舒张性心力衰竭

1、舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure, DHF）,自1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩正常的充血性心力衰竭患者以来，单纯心室舒张功能障碍所致的心力衰竭或舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF）已成为基础和临床研究的热点。,定 义,在心室收缩功能正常或轻度减低(LVEF正常或轻度减低)的情况下, 心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和充盈压升高, 从而导致肺循环和体循环淤血的一组临床综合征。 研究表明，在充血性心脏衰竭（CHF）患者中，大约1/3表现为单纯性DHF，而其余2/3则表现为收缩性心力衰竭（SHF）合并不同

2、程度DHF的混合性心衰，且DHF往往发生于SHF之前。早期检出和积极防治DHF有可能减少晚期混合性心衰的发病率。,常见病因,冠心病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 高血压性心脏病 主动脉瓣狭窄 糖尿病,DHF的机制,正常左心室行使泵的功能，包括在舒张期接受左房的血液和收缩期将血泵向主动脉。其中任何一项受损均会影响左室功能。与SHF不同的是DHF 是由左室充盈障碍所致。 心室舒张期包括等容舒张期和心室充盈期，后者又分为快速冲盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时期。 等容舒张期：心室开始舒张，心室内压力迅速下降，容积不变。 快速充盈：心室内压力下降至低于心房压时，血液从心房流至心室，心室容积开始增大，其间

3、进入心室的血液约占总充盈量的2/3。 减慢充盈：左心室内压升高，充盈速度减慢。 心房收缩充盈：约占总充盈量的30%。,机制-左室舒张功能,机制1.左室松驰功能受损,从分子生物学角度来考虑，左室松弛是由于Ca2+和原肌球蛋白解离所致，并引起肌球蛋白和肌动蛋白结合位点的脱落，心肌舒张，心室得以松弛。 Ca2+大部分由肌浆网摄取，小部分通过Na2+- Ca2+交换排出细胞外。目前研究表明，舒张功能障碍是肌浆网回收钙离子减慢的结果。,任何引起能量利用障碍的疾病如心肌缺血、低氧血症均可引起左室松弛受损，冠心病心肌缺血时可首先影响左室舒张功能。缺血性心脏病可仅影响左室收缩或舒张功能，或同时影响二者。各种原

4、因引起的左室肥厚（如高血压、主动脉狭窄或特发性肥厚性心肌病）是引起左室松弛受损的常见原因。其机制是：（1）心肌肥厚时由于基因转录有关蛋白质减少，从而使肌浆网重摄取Ca2+功能障碍。试验观察到左室肥厚时左室肌浆网内游离钙浓度降低。最近有研究表明，肌浆网Ca2+ -ATPuse基因转录和蛋白质表达减低以及细胞膜L型Ca2+通道基因转录减低是导致心肌细胞内Ca2+超负荷和DH下发生的主要分子机制之一。（2）左室肥厚使心肌血供相对减少，毛细血管密度降低，血管储备减少。左室松弛不协调，如心肌梗塞或室壁瘤形成时，也可引起左室整体松弛功能障碍。,机制1.左室松驰功能受损,顺应性是指单位压力的变化能够引起的容

5、积改变（dv/dp)，这是一个被动充盈和扩张的过程。顺应性的倒数称为心室僵硬度stiffness)，即单位容积的变化引起的压力变化(dp/dv)。心肌硬度是指心肌受到应力而发生应变的一种特性，与心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者与心室质量、心肌硬度成正比，与心室容量成反比。心肌硬度增加、心室肥大、质量增加、容量减少，都能使心室腔硬度增加，顺应性降低。,机制2.左室顺应性降低,由各种原因引起的心肌间质成分增加，使心肌的可伸展性降低，均可使左室顺应性降低，如心肌间质纤维化、间质水肿、胶原沉积、心肌淀粉样变等心肌硬度增加。,心房辅助功能约占舒张期功能的30%。心房肌纤维化、房颤、房室间期不良（P

6、R间期），均可导致心房辅助泵功能下降。,机制3.心房因素,DHF的临床表现 与SHF几乎相同,DHF的血液动力学,DHF时左室向心性重构的特征是“腔小压高”。所谓“压高” 是指舒张期，尤其是左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压的升高，引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心衰综合征”的各种临床表现。 DHF的左室舒张末压比收缩性心衰更高，尽管两者发生舒张末压增高的机制不同，但客观存在的舒张末压增高将引起相同的左房、肺静脉压增高，甚至发生肺水肿。 DHF进一步发展，压力和容积异常加剧时，将引起肺动脉高压，引起右室舒张期容量和压力关系异常，导致舒张期右室压力升高，进而右房和腔静脉压升高，

7、出现体循环淤血及症状。,DHF的临床表现：,左心衰竭：存在肺淤血时，常表现为心悸、气短、劳力性和夜间阵发性呼吸困难，甚至肺水肿。,右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血：颈静脉恕张、肝大、下肢浮肿等。临床充血性心衰中，70%由SHF引起，30%由DHF引起。,DHF的实验室诊断,左室充盈压评价,E/A比值,E/E比值,1.旧方法 （1）方法：血液多普勒 （2）采样容积：二尖瓣口 （3）指标：E/A比值 （4）正常值：1，1为不正常 （5）局限性： 中度：假性正常化 重度：超正常化 房颤：A波消失，无法测定 （6）影响：使舒张性心衰缺乏特异性诊断指标,2.新方法 （1）方法：组织

8、多普勒(TDI) （2）采样容积：二尖瓣环 （3）指标：E/E比值 （4）正常值：8, 15为异常， 8-15为可疑 （5）结果判定： 15 ：积1分 8 ：积0.5分 （6）影响：使舒张性心衰有了特异性诊断指标,DHF的实验室诊断,DHF的实验室诊断,心脏结构：左房扩大 左室肥厚或向心性重构,DHF的实验室诊断,DHF的1+1+1诊断模式,第1个1：确有心衰症状或体征 第2个1：LVEF50% 第3个1：A,有客观的实验室依据 B,诊断依据积分需达1分,2007ESC诊断流程,治 疗,1.有效的治疗方法目前没有肯定2.为证实治疗与SHF相同，临床试验正在进行3.似有理由应用收缩功能减退药物缓解症状,1.控制血压2.利尿减轻充血症状和