视。但是林爽实践中仍然存在营养支持不足和应用上的误解。为了更好地理解林爽营养支持，综合相关文献，介绍了营养支持的林爽实践。循证应用场外营养支持，传统观念是所有患者应用场外营养(PN，EN)支持总是有益的。近15年来随机进行的临床研究表明，通过围手术期PN支持，对营养不良患者没有任何好处，感染性并发症的发生率也提高了。消化系统疾病、中风、肾病、烫伤、手术前后、接受化疗的癌症等有营养危险的患者。据2003年欧洲报告显示，有营养危险的患者在接受适当的PN，EN支持后会受益，从而减

2、少感染并发症，缩短住院时间，提高生活质量，减少死亡率。要判断营养支持的效果或患者是否受益，应使用与并发症发生、住院时间、生活质量、死亡率等结果相关的终点站指标。欧洲开发了营养风险检查(NRS2002)方法。NRS2002分数3患者的营养支持结果比使用者多得多。建议应用NRS2002来确定患者是否需要PN，EN支持。张朱明我国肠外营养中心首席专家张朱明教授指出，目前国内医生对任何疾病、患者都以PN方式进行营养支持，PN应用比EN简单。牙齿观念要纠正。林爽研究表明，胃肠功能基本存在的患者通过EN支持，效果比PN支持好，并发症发生率和死亡率低。如果我们都能将“营养支持”适当地整合到“治疗”中，就能给

3、需要营养支持的患者带来更多的好处。营养风险检查，NRS2002方案评分，NR测量，总分3分，立即营养支持，3分，暂时不能进行营养支持，但要每周复查NR。营养风险检查方案，a .初步评价：通过你的茄子问题，评价NR，程度，营养支持与否，预后如何。也就是BMI 20 . 5公斤/m2？病人在过去三个月里体重减轻了吗？病人在过去一周内饮食减少了吗？患者是否有严重的疾病(如ICU治疗)？对上述两个茄子问题回答“是”，就进入营养状态分数。b .营养状况评分(见表):表营养状况评分，营养状况总分=营养状况损伤评分疾病严重程度评分年龄评分，创伤患者营养支持，美国东部创伤外科学会(EAST)2004.9发表的

4、创伤患者营养支持治疗指南，临床医生可以参考。途径：推荐：腹部钝器伤/贯穿伤者可能的话，应接受肠营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。严重的豆腐伤员最初偏好EN支持，结果与PN支持相似，费用，并发症发生率低于PN支持者。如果渡边杏或无法承受，则牙齿支持PN。严重患者在第7天不能成功进行EN支持，可以进行PN。当能够承受EN支持时，应禁用PN。EN支援提前或延迟：严重钝器伤/穿透伤住院24小时内开始EN支援，结果优于72h内的EN支持者。烫伤患者尽快开始胃内营养支持，推迟18hEN支持，胃瘫发生率高，需要PN支持。头部严重受伤的48h经不起胃内营养支持，应改为Treitz韧带后EN支持。不

5、完全复苏患者不能直接进行小肠内营养支持，不能忍受，因此会发生肠坏死。腹部钝器伤/贯穿伤患者接受剖腹产的患者应建立鼻工厂饲养员、胃工厂饲养员或供食物的工厂造口术，休克恢复后，应尽快喂肠。肠内营养支持部位：重病伤员胃内营养支持是第一次尝试的方式。伪钞/胃食管反流误吸高危患者必须得到进入工厂的EN支持。鼻工厂营养支持可以提前成功实现营养目标。重症脑损伤患者胃内营养要慎重，由于胃排空延迟和食管括约肌功能障碍，要慎重。能量及代斯气质需求评估：建议：总发烧中重度伤员25-30kcal/kg.d .严重头部受伤者非药李晟麻痹者30kcal/kg.d .麻痹者25kcal/kg.d .脊髓损伤前两周患者肢体蛋

6、白质摄取量大部分创伤患者1.25g/d严重碳水化合物烫伤患者5mg/min。Kg(约25kcal/kg.d)非烧伤患者需要较少。超出牙齿范围，容易发生与过度营养支持相关的代谢性并发症。加强营养支持：严重创伤患者中“足够”剂量的精氨酸(Arg)和谷氨酰胺(Gln)的EN配方，可以减少脓毒症并发症，缩短住院日。正确的剂量和治疗时间还没有确定(CMT2005.1.6.P5-7)。营养支持监测：白蛋白水平与营养不相关，不能用于确认营养支持是否充足。全蛋白质水平连续测定与氮平衡测定的相关性很好。持续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白的血清学水平，可以提高作为营养监测工具的价值。食管癌、胃癌前卫切除手

