血液学课件 出凝血总论.ppt

1、出 血 性 疾 病,Disorder of Hemostasis,分为遗传性和获得性二大类。,出血性疾病是由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。,正 常 止 血 机 制,出 血 性 疾 病 分 类,出 血 性 疾 病 诊 断,防 治,止血,血管应激,纤维蛋白形成,血小板黏附、聚集,血管收缩,血小板 释放TXA2,血管内皮 释放ET,初级止血,次级止血,出血,血管因素(vessel factor) 血小板因素(Platelet factor) 凝血因素(Coagulation factor),谭业辉制作,（一）血管因素(vessel facto

2、rs) 血管是一种无渗漏的密闭环路，既具有血液相容性，又具有抗血栓特性 完整的血管内皮具有强烈的抗凝功能。 通过分泌PGI2、NO、ADP酶、纤溶酶原激活物,作用平滑肌细胞，使血管扩张，减少血小板和血管壁接触,使血小板内cAMP生成，抑制血小板激活和聚集,通过ECs本身和内膜下基质介导,（一）血管因素(vessel factor),（一）血管因素(vessel factor),当ECs受到损伤或激活，血管内膜凝血/抗凝的平衡特性快速向促凝方向“偏移”,ECs,表达粘附分子:E-选择素、P-选择素、1和2-整合素、血小板-血管内皮细胞粘附分子-1和vWF,“定位”和促进血小板粘附,内膜下基质,结

3、合vWF 促凝物质暴露：凝血酶敏感蛋白、纤连蛋白和胶原,捕获血小板,暴露胶原 激活内源凝血途径,释放组织因子 激活外源凝血途径,1、ECs损伤部位生成的凝血酶与凝血酶调节蛋白结合，使蛋白C转变为活化蛋白C，在辅因子蛋白S作用下，抑制FVa和FVIIIa； 2、ECs分泌组织型纤溶酶原激活物，降解已形成的纤维蛋白凝块 3、ECs释放组织因子途径抑制物，抑制TF-VIIa促凝复合物形成及抑制Xa和TF活性 4、ECs分泌ADP酶降解血小板释放的ADP，从而抑制继发性血小板激活和聚集,（一）血管因素(vessel factor),（一）血管因素(vessel factor),血管内皮细胞受损后在止血

4、过程中的抗凝作用,血管内皮细胞促凝/抗凝特性,（一）血管因素(vessel factors),（二）血小板因素(Platelet factors) 最终结果是形成血小板血栓 通过以下三个过程: 1、粘附(Adhesion): 血管内皮下胶原 + vWF + GPIb 即：血管内膜内膜下基质血小板 2、聚集(Aggregation)： GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原 + GPIIb/IIIa,（二）血小板因素(Platelet factors),3、释放(Release)： ADP、5-HP、血小板活化因（PAF）、花生四烯酸代谢物 TXA2 诱导和强化血小板聚集,（三）凝血因素(Coag

5、ulation factors),血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成,凝血因子共有14个，经典因子12个，激肽系统2个。除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。,一、凝血因子,常用凝血因子的剂量和方法,二、凝血过程(The coagulation cascade),（一）凝血活酶生成 1、外源性凝血途径 2、内源性凝血途径,凝血过程分为内源性和外源性两种途径，三个阶段完成的。,（二）凝血酶生成,（三）纤维蛋白生成,(The coagulation cascade) 二、凝血过程,内源性凝血系统,血管内皮损伤,a,a,a, a Ca2+ PF3 , a- Ca2+ PL ,

6、a,a- Ca2+ PL,纤维蛋白单体,Ca2+,XIIIa,XIII,外源性凝血系统,组织损伤,III,a,可溶性纤维蛋白聚合体,不溶性纤维蛋白聚合体,a,磷脂,凝 血活 酶,纤维蛋白原,凝血酶,Intrinsic pathway (Surface contact),Extrinsic pathway (Tissue injure),简 化 凝 血 示 意图(The simple coagulation cascade）,背诵口诀： 、 钙 、 钙 、 钙 和,完成凝血过程必备的条件： 1、全部凝血因子； 2、凝血因子的激活因素； 3、磷脂（血小板3因子） 4、钙离子,二、凝血过程(The

7、coagulation cascade),生理性体内血液凝固过程必须考虑到以下几个特点： 1、因子XII、前激肽释放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明显延长，但无出血的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必需，不应包括在体内的血液凝固模式内 2、组织因子可激活、启动体内的血液凝固 3、TF-VIIa复合物不仅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在组织因子启动的血液凝固过程中具有关键作用 4、因子XI缺乏并不一定都有出血表现,凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡，以保持血流的通畅,一、抗凝系统的组成及作用,（一）抗凝血酶（AT）：占血浆抗凝总活性的75%，灭活凝血酶、

