痛经的研究进展与辩治思路-湖南中医药研究院附属医院.ppt

1、闭经的诊疗思路,湖南省中医药研究院附属医院,郑纯,、病名涵义,指妇女年满14周岁，第二性征尚未发育；或年满16周岁，第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮，或以往曾有规则月经来潮，但因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。 妊娠期 （不做病论） 哺乳期 生理性停经 进入更年期 少女初潮后2年月经偶尔停闭不行，无其他不适者 闭经 原发性闭经 病理性停经 继发性闭经,二、继发性闭经病因以及分类,主要分为四类： 中枢神经一下丘脑 垂体性 卵巢性 子宫性,二、继发性闭经病因以及分类,1、丘脑下部性闭经 最为常见，以功能性原因为主，包括： 1.1精神应急性：突发和长期精神压抑、环境改变、精神创伤、过度劳累

2、、寒冷刺激。 1.2神经性厌食症：营养不良、体重下降至正常的85%时。 1.3运动性闭经：因长期剧烈运动，使体内脂肪减少或者肌肉/脂肪比例增加，瘦素下降，因而抑制了生殖轴。 1.4药物性闭经：长期使用药物或者精神科药（如奋乃静、氯丙嗪），利血平停药3-6个月可自然恢复月经周期。,二、继发性闭经病因以及分类,2、垂体性闭经 2.1垂体梗死，席汉氏综合征最常见。 由于产后大出血导致垂体缺血坏死。 表现：第二性征以及性欲减退，肾上腺皮质及甲状腺功能减退、畏寒、嗜睡、低血压、基础代谢率降低。 2.2垂体泌乳素病引起的闭经溢乳综合征 2.3空泡蝶鞍综合症：因脑脊液压迫垂体柄使性激素繁密减少。,二、继发性

3、闭经病因以及分类,3、卵巢性闭经 3.1多囊卵巢综合征（PCOS） 长期无排卵及高雄激素血症，表现：月经稀发或者闭经、不孕、肥胖、多毛 3.2卵巢早衰（POF） 小于40岁闭经1年以上，因遗传因素、自身免疫性疾病，常伴围绝经期症状 3.3手术切除卵巢或放化疗破坏卵巢组织 3.4卵巢功能性肿瘤 卵巢支持-间质细胞瘤，可产生过量雄性激素 暖巢颗粒-泡膜细胞瘤，可产生过量雌性激素 均可抑制生殖轴功能而引起的闭经,二、继发性闭经病因以及分类,4、子宫性闭经 4.1 ASHERMAN综合征：因刮宫影响子宫内膜或子宫内膜炎引起宫腔黏连而致闭经。 4.2先天性子宫缺陷，由于副中肾管严重发育不全或者不发育，以

4、致造成始基子宫或子宫缺如。 4.3结核性子宫内膜炎，使子宫内膜破坏而闭经 4.4子宫切除或宫腔放射治疗后,三、其它内分泌功能异常,1、甲状腺功能减退或亢进 原发性甲低或者继发性甲亢时，下丘脑TRH、垂体TSH分泌增加，刺激垂体PRL增高，抑制性腺轴 2、肾上腺皮质功能亢进和肿瘤,四、第二性征缺乏的原发性闭经,1、低促性腺素性腺功能减退 为下丘脑GNRH先天性缺乏，伴嗅觉丧失或减退，但女性内生殖器分化正常 2、高促性腺素性腺功能减退 46,XX或46，XY单纯性腺发育不全，卵巢条索状，无功能，子宫发育不良；外生殖器为女性，但第二性征发育差。后者10-20岁时易发生，性腺母细胞瘤或无性细胞瘤 3、

5、卵巢不敏感综合症（对抗性卵巢综合症） 卵巢有较多始基及初级卵泡 卵巢对促性腺激素不敏感，内源性促性腺激素尤其是FSH升高 表现为：原发性闭经，女性第二性征发育接近正常,五、闭经的诊断和辅助诊断,1、详问病史 患者年龄 月经史以及婚育史 诱因：精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动。 各种疾病以及用药情况 原发性闭经要问：生长发育史，第二性征，有无先天性缺陷或者其他疾病、家族史 2、全面检查 全身发育与营养状况 第二性征以及盆腔检查,五、闭经的诊断和辅助诊断,3、判明闭经发生的环节 丘脑下部-垂体-卵巢-子宫轴 4、子宫功能检查 B超 诊断性刮宫以及宫内膜活检 子宫碘油输卵管造影 内窥镜检查，观

