血栓栓塞性疾病-傅研.ppt

1、血栓塞栓塞性疾病，救治和预防，首都医科高等院校附属北京牌同仁医院急诊科傅研，随着社会的发展和老龄化，血栓塞栓塞性疾病的发病率逐年增加，根据世界卫生组织的统一，世界上每年有1500万人死于血栓塞栓塞性疾病，我国每年的发病人数为1000万人， 死亡人数100万致残率也高的血栓性疾病已占全世界疾病总死亡率的第一位，急救血栓塞栓塞性疾病、静脉血栓栓塞(VTE )、肺血栓栓塞症(PTE )、深静脉血栓形成(DVT )、流行病学、 发病率和感染率在西方国家总体中仅次于DVT和PTE的冠心病和高血压的下肢深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT )患者中PTE的发病率为51%至71%

2、，流行病学、病死率和死因在西方国家，PTE的病死率占所有疾病死亡原因的第三位评价PTE的急诊和救治，PTE的临床表现，症状呼吸困难和气喘(80%):是最常见症状，特别是活动后明显的胸痛：是胸膜炎性胸痛(40p% )或狭心症样疼痛(4% )； 晕厥(11 %):可以是PTE的唯一或最初的症状，焦躁、恐慌甚至垂死感(55% )； 咯血(110%):常为少量咯血，大咯血少见咳嗽(207%):多为干咳心悸(10% )。 临床上出现所谓“肺栓塞三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者留心低于30%。 评价PTE的临床表现，体征呼吸快(70% ) :呼吸频率20次/分，最常见的体征心动过速(30% )； 血压变

3、化，严重时血压下降或休克的噻菌灵(11% )； 发热(43% ) :低热多，少数患者为中等以上发热(7% )； 评价PTE的临床表现，颈静脉充盈或搏动(12% )； 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23% )，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音肺部可闻及喘鸣音(5% )和(或)细湿音(18Q% )，偶尔可闻及血管杂音胸腔积液的相应生命体征(240% )； 在评价PTE危险因素、深静脉血栓的症状和体征PTE诊断时，要注意患者是否存在DVT，特别是下肢DVT下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径变粗、皮肉之苦和压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、步行后患肢疲劳和肿胀恶化、PTE辅助检查、辅助检查的低碳酸血症， 虽然

4、肺泡动脉血氧分压增大，但15%-20%确诊的PTE显示肺泡动脉氧分压正常心电图为右心室负荷过载(SQT征象、v1v3诱导t波倒置、右束支摇滾乐)，但该变化通常与严重的PTE有关，包括PTE辅助检查、胸部最常见的是盘状肺不张、胸膜在15%-45%的患者中，血浆d二聚体d二聚体对PTE诊断的易感性达到92%，但其专一性只有40C%左右。 d二聚体对急性PTE有很大的排除诊断价值，其含量不足500g/L，基本可以排除急性PTE。PTE辅助检查，显示超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，云同步Doppler有肺动脉高压征象，提示或高度怀疑PTE。 右室/左室比大于0.5、三尖瓣逆流峰值速度大于2.5m

5、/s两大特征者，诊断PTE的易感性为93%，而专一性为81%。 右室局部收缩室壁运动异常被认为是急性PTE诊断的特异性征象。 85例患者中确诊急性PTE易感性为77%，专一性为94%。 超声心动图是划分以下大面积PTE的依据。 PTE辅助检查、核素肺通气/灌注扫描的典型征象是呈现肺叶分布的肺灌注缺损，与换气显像不一致。 结果具有更重要的诊断或排除诊断意义。结果可能较高，对PTE诊断的专一性为96%，只要临床可能性极低，基本上就有确诊价值。 在结果正常或接近正常的情况下，基本上可以除去PTE。 如果结果为非诊断性异常，包括肺动脉造影的选择，还需进一步检查。 PTE辅助检查，螺旋CT可发现段以上肺

6、动脉内栓子，PTE确诊手段之一肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全不透光血流之间(轨道征象)或完全充盈缺损，远端血管不显影(易感性53% )，专一性78% ) 肺血管造影是PTE诊断的金标准在所有无创性检查中均无明确结果的患者，肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以内，专一性为9598%，在DVT辅助检查中，深静脉血栓的检查下肢b型加压医学超声造影(US )对可能直接看到大腿静脉的患者，加压US诊断近端DVT易感性和专一性为其PTE的临床分类、大面积PTE :临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或比基础值下降40mmHg，持续15min以上。 应排除新发生的心律不齐、

