企业职工医保.ppt

1、银川市城镇职工基本医疗保险待遇支付，一、医疗保险特定概念二、待遇支付费用结算三、补助政策、医疗保险(组成上)、(1)、城镇职工基本医疗保险(2)、城镇居民基本医疗保险(3)、新型农村合作医疗三种，医疗保险年度： 2009年以前当年7月1日到次年6月30日为医疗保险年度。 2009年278日，银政阀调整为自然年度。社平工资薪金：自治区统订局每年3月或4月公布的自治区社会平均工资。 是社会保险非常重要的参考数据。 2006年度为1434.25元2007年度为1770元月2008年度2184元2009年度2840元月。 是医疗保险基金医疗保险中心按照国家有关规定向用人单位和职工个人征收的职工医疗保险

2、的专项资金。 基本医疗保险基金包括社会统一医疗保险基金和个人医疗账户资金两部分。 支付额和最高支付限额支付额：职工因病住院，住院后可以支付，可以进入共同支付阶段，分别为社平工资的，左右，银政阀发行2009278号分别规定为700，300，100元。 最高支付限额：一个医疗保险年度内社会调整基金支付的最高限额原则上是社会平均工资薪金的两倍。 从2009年度到元年，银政阀发2009278号调整为40000元年。 共同支付段员工住院前支付自付额，支付额以上最高支付限额以下的费用为调整基金和员工个人共同支付段。三项目录()、国家基本医疗保险药品目录()、诊疗目录()、服务设施目录、宁夏回族自治区基本医

3、疗保险和工伤保险药品目录(版)，根据本区实际情况，按乙类药品总数的比例增减形成的内容分为包括西药在内的甲类和乙类，按相应比例支付报销药品目录中写明限定使用范围和适应症的药品，使用超出使用范围的，基金拒付处方中的药品名称必须与上传至计算机的药品名称完全一致。 否则基金不支付使用药品目录以外药品产生的费用，包括基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和医疗易耗品支付标准目录(简称第二目录)、()按内容分类的诊疗服务类项目、一次性物品医疗易耗品类项目、生育保险诊疗服务类项目、 儿科诊疗服务类项目四个部分()第二个目录实施“准入”管理，不在本目录项目()实行本目录，项目价格标准数据管理，各定点

4、医疗机构按相应的收费标准水平实行(4)定额支付项目：基本医疗保险住院床位费用按元旦标准支付，符合第条规定的定义：经过劳动保障行政部门审查，由社会保险处理机构确定的为城镇职工基本医疗投保者提供医疗服务的医疗机构定点医疗机构： 108家因医院级别而异， 实行不同住院支付金额的三级甲等医院：二级甲等医院：三级医院： 1社区服务中心： 1定点零售药剂科： 11家(1)、门诊(2)、住院(3)、1元门诊、(1)门诊费用支付，1、普通门诊以个人帐户支付，账户不足部分以个人现金支付。 2、大病门诊是指长期或终身门诊治疗，医疗费支出高，得到医疗保险处理机构审核行政许可，由统一基金补助的慢性疾病的一部分。门诊大

5、病、病种范围(9种): 冠心病、高血压、脑血管疾病及后遗症、糖尿病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性延迟性肝炎、慢性肺气肿、罹患癌症、投保员工持以下资料批准医疗保险中心，医生和清算员工持处方本和医疗保险卡在定点医疗机构就诊医生， 符合医疗保险政策规定的医疗费用由医院前端直接支付，只用现金支付自负部分，医疗保险支付部分由医疗保险中心和医院支付。 1个医疗保险年度内(当年1月1日至12月31日)符合规定门诊费用，500元以上部分70%报销。 职工在进行特定病种所使用的药品和检查治疗时，必须在3个目录范围内，对被认可的病种进行对症处理的异地离职人员门诊大病种范围1、冠心病2、高血压3、糖尿病4、慢性肾