7、术前营养支持、林爽研究表明，术前营养支持对营养状况好的人的预后没有影响，但可以减少中、重症营养不良手术后并发症的发生率、死亡率、住院日的缩短。强调对中营养不良者，特别是术后应激状态的危重者，要尽快进行营养支持。适应症：营养不良患者在手术前开始营养支持，术后继续实施。术后7-10天因并发症无法恢复正常饮食。营养支持方案：术前消化功能障碍患者以PN支持为主。PN制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶性维生素、稀有元素、电解质等在内的混合营养液(葡萄糖、脂肪乳剂、水溶性维生素、稀有元素、电解质等)热量25kcal/kg.d蛋白0.2g/kg.d术后营养支持方案与手术前基本相同。术后早期EN支持：大多数中心和

8、医生共识，EN从术后1-2日开始第一天5% G 5%G.逐渐增加到S.250-500ml，在大约4-5天内转换为日元。余弦肉时稀释和加热EN后，经营养管以一定的速度缓慢下降。鼻工厂饲养官目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如果在饲养鼻子后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，最好及时推迟输入或间歇性输入。盲目PN支持可以增加住院费用，增加并发症发生率。相比之下，EN支持是术后早期更合理的选择。免疫营养支持：临床研究表明，胃肠手术后患者，免疫反应慢，添加谷氨酰胺=肽、精氨酸(Arg)、-3FA等免疫营养素，可以大大改善术后患者的转换，减少术后感染并发症，降低医疗费用，缩短住院日。胆囊疾病患者

9、术后营养支持，营养支持要点：手术后6小时内10% G.S .静脉下降，避免进食和饮水，预防呕吐或恶心。之后的晚饭，第二天的早餐，可以试一下少量柔软的食物。有证据表明，胆囊疾病手术后初期，应采用低脂、低胆固醇、优质蛋白质、维生素、微量元素丰富的食物，至少维持两周。术后脂肪20g/d摄取，胆固醇300mg/d热量20-25 KCAL/KG.D .膳食纤维(DF)，水溶性DF选择。保证充足的饮用水。食物用清炖，蒸方法准备的残渣少的软饭。油炸食品，避免油炸食品很重要。断肠综合征患者的营养支持、断肠综合征(SBS)是指由于多种原因，小肠被广泛移除或放置后肠吸收面积明显减少，剩下的功能部长无法维持患者的营

10、养需求，导致水、电解质代斯障碍及各种营养物质吸收障碍的综合症。该病征临床分为急性期(2月左右)、代理赔偿期(约12年)和恢复期三个阶段。首先引起营养不良，接着器官功能衰竭，最终危及生命。SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，促进剩下的肠道对象，使患者脱离PN，器官生存，部分患者甚至治愈。营养支持：SBS患者营养支持至今仍是首选的治疗方法。A.PN支持：时机手术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱矫正应立即开始PN，并能尽快预防营养不良。路径经常使用颈内V或锁骨下V穿刺管方式进行，为了预防感染并发症，建议通过约20cm长的皮下潜水，使用从前胸壁流出的高质量导管。PN配方：列：20-2

11、5 kcal/kg.d。供应成本：糖60-70%，脂肪30-40%。建议使用中链脂肪油(MCT/LCT)代替LCT，以免严重肝损伤和免疫功能抑制。蛋白质：建议使用0.15-0.20G/KG.D .平衡型氨基酸作为氮源。水，电解质：补充现有的钾、钠、氯、液体，加上额外的流失量。维生素、稀有元素：充足的供应。注：定期进行生化指标测试和营养状况评估。从PN支持到EN支持的转换需要尽快从PN切换到EN，甚至切换到嘴。撤离PN应满足患者的每日热量和液体摄取量。注意补充稀有元素。腹泻太多的人补充锌，镁总是补充。EAA和水溶性维生素经常补充。末端会长切除50-60cm需要一生补充VitB12。EN支持：EN

12、实施越快，可以促进肠功能补偿。使用不当会加重腹泻，无法达到营养支持的目的。因此，在EN中选择营养品和摄取方式尤为重要。营养品：SBS即使不消化最初以短肽、单糖、FA为主要成分的EN制剂，也能被小肠吸收。SBS后期选择蛋白类型EN的制备。摄取方法：EN可口服，也可放置细鼻喂养管。用输液泵继续慢慢滴下。注：EN逐渐添加碳水化合物和蛋白质混合物，从低剂量低浓度开始，逐步提高输液速度和浓度，以免加重腹泻。EN早期，患者营养不足的部分通过PN进行补充。c .饮食治疗：SBS患者，饮食治疗对剩余章节的大补偿至关重要。饮食疗法从恢复期开始，EN逐渐转变为口服食物，EN和普通食物的比例取决于患者消化吸收。表明