6、看内膜，宫腔有无粘连，结核 药物试验，孕酮试验、雌-孕激素试验,五、闭经的诊断和辅助诊断,5、卵巢功能检查 5.1阴道脱落细胞检查：成熟指数、角化指数 5.2基础体温测定：双相，后半期较前半期上升0.40.6摄氏度，提示卵巢有排卵和黄体形成 5.3宫颈粘液结晶检查 5.4雌、孕激素检查以及睾酮测定 血孕酮15.9mol/L为排卵标志 PCOS的T值为轻度增高。如增高明显，则可为卵巢或肾上腺肿瘤或皮质增生 诊断性刮宫,五、闭经的诊断和辅助诊断,6、垂体功能检查 6.1促性腺激素（TSH、LH）测定 月经周期中正常值为5-20miu/ml,LH为5-25miu/ml,FSH40miu/ml,提示

7、卵巢功能衰竭 FSH，LH均2-3，高度怀疑PCOS 6.2生乳素（PRL）测定 PRL25ng/ml为异常 PRL100ng/ml时，应行蝶鞍CT/MRL检查以除外垂体肿瘤 蝶鞍X线摄片 脑CT/MRI检查,五、闭经的诊断和辅助诊断,7、其他内分泌腺检查 7.1甲状腺功能检查 7.2血T3、T4、TSH 7.3肾功能检查 7.4血清雄激素 8、染色体核性分析以及分带检查 原发性闭经疑有先天性缺陷者,六、中医病因病机,闭经的病因复杂，但不外乎虚实两类，虚证多而实证少 虚者，多因先天不足或者后天损伤导致精亏血少，血海空虚、无血可下；实者，则为邪气阻隔，胞脉不通，经血不得下行。其主要发病机为冲任气

8、血失调。 常见证型： 肾虚 脾虚（气血亏虚） 血瘀 痰湿 发病机制： 冲任气血失调 实者-冲任不通，胞脉受阻，血不得下 虚者-精血不足，血海空虚，无血可下,七、闭经的中医治疗,1、首先明确闭经的原因 是经病所致还是他病累及。 因他病而致闭经者，当先治他病，病愈则经自调；因经病而致闭经者，当以调经为主。 2、论治重在分清虚实 虚则补而通之，实者泄而通之 3、病虚多实少，不可妄行攻破之法，以免耗损气血而范“虚虚实实”之诫,七、闭经的中医治疗,4、分型治疗 肾虚证 闭经的同时伴腰酸膝软，头晕耳鸣，阴部干涩，舌苔红，苔薄白，脉沉细。治以补肾益精，养血调经。寿胎丸或五子衍宗丸加减 菟丝子15g 桑寄生1

9、5g 枸杞子15g 肉苁蓉15g 覆盆子15g 当归15g 熟地15g 淫羊藿15g 五味子15g 车前子15g,七、闭经的中医治疗,4、分型治疗 气血亏虚证 以补气养血调经，以人参养营汤加减和剂局方 人参15g 黄芪15g 白术15g 茯苓15g 远志10g 陈皮10g 五味子10g 当归12g 白芍15g 熟地15g 桂心5g 炙甘草10g 若忧愁思虑，营阴暗耗所致闭经可选用柏子仁丸济阴纲目和泽兰汤加减校注妇人良方滋阴养血，缓通经血。 脾虚甚者可用八珍汤健脾和胃，益气养血 脾虚湿甚者，以归芍六君子汤，健脾除湿，养血调经,七、闭经的中医治疗,4、分型治疗 血瘀证 治以理气活血，祛瘀通络，以膈

10、下逐淤汤或良方温经汤 当归12g 赤芍12g 桃仁10g 川芎10g 枳壳10g 红花10g 延胡10g 五灵脂10g 丹皮10g 乌药10g 香附10g 甘草5g 若有寒凝气滞可用温经汤加减,七、闭经的中医治疗,4、分型治疗 痰湿阻滞证 治以豁痰除湿，活血通经。用丹溪治痰湿方 苍术15g 白术15g 法夏15g 茯苓10g 滑石15g 香附10g 川芎10g 当归12g 肢体浮肿者，酌加益母草、泽泻、泽兰活血利水除湿 若痰湿阻络，郁久化热致湿热阻络，可加晚蚕砂、鸡血藤、益母草清热除湿，活血通经。本症型还可选择温肾之品治其基本，如菟丝子，巴戟天、淫羊藿，肉苁蓉等,八、闭经的西医治疗,1、全身治