6、炎5、脑血管疾病后遗症6、慢性分支并发肺气肿7、慢性延迟性肝炎8、类风湿性关节炎9 办理了罹患癌症、银川市町职员参加基本医疗保险的申请和审查行政许可以及场外交易的退休人员(包括公务员)具有医疗保险政策， 1 .异地离职人员门诊大病审查表2 .异地医疗保险定点医院出具的诊断证明和近两年内的医师资料在银川市医疗保险中心审查符合条件的，进行异地门诊大病审查，发给银川市镇职工基本医疗保险门诊大病处方书。 从批准日起发生的符合医疗保险政策的费用属于基本医疗保险的支付范围。 申请变更居住地或者就诊地的职工的居住地或者就诊地发生变更的，从每年的6月1日到6月30日或者12月1日到12月31日向银川市医疗保险

7、中心申请变更，下个月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。 清算时间异地离职员工外来大病费用半年或一年报销一次，每年元月1日或7月1日以后，向银川市医疗保险中心提供前年或前半年门诊大病费用清算时提供的资料：1.本主儿身份证复印件； 代理人身分证的原件和复印件2 .审查表的复印件3 .门诊大病传票的原件4 .复式处方和门诊病史或门诊大病处方本偿还率在医疗保险政策规定的范围内，对每年经认可的门诊大病门诊产生的医疗费，首先从500元、500元以上的部分偿还70% 偿还最高金额不得超过银川市去年同类人员门诊大病平均额(银川市医疗保险事务管理中心每年公布)，审查两种以上病种偿还额的合并

8、核算。 场外退休人员和公务员场外门诊大医院发生的费用，对认可的病种施行治病，应当符合宁夏回族自治区的基本医疗保险三项目录的范围。 否则，将不会支付发生费用的基本医疗保险基金。 清算额的估算方法是根据银政瓣发行2009276号和278号的文件精神，将场外居民退休人员和公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费列入基本医疗保险保障范围内，统一基金支付全市上一年度同类门诊大病的平均金额。为确定2009年医疗保险年度离职人员和公务员门诊大病报销额2009年度银川市离职人员门诊大病最高报销额(根据银川市2008年度投保人门诊大病报销平均额) :1、冠心病： 1044.00 2、高血压： 1180.003、糖尿病

9、： 1180.003 慢性肾炎： 4344.005慢性支合并肺气肿： 945.007、慢性慢性慢性肝炎： 3198.00 8、类风湿性关节炎： 1027.009、罹患癌症： 1754.00 2009年度银川市公务员门诊大病最高清算额(根据银川市2008年度公务员门诊大病清算平均额):1， 冠心病： 1186.00 2、高血压： 1295.003、糖尿病： 1375.00 4、慢性肾炎： 3542.005、脑血管病慢性延迟性肝炎： 3768.00 8、类风湿性关节炎： 1030.009、罹患癌症： 2270.00， 3、3、一元化门诊关于印刷的通知银卫发【2009】529号城镇职工和城镇居民基本

10、医疗投保者可与33个社区卫生服务机构签约，每年提供6次发生的费用由医疗保险中心和社区服务机构结算，(2)，支付住院费用，1，普通住院(定点医疗机构住院) 2， 市外转诊转院3、异地人员住院(1)离职人员置于异地(2)市内人员的异地访问(3)在外人员住院员工住进定点医院产生的医疗费用实行计算机管理，员工出院时用现金结算个人自己负担的部分，基金的支付(结算)部分在医院结算定点医院和医疗保险中心定期清算职工住院产生的医疗费用，在基本医疗保险三个目录范围内，符合支付额以上、最高支付限额以下的部分，不在执行种类不同清算的三个目录范围内的，不支付调整基金。2、区外转诊转院、转院条件：经多次检查会议不能明确

