朱抗菌药物临床应用指导原则(朱志成).ppt

1、抗菌药物临床应用指导原则,-庆元县人民医院朱志成 2011-7-12,抗生素滥用非常严重！,不协调,药费增长GDP增长 抗菌药比例2840%文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐滥用势头,2003年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表

2、葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70%； 肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”； 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治； 曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%的大环内酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药。,细菌耐药现象日趋严重,使用抗生素中的9大误区,误区1：抗生素=消炎药 误区2：抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染

3、 误区6：感冒就用抗生素 误区7：发烧就用抗生素 误区8：频繁更换抗生素 误区9：一旦有效就停药,使用抗生素中的9大误区,学习内容,使用抗菌药物的一些常识 细菌以及多重耐药菌 重点学习关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知2009年38号文件,第一部分抗菌药物临床应用原则,要不要用？ 用什么？ 怎么用？,抗菌药物治疗性应用的基本原则要不要用？,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物确诊：病原学检查，假阴性和假阳性。 临床诊断： 症状：寒战、发热、咳嗽、咳痰；腹痛、腹泻尿频、尿急、尿痛等。 体征：体温高；肺上有干湿啰音；压痛、触痛等。 检验：白常规，尿常规，CRP,其他病原微生物所致的感

4、染。支原体等。 缺乏微生物感染的证据，不能应用抗菌药物。 感染不是发热的唯一原因，细菌感染只是感染的一种。 病毒感染者不能应用抗菌药物。 预防用药须慎重！,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。 在开始抗菌治疗前留取相应标本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液 等）送检，进行细菌培养和药敏试验。 在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。 药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,用什么？,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌谱（G+皮预、G-腹水，社区呼吸）、体内分布（中枢）、不良反应（肝肾孕）等。,用什么？,抗菌药物在特殊病理、生理状

5、况患者中应用的基本原则-怎么用？,肾功能减退患者 尽量避免使用肾毒性抗菌药物。 根据肾功能减退程度调整药物剂量。 肝功能减退患者 应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等经肝脏代谢、且有毒性的药物。 主要由肾脏排泄的药物，不需要调整剂量。,老年患者 主要经肾脏排泄的药物，可用正常治疗量的2312。 如内酰胺类。 选用低毒并有杀菌作用的药物内酰胺类 新生儿患者：禁用四环素类、喹诺酮类，避免使用磺胺类、呋喃类。 小儿患者：避免使用氨基糖甙类、万古霉素、四环素类、喹诺酮类（18岁以下）。 妊娠期患者：避免使用四环素类、氨基甙类、氯霉素、喹诺酮类、万古霉素。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌

6、种类及抗菌药物特点制订。 -怎么用？ 品种： 剂量：重症感染抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。 给药途径： 可口服，静脉给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免。,给药次数： 时间依赖性抗菌药物 青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。 定义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应达到了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短 一天给药多次。,浓度依赖性抗菌药物 氟喹诺酮类、氨基糖甙类 定义：当血药浓度超过MIC，甚至达到810倍MIC时，可以达到最大杀菌效应。 特点：有首次接触效应，有较

7、长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。 可一天给药一次（重症患者除外）。,抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类： 1、繁殖期杀菌剂：内酰胺类 2、静止期杀菌剂：氨基糖甙类、喹 诺酮类、多粘菌素类 3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类 4、慢效抑菌剂：磺胺类,各类抗菌药合用的效果 1+2协同作用：青霉素+庆大霉素治疗肠球菌心内膜炎 1+3拮抗作用：青霉素+四环素 1+4无关或累加：青霉素+磺胺嘧啶治疗流行性脑膜炎 2+3增强或协同作用 2+4无关作用 3+4累加作用,各类抗菌药物简介,-内酰胺类抗菌药物 1、青霉素类 对需氧革兰阳性菌具抗菌作用；（链、钩、破、风湿等） 耐青霉素

8、酶青霉类； 氨基青霉素类； 抗铜绿假单胞菌类青霉素类；,各类抗菌药物简介,2、头孢菌素类 第一代头孢菌素类；（肾） 第二代头孢菌素类； 第三代头孢菌素类； 第四代头孢菌素类； 吡肟，铜绿有效，ESBLS无效。,各类抗菌药物简介,3、碳青霉烯类 药物：亚胺培南-西司他丁、美罗培南等； 作用：对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌、多数 黄杆属耐药； 比较：抗菌、疗效、不良反应等,各类抗菌药物简介,4、其他-内酰胺类 头霉素类； 对ESBLs稳定，抗脆弱拟杆菌作用好。 氧头孢烯类； 对肠杆菌抗菌作用良好。 可引起凝血功能障碍和出血现象，可同时合用维生素k。 单环-内酰胺类； -内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂复方

9、制剂；,各类抗菌药物简介,氨基糖苷类 抗菌谱； 不良反应； 浓度依赖性药物,各类抗菌药物简介,四环素类 抗菌谱；（立克） 不良反应； 氯霉素类 抗菌谱； 不良反应；,各类抗菌药物简介,大环内酯类 抗菌谱； 对革兰阴性