7、低血容量或感染中毒引起的血压下降。 非大面积PTE :不满足上述大面积PTE的标准。 其中部分患者超声心动图右心室运动功能减弱或临床出现右心功能不全，可分为以下大面积PTE亚型。大面积PTE诊断流程、疑似大块PTE患者出现休克、低血压，首先进行心源性休克、心包栓塞及主动脉夹层鉴别诊断的最有效优先方法是超声心动图。 超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。 对于血流动力学状态极不稳定的患者，仅通过超声心动图就可以进行血栓溶解治疗(甚至外科手术)。 肺灌注成像、螺旋CT、床边经食道超声心动图(TEE )可以很好地明确诊断。大面积PTE的救治、血流动力学及呼吸支持急性大块PTE患者急

8、性循环衰竭是死亡原因，主要是肺血管床横截面积减少及存在心肺疾病所致的急性PTE患者急性循环衰竭是由急性右心力衰竭、右室缺血及左室高级特征障碍所致。 具体措施：多巴非他明及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PTE患者血管加压药物监测低血压PTE患者的氧治疗对缺氧PTE患者有益液体支持治疗的作用仍存在争议，应在500ml以下。大面积PTE的救治、血栓溶解治疗适应症：急性巨大肺栓塞合并休克或低血压时，除非有绝对禁忌症(活动性内出血或近期自发性颅内出血)，血栓溶解治疗即提示下一个大面积PTE，血压正常但超声心动图右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全的病例， 没有禁忌症，血栓溶解对血压及右室功能正常

9、病例不进行血栓溶解的时间窗血栓溶解治疗高度个体化。 血栓溶解的时间窗通常在14天以内。 对有血栓溶解指征的病例应尽快开始血栓溶解，进行大面积PTE救治，血栓溶解方案：尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉滴注10分钟，然后以2200IU/(kgh )持续静脉滴注12小时。 另外，2小时血栓溶解方案： 20000IU/kg，持续点滴2小时链激酶：负荷量250000IU，持续点滴30分钟，然后以100000IU/h持续点滴24小时。 由于链激酶具有抗原性，在给药前肌注苯海拉明或地塞米松，抗变态反应rtPA:50l00mg持续2小时静脉滴注尿激酶，在链激酶血栓溶解期间不要在云同步内给予肝素。用rtP

10、A血栓溶解时需要停止使用肝素的有木有特别是在血栓溶解治疗结束后，每隔24小时测定一次职业凝血酶时间(PT )或部分凝血酶原激酶时间(APTT )，当其水平低于正常值2倍时，应重新开始规范的肝素治疗，进行大面积PTE的救治， 外科栓塞适应证：保守治疗失败时经过肝素和复苏等措施，血流动力学状态仍不稳定(休克)的血栓溶解失败或血栓溶解禁忌静脉导管破碎解和血栓抽吸用导管破碎解及肺动脉内巨大血栓抽吸或球囊血管形成对云同步， 可进行局部少量血栓溶解适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE存在血栓溶解和抗凝血治疗禁忌，血栓溶解或积极内科治疗无效，手术条件不足，非大面积PTE诊断流程，注：数字代表方案各步骤患

11、者比例，非大面积PTE救治、 基本治疗方法为经抗凝血治疗客观证据证实的非大块PTE患者，建议短期使用LMWH或静脉UFH至少治疗5 d (1a )。 临床上多疑的PTE患者，建议在等待诊断性检查结果的同时进行抗凝血治疗(1C )。 治疗首日建议VKA联合LMWH或UFH治疗，INR2.0且稳定时中断肝素治疗(lA )，进行非大面积PTE救治，长期抗凝血患者由肝素改变为口服抗凝血剂。 通常，大多数患者在肝素治疗的第一天或第二天就开始口服抗凝血剂。 起始接触剂量为每日华法令钠2-3mg，接触剂量根据INR进行调整。 从肝素4-5天到联合INR达到治疗水平，必须在至少2天前发病PTE，如果有可逆危险

12、因素，应抗凝血至少3个月，特发性VTE应抗凝血至少6个月。 复发性VTE或危险因素(如肿瘤)持续存在的患者长期应用口服抗凝血剂，DVT救治、抗凝血治疗：下肢急性DVT主要治疗为抗凝血剂。 客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝血治疗，临床可疑诊断性检查延误，应在等待结果时开始治疗，待诊断明确后再继续治疗。 DVT早期治疗有三种选择，根据体重调整皮下注射LMWH，不需要监测静脉注射UFH，监测皮下注射UFH，监测接触剂量，调整。 不推荐DVT救治、刹车器小样本的随机研究表明，在抗凝血治疗的基础上，卧床不起无症状PTE的发生早期活动和下肢压迫不能更快缓解患者的皮肉之苦肿胀，由于复发性和致命性PTE的

