长城心先锋2-心脑获益的基础用药.ppt

1、降压治疗，何为基础？,缺血性心脏病风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,40-49岁,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),缺血性心脏病死亡率(95%CI),缺血性心脏病死亡率(95%CI),收缩压,舒张压,JNC-7,脑卒中风险随血压上升迅速升高,JNC-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),APCSC调查：亚洲患者心脑血管事件风险与血压相关性更密切,人群异质性 P=0.002,110 120 130 140 150

2、 160 170,4.0 2.0,0.5,1.0,110 120 130 140 150 160 170,16.0,0.5,2.0,风险比,1.0,4.0,8.0,人群异质性 P=0.001,亚洲 +10mmHg:1.31(1.26-1.35),澳洲 +10mmHg:1.22(1.18-1.26),亚洲 +10mmHg:1.53(1.48-1.59),澳洲 +10mmHg:1.24(1.15-1.35),SBP与致死或非致死性缺血性卒中,SBP与致死性CHD,The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC),风险比,降低心脑血管事件是降压

3、治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,合理选择降压药物，给患者带来更多获益,*此建议来自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration),Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-35,最大的ARB头对头研究: VA

4、LUE 络活喜利尿剂,欧洲最大的高血压研究: ASCOT 络活喜ACEI,世界最大的高血压研究 ALLHAT: 络活喜B阻滞剂/其他药物,络活喜为基础的降压治疗 不同的研究，一致的获益,最新降压方案研究: ACCOMPLISH络活喜+ACEI,病人数(N),15245,42418,19257,11462,5年,4.2年,5.5年,治疗时间,3.9年,迄今最大规模的高血压里程碑研究,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT,42418 例患者随机入选试验,退出治疗患

5、者状况 12530例 已知存活 2203例 确认死亡 103例 待确认死亡 80例 拒绝随访,2000年2月15日 769例确认死亡 361例状况未知,第1年 13854例参加随访 2235例未继续治疗 第5年 6210例 参加随访 1873例 未继续治疗 775例 拒绝治疗 282例 发生不良事件 84例 血压升高 91例 择压过低 638例 其他原因,第1年 8158例参加随访 1842例未继续治疗 第5年 3605例 参加随访 1399例 未继续治疗 552例 拒绝治疗 264例 发生不良事件 131例 血压升高 76例 血压过低 484例 其他原因,第1年 7217例参加随访 1402

6、例未继续治疗 第5年 无,氯噻酮组 15255 例患者,氨氯地平组 9408 例患者,赖诺普利组 9054 例患者,多沙唑嗪组 9061 例患者,研究设计,JAMA,2002,288:2981-2997.,Frans H,et al.Hypertension 2006;48;374-384;,平均差值1.5 mmHg,赖诺普利,氨氯地平,收缩压降低幅度 (mmHg),-11.5,-10,-10,0,-5,-15,P0.005,N=9048,N=9054,氨氯地平降压疗效优于ACEI赖诺普利,氨氯地平较ACEI赖诺普利更有效降压，平均差值达1.5mmHg,氨氯地平减少脑卒中优于ACEI赖诺普利,

7、Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,赖诺普利,氨氯地平,4,4.5,5,5.5,6,6.5,6年中每100例患者卒中发生率(%),危险降低,23%,6.3,5.4,氨氯地平降低卒中风险达23%,P=0.003,ALLHAT冠心病亚组：氨氯地平组累计CHD发生率与赖诺普利组相似,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线有CHD,氨氯地平 赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.

8、20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD,氨氯地平 赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,氨氯地平与ACEI预防冠心病疗效相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,VALUE最大规模的CCB与ARB头对头研究,The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular Event

9、s in Hypertension. Rationale and Design Jessica Mann;Stevo Julius,研究设计,15 Days,Month 2,Year 6,Month 3,Month 1,Month 4,自由加药,自由加药,氨氯地平 10 mg+ 氢氯噻嗪 25 mg,入选,缬沙坦 80 mg,随机分组,氨氯地平 10 mg,氨氯地平 10 mg+ 氢氯噻嗪 12.5 mg,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 160 mg+ 氢氯噻嗪 12.5 mg,氨氯地平 5 mg,缬沙坦160 mg+ 氢氯噻嗪 25 mg,Mann J et al.Blood Pressure

10、,1998,7: 176-183,氨氯地平组收缩压较缬沙坦组显著下降达2.23mmHg,氨氯地平降压疗效显著优于ARB缬沙坦,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,160,155,150,145,140,135,缬沙坦组,氨氯地平组,收缩压（mm Hg）,时间（月）,p0.001,氨氯地平更多减少心肌梗死,时间(月),首发心梗事件的患者比例( %),危险降低 19%,0612182430364248546066,缬沙坦组(n=7596),氨氯地平组(n=7649),HR = 1.19;