11、疗 2、一般综合治疗和心理治疗。肥胖者减轻体重，增强运动量，解除心理过度紧张、焦虑等不良情绪 3、针对原发病病因治疗 手术致宫腔粘连者： 应扩张宫腔，分离粘连，放置宫内节育环，同时给予小剂量雌激素口服，促进内膜生长。防止再次粘连，待恢复2-3个月取环 生殖器结核：抗痨治疗 卵巢和肾上腺肿瘤：手术切除 垂体肿瘤：根据肿块部位、大小和性质制定治疗方案 处女膜闭锁：阴道横膈，手术治疗 阴道闭锁或者无阴道：阴道成形术,八、闭经的西医治疗,4、性激素替代疗法 先天性卵巢发育不良，卵巢早衰，选用雌孕激素序贯疗法或周期疗法 5、诱发排卵 克罗米酚 HMG-HCG 诱发排卵：要求生育，因下丘脑或垂体性闭经而卵

12、巢功能未丧失者可以选用 氯底酚胺（克罗米酚） ：每月50mg连服5天，于撤退性出血，3-5天开始服用。无效时可以增至每日100-150mg，但应该警惕卵巢过度刺激综合征。使用氯底酚胺停药后7天宫颈粘液出现拉丝+-+时，或B超监测优势卵泡1.8-2.0cm时，用HCG2000u、3000u、5000u肌注1次，促进排卵和维持黄体功能。 6、溢乳闭经综合症治疗 溴隐停每日2.5mg逐渐加至每日5-7.5mg，分2-3次口服，最大剂量不超过10mg，连续3-6个月 。 用药期间，随时监测催乳素水平以调整用药量。,九、闭经的预防,经期前后、产（流产）后注意卫生和摄生，勿过食生冷、久居潮湿之地；勿受精神

13、刺激等 产后哺乳时间不宜过长，最好不要超过1年 注意营养，防止盲目减肥 避孕和减少人流手术和手术损伤 对产后、流产后出血和感染应该及时治疗 积极治疗慢性疾病，如贫血、消化道疾病、结核等,十、本人治疗闭经的体会,1、对治法的认识 认为闭经治法应虚则补而通之，实则泄而通之。虚实夹杂者，应补中有通，攻中有养。他病而致闭经者，应先治他病，病愈经水自通。闭经实证中全实者少，虚中夹实者多，不要妄行攻破。 具体治法：常采用补、调、通三步疗法。 首先采用滋补肝肾以养先天 其次调理心、肝、脾，谨察阴阳消长的规律 逐步增加温“通”才能使得冲任充盈，冲任充盛才能促进“通”。才能达到月事以时而下。 治疗闭经，无论虚实

14、证，不能见经行即停药，而要建立正常规律的月经周期、有正常的排卵为准。一般要以3个月经期为1疗程。,十、本人治疗闭经的体会,2、对用药的认识 补肾治本，温润填精：熟地、桑寄生、续断、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜、紫河车、茺蔚子、淫羊藿等 肝郁气滞：柴胡、当归、香附、白芍、郁金、月季花之类 心肾不交者，常采用：炒枣仁、柏子仁、远志、知母、莲心、生龙骨、生牡蛎 痰湿阻滞者：常用苍附导痰汤加减以健脾利湿化痰 阴虚火旺者：在滋阴降火的同时，加入沙参、玉竹、麦冬、石斛等增液之品 气滞血瘀者：视淤血之轻重，和血用丹参、川芎、活血用桃仁、红花，破血散结用三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、全虫等。虫类药物用药宜轻。 理气活血通经时，常选用桃红四物汤的基础上加肉桂、茺蔚子、巴戟天、香附、柴胡、泽兰、转柏等，特别在补肾调理五脏后，冲任已充、气血以盛之时，可加大益母草、泽兰用量，因势利导，通经化瘀。,十、本人治疗闭经的体会,中成药的选择： 肝脾不足，冲任失调可选妇科再造丸、定坤丸、人胎盘片 气血虚弱可选女金丸、乌鸡白凤丸等 气滞血瘀可选血府逐瘀胶囊、桂枝茯苓丸、复方龙血结胶囊 肝气郁结可选红花逍遥胶囊、逍遥丸等,十、本人治疗闭经的体会,3、注重不同年龄阶段的调治 根据