8、a、及 a、 a、a,抗凝活性与肝素密切相关,（二）、蛋白C(PC)系统：由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白（TM）组成，灭活a、a,AT III + Heparin,Serine protease,Ternary complex,Inactive,一、抗凝系统的组成及作用,（四）肝素(Heparin) 活化 AT-III， 对抗凝血酶、 FXa， 增强纤溶,（三）组织因子途径抑制物(TFPI) 抑制 TF/FVIIa 、抑制 FXa,二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活,（一）组成,二、纤维蛋白溶解系统的组成与激活,纤维蛋白降解（FDPs）,t-PA （+）,纤溶酶,纤溶酶原,u-PA （+）,P

9、AI-1 （-）,PAI-2 （-）,纤维蛋白,（-）,a2抗纤溶酶,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,凝血酶 FXIII a,FPA(A1-16） FBA(B1-14）,纤溶酶,p极性片段多聚体,纤溶过程示意图 (Sketch map of fibrinolysis),纤维蛋白原,交联纤维蛋白,凝血酶 FXIII a,FPA(A1-16） FBA(B1-14）,纤溶酶,p极性片段多聚体,(fdp),X.Y.D.E,D-二聚体,DD/e,DY/YD,YY/DXD,二聚体,（FDP）,X.Y.D.E,A 极性片段,B15-42、1-42,A.B,C.H,（一）遗传性(Hereditary)： 1、遗传性

10、出血性毛细血管张症 2、家族性单纯性紫癜 3、先天性结缔组织病 （二）获得性(Acquired)： 1、感染 2、过敏 3、化学物质及药物 4、营养不良 5、代谢及内分泌障碍 6、其他,二、血小板异常(Abnormality of platelet),（一）血小板数量异常 1、血小板减少： （1）血小板生成减少 （2）血小板破坏过多 （3）血小板消耗过度 （4）血小板分布异常 2、血小板增多：（1）原发性 （2）继发性 （二）血小板质量异常 1、遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征 2、获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等,二、血小板异常(Abnormality of platelet),三

11、、凝血因子异常(Abnormality of coagulation factors),先天性：如血友病A；血友病B；单凝血因子缺乏； 血管性血友病等 获得性：维生素K缺乏，肝病，肾病综合征，抗 磷脂抗体综合征，DIC等,三、凝血因子异常(Abnormality of coagulation factors),一、病史,1、出血特征 2、出血的诱因 3、基础疾病 4、家族史 5、其他,二、体格检查,1、出血体征 2、相关疾病体征 3、一般体征,三、实验室检查,1.血小板异常: 血小板计数及BT 2.凝血异常：APTT，PT,（一）初筛试验及特殊试验选择,APTT,PT,1）APTT延长，PT正

12、常： 多数见于内源凝血途径中一个或几个凝血因子缺乏，常见于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等。,APTT,PT,2）APTT正常，PT延长：多数见于外源凝血途径中的因子VII缺乏，常见于遗传性因子VII缺乏症。,APTT,PT,3）APTT延长，PT延长：单因子缺乏（X、V、II、I），以及多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、循环抗凝物质和DIC等）。,APTT,PT,4）APTT正常、PT正常：应考虑因子XIII的遗传性或获得性缺乏;先天性纤溶亢进(a2AP缺乏等),轻型或亚临床型血友病;血管性疾病;血小板功能异常.,三、实验室检查,（二）血小板功能检查,（1）血小板聚集功能测定 ADP、胶原、

13、肾上腺素、花生烯酸、瑞斯托霉素作诱导剂 （2）特殊的血小板膜糖蛋白分析,（二）血小板功能检查,血小板无力症,GP IIb/IIIa缺乏或异常,巨血小板综合症,GP Ib/IX/V量或质的异常,流式细胞术 免疫印迹技术,生物化学 分子生物学,三、实验室检查,（二）血小板功能检查,（二）血小板功能检查,出血时间延长 血小板计数正常,血管性血友病（vWD）,分析VIII：C，vWFAg 瑞斯托霉素辅因子活性,血小板形态学 血块退缩试验 血小板聚集、释放试验,血小板功能障碍性疾病,正常,异常,三、实验室检查,（三）凝血因子缺乏的特殊试验,凝血因子测定,（三）凝血因子缺乏的特殊试验,三、实验室检查,（四）凝血因子抑制物分析,体内常见的抑制物： （1） FVIII抑制物 （2）抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA） 或抗心磷脂抗体（aCL）,（四）凝血因子抑制物分析,四、诊断步骤,1、确定是否为出血性疾病 2、区分是血管、血小板异常、凝血