13、发生率低，患者在承受的情况下进行下床活动DVT的救治、全身血栓溶解治疗不向许多DVT患者推荐静脉血栓溶解治疗(1A )中新发生的大面积髂血管DVT，一盏茶量肝素治疗仍有静脉阻塞肢体坏疽的危险，是血栓溶解治疗的指标。 不推荐常规导管血栓溶解治疗(1C )，建议梗阻性髂股DVT患者行导管血栓溶解治疗，迅速清除血栓，恢复静脉血流。 导管定向血栓溶解栓仅限于选择性患者，需要时救肢患者(2C )、DVT救治、外科血栓切除术适应证：创伤后或术后或产后血栓形成的近端DVT患者，年龄不足40岁。 对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术(1C )，对巨大髂静脉DVT有肢体坏疽危险的患者，提出静脉血栓切除术

14、(2C )。 下腔静脉过滤器的指征近端静脉血栓形成患者存在抗凝血禁忌或并发症经充分抗凝血治疗血栓塞栓塞复发，行肝素诱导血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PTE、外科肺动脉切除术或肺动脉血栓内膜切除术。 急性下肢DVT的长期治疗措施，VKA对大多数下肢DVT患者的长期治疗优先的多数患者应接受VKA治疗，对于抗凝血强度过高(INR3-4 )或过低(INR以下)的VKA有禁忌(如宫内孕)或不能实施或伴癌患者，可选择调整接触剂量UFH或DVT长期治疗的最佳疗程为首次治疗DVT (无已知或可识别危险因素)患者至少612个月。 对于DVT复发(发作2次以上VTE )，提出无限期抗凝血、VTE获得性危险

15、因素和预防，Anderson等人根据预防性抗凝血治疗的必要性将获得性因素分为两类，需要预防性抗凝血的危险因素及其他危险因素(栓塞危险度相对较低，单独存在时将预防性抗凝血排除在外) 、需要预防性抗凝血危险因素的大常规外科手术和整形手术麻醉时间为30分钟的腹部或胸部手术、大整形手术(髋关节置换术、股骨骨折手术)、妇产科手术、泌尿外科手术及神经外科手术有高栓塞危险，可使VTE的发生风险增加622倍进行预防：患者年龄、 根据手术规模及危险因素分为4种(1C )中危险：非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴有其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐少量UFH(5000UBid )或LMWH3400

16、U/天。 (1A )高风险：非大型外科手术，进行年龄超过60岁或有额外危险因素的外科大手术，年龄在4060岁之间或有额外危险因素者，推荐少量UFH(5000U，Tid )或LMWH3400U/日。 (1A )极高风险：进行多危险因素或股关节置换膝关节置换的患者，建议同时使用药物(少量UFH、Tid或LMWH3天)和机械预防措施(可校正压力的弹性袜子GCS或断续的空气压迫装置IPC )。 (1C )需要预防性抗凝血的危险因素，严重创伤可使血栓形成的危险增加13倍左右。 髋骨骨折、长骨(股骨、胫骨)骨折、脊髓损伤、头部损伤、骨盆骨折的血栓发生率高达30% 60%。 致死性PTE的发病率为0.4%2

17、.0%。 预防：对髋部骨折或严重创伤、脊柱损伤的患者，建议使用药物(少量UFH、Tid或LMWH3天)和机械预防措施(可修正压力的弹性袜子或断续空气压迫装置)。 (1C )髋部骨折手术患者建议将给药时间延长至术后28-35d。 (1A )创伤、脊柱损伤、烧伤患者在出院前持续预防血栓，包括住院恢复期。 (1C )、需要预防性抗凝血的危险因素、罹患癌症罹患癌症自身栓塞危险度约为4.1的肿瘤化学疗法使栓塞危险度增加至6.5。 预防：行外科手术：卧床、行低危险外科手术后肿瘤患者可给予少量低分子肝素的腹部，钵部外科术后患者可能在高风险术后出现血栓，可口服肝素或抗凝血治疗化学疗法：前瞻性随机双盲研究显示， 对转移乳腺癌患者进行化学疗法期间，使用少量华法令(1mg/d)6周，接触剂量维持PT-INR为1.31.9，能有效防止