13、，如果口服食谱每周体重下降到0.5公斤以下，残余肠道功能就会恢复或成为对象。如果不能通过食物维持体重和营养状态，推荐PN，每周补充2-4次。研究表明，病情稳定了一年，已经忍受口服食谱的人不需要限制脂肪摄入，液体和固体食物也不需要分离。对重症急性胰腺炎的营养支持，重症急性胰腺炎(SAP)的行程(2-三月)，并发症多，死亡率高。患者可以接受多次手术，随时会受到脓毒症的威胁，各器官的功能处于非常脆弱的状态。营养支持的原则：强调营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。营养支持的时间和方法：A早期即病程3 5天前治疗的重点：此时患者处于应激最高峰、高分辨状态，营养支持也不能进入合

14、成代谢。治疗重点是改善微循环状态、增加氧气供应、防止感染、修改水电解质、调整酸碱失衡等内部环境。b .在兵丁前两周内基本采用PN方式：“低热供应”原则，为了防止加重2000kg/kg.d之间的功能损害，适宜。PN同时补充了足够数量的外源性胰岛素，高糖血症PN后高血糖症发生率更高，严重，各种感染并发症发生率显著提高。热物质选择主张糖脂混合能，糖：脂肪=12: 1。如果患者高脂血症(TG6mmol/L)，建议慎重使用或禁用脂肪乳剂。PN实施的意义是胃肠道充分休息，胰腺外分泌大大减少，对控制病情有积极意义。保护肠屏障功能的PN后肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍会转移细菌和内毒素，引起毒血症或肠道原性感染。

15、林爽大量研究表明，静脉输入谷氨酰胺(Glutamine，Gln)(20g/d)对预防肠粘膜萎缩和保护肠屏障功能有很好的作用。c兵丁可以考虑两周内将PN逐渐转换为EN方式。预计此时大部分患者的长期功能将会恢复，是检验EN的适当时机。最常用的EN途径鼻长官在Treitz韧带下30厘米，EN制剂返回十二指肠，刺激胰腺分泌，防止病情反复。肠屏障功能的保护不强制完全取代EN牙齿PN，只需输入EN总量的10%-20%，就能恢复作用。EN和PN相结合可以满足营养需求，易于实施，并发症少。其他EN路径：内镜工厂导管(pej)；手术中，工厂造口管均可酌情采用。肝硬化患者的营养支持，患者的营养状态：代表本临床调查

16、结果显示，肝硬化患者大部分代谢状态高，能源需求增加。营养不良发生率达27%到87%。在牙齿中，代理赔偿期间占30%，实台补偿期间占80%。营养支持方案：代理赔偿期间：通常不需要限制蛋白质的摄取。热量：30-35 KCAL/KG.D .蛋白质：1.2g/kg.d实代补偿期：提供足够的适当蛋白质和热量，避免高糖血症、高修复性病变、脂肪肝等热量过剩的严重后果。列：推荐当前mustres状态的患者30-35 KCAL/KG.D .应激状态的患者25-30K CAL/KG.D .以下。(术后、感染、消化道出血等)热源物质：葡萄糖180-200g/D .输液速度3-3.5mg/min中，长链脂肪油(MCT

17、/LCT) 1G/KG)蛋白质：EN支持PN支持。PN支持适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化也出血。等待肝移植末期肝病(ESLD)并严格限制液体量的患者。注：应避免长时间的PN支持。因为有损坏肝功能的危险。慢性肾病患者的营养支持，慢性肾病(CKD)患者可能有不同程度的脑部不良，严重影响透析患者的疾病过程和生存时间。研究结果表明，血浆白蛋白4.0g/dl死亡率明显提高。营养不良影响肾功能衰竭患者的预后。判断营地不良存在的指标：体重异常体重的80%；血浆白蛋白4.0g.dl；前白蛋白29mg/dl；转铁蛋白200mg/dl；胆固醇150mg/dl；IGF-1300MG/L .营养支持方案：A使用尽可能增加饮食以解决营养不良，必要时管理饲养的方法。BPN支持：其总量占全部的1/3，大气适应后，逐渐将