11、 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,7 6 5 4 3 2 1 0,氨氯地平显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%,Julius S et al. Lancet 2004; 363: 20222031.,欧洲最大的高血压研究,1,1st严格意义上的联合降压方案的大规模研究,研究设计,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,氨氯地平 5-10 mg,阿替洛尔 50-100 mg,培哚普利 4-8 mg,苄氟噻嗪1.25-2.5 mg,多沙唑嗪 GITS 4-8 mg,其他可添加药物, 如莫索尼定/罗内酯,添

12、加,添加,添加,添加,添加,19,257 名高血压患者,主要终点事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病,降压至 140/90或 130/80(DM),阿替洛尔苄氟噻嗪 氨氯地平培哚普利,163.9,94.5,60,80,100,120,140,160,180,时间 (年),基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,79.2,77.4,平均差值 1.9,最后随访,平均差值 2.7,SBP,DBP,164.1,94.8,血压(mmHg),氨氯地平培哚普利降压疗效优于阿替洛尔苄氟噻嗪,氨氯地平为基础联合方案更强降压,p=0.0001,p=0.00

13、01,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,(氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛尔苄氟噻嗪),* P0.05,降低百分比 (%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗 和致死性冠心病,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,氨氯地平为基础的联合方案全面获胜,ACC 2008 年会 高血压联合治疗的全新循证医学

14、证据震撼揭幕,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,研究设计,*Beta受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂; 可乐定; (襻利尿剂).,添加降压药 *,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Month 3,入选,氨氯地平 5 mg +贝那普利 20 mg,随机分组,贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,添加降压药*,氨氯地平5

15、 mg + 贝那普利 40 mg,氨氯地平10 +贝那普利 40 mg,贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,服药至 BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,氨氯地平的联合方案更强降压,氨氯地平 / ACEI降压效果显著优于ACEI / HCTZ,收缩压(mmHg),月,贝纳普利 / HCTZ N=5762,氨氯地平/ 贝纳普利 N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamer

16、son K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要终点：心血管发病率与死亡率,至首发CV事件的时间 (月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),氨氯地平/ACEI(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 20%,氨氯地平的联合方案更多减少事件,氨氯地平/ ACEI组心血管事件风险显著降低达20%,Jamerson K et al. N E

17、ngl J Med 2008;359:2417-28.,氨氯地平减少脑卒中优于ACEI、ARB、阻滞剂/利尿剂,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),P=0.002,14%,16%,P=0.032,P=0.004,18%,P=0.

18、038,40%,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,荟萃分析:络活喜更多减少脑卒中,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT

19、(n=1336),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336),4%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18%,31%,荟萃分析:络活喜更多减少冠心病事件,氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当,荟萃分析：络活喜较ARB更多减少脑卒中,氨氯地平较好,ARBs较好,IDNT VALUE CASE-J 所有试验 p = 0.46,30/579 322/7649 60/2354 412/10,582,18/567 281/7596 47/2349 346/10,512,16% (8) 2p = 0.02,0.5,1.0,1.5,2.0,* 厄贝沙坦

20、、缬沙坦、坎地沙坦,ARBs,氨氯地平,试验,事件数 / 研究对象人数,异质性检验,危险比 (95%可信区间),差别 (SD),Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:181-188.,IDNT VALUE CASE-J All trials p = 0.40,51/579 369/7649 17/2354 437/10,582,33/567 281/7596 18/2349 332/10,512,17% (8) 2p = 0.01,0.5,1.0,1.5,2.0,ARBs,试验,事件数 / 研究对象人数,异质性检验,危险比 (95%可信区间),差别 (SD)

21、,氨氯地平,氨氯地平较好,ARBs较好,* 厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:181-188.,荟萃分析：络活喜较ARB更多减少心梗,更持久降压,有效降低中心动脉压,和缓降压,更平稳降压,更强效降压,更多降低心梗,更多降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件,络活喜：更多心脑获益源自高质量降压,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基线血压,4728,15245,18102,病人数,3.2年,4.2年,5年,治疗时间,1.JAMA. 2002;288:2

22、981-2997. 2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906. 4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. 6. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜高质量降压：更强效,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,-30

23、.0,-28.1,降压幅度(mmHg),-30,-20,-10,0,络活喜,对照药,-11.5, P 0.0001, P 0.001,赖诺普利,阿替洛尔,坎地沙坦,-13.7,-12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,氢氯噻嗪,缬沙坦,头对头对照研究显示，氨氯地平T/P比值显著高于ARB氯沙坦,62%,55%,P0.05,T/P比值,氨氯地平,氯沙坦,Minami, J.Hypertension,24:1,41 50,络活喜高质量降压：更平稳,65,60,55,50,VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695): 氨氯地平控制服药后20-24小时血压显著优于缬沙坦,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,给药后时间(小时),1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值(mmHg),P=0.039,SBP差值 2.7mmHg,最后4h氨氯地平