11、诊断的病情需要某些检查和治疗，市没有此设备，若该业务不开展，病情严重，需转院治疗。 审批：宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医院任科主任发放转诊转院票，经医院医疗保险审批、医疗保险中心备案后，可以异地就诊，结算：职工转诊转院发生的住院医疗费用，先由职工支付，出院后符合医疗保险规定的医疗费支付额(700元)以上的部分为70%，自付为30%。 卡塔计程仪范围实行自治区关于三个卡塔计程仪的规定。 结算所需资料： (1)转诊转院审查票(2)异地住院发票、出院证(3)住院病例(医师指示)的复印件、费用清单(4)本主儿及代理人身身份证原件、复印件(5)职工医疗保险卡、3、3回乡期间急救、急

12、救住院产生的医疗费3 .参加银川市的基本医疗保险学习、考察等)期间，为了抢救、急救住院发生的医疗费，在当地定点医疗机构住院，公司或者个人在住院10天内在市医疗保险中心进行住院审查的清算方式结算所需资料： (1)场外住院承认票(2)场外住院发票、出院证(3)医师指示复印件、费用清单(4)本主儿及代理人身身份证原件、复印件(5)职工医疗保险卡(场外居住者除外) (6)场外居民个人帐户支付：个人帐户金额由公司经营者定期支付给医疗保险中心，并与工资一起支付， 4 .因意外伤害住院的政策依据：1.宁劳公司发【2005】109号关于投保人意外伤害医疗费支付问题的通知2 .银劳公司发【2006】94号关于银

13、川市劳动社会保障局医疗保险人员意外伤害医疗费支付的通知， “意外伤害”属于医疗保险支付范围的情况：明显非主要原因的医疗保险基金不支付范围的意外伤害受到意外伤害，并排除属于工伤范围的投保人，产生的工伤医疗费按照工伤保险政策规定执行第三方责任的意外伤害， 排除工伤及医疗保险不支付范围内的情况，发生的医疗费由第三方赔偿，意外伤害住院费用的结算：1.住院费用需要由投保人自行垫付出院后，由个人或机构向医疗保险中心提供相关资料结算2 .结算时提供的资料(1) 个人申请书(明确记载受伤的时间、场所、原因等) (2)机构或者社区的调查报告(3)住院病例复印(4)住院费用明细表(5)住院发票(6)出院证(1)高

14、额医疗费用补助(2)企业补充医疗保险补助(3)公务员医疗补助(4)商业医疗保险、(1)高额医疗费用补助， 定义：应根据基本医疗保险，参加解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大病医疗费用补助的云同步巨额医疗费补助.缴费标准3360职工和退休人员每年按72元标准缴费个人或单位(自2010年1月1日起)， 清算范围在3360基本医疗保险统筹基金的最高支付限额以上，基本医疗保险规定范围内的巨额医疗费被90%清算的个人负担为10%，一个医疗保险年度内清算的最高金额为15万元的清算方式3360保险职工就诊产生的高额医疗费(门诊和住院)由医院尖端直接结算(二) 企业补充医疗保险在加入基本医疗保险的基础上

15、，有条件的企业建立了企业补充医疗保险，补充医疗保险按工资薪金总额的4%提取，可能主要用于补助我公司员工和退休人员的门诊医疗费、住院自我负担医疗费、其他个人负担过重的医疗费(3) 公务员医疗补助政策的文件：1.银政発【2001】88号银川市人民政府关于公布银川市的国家工作人员医疗补助暂定方法的通知2 .银政発【2009】276号银川市人民政府办公厅关于公布调整银川市公务员医疗补助暂定方法的规定的意见的通知，(4) 商业医疗保险是对商业保险基本医疗保险的有效补充，除基金不支付的医疗费、急救急救、急救外，还有因在非本市非定点医疗机构住院或未经医疗保险中心许可而在统一地辖区以外的医疗机构住院所产生的医疗费、在国外或港口、澳门、台地辖区治疗的自杀、 受伤(精神病除外)、打架、饮酒、饮酒、违法犯罪导致的伤病、交通事故、医疗意外导致的伤病、工伤、第三方责任者导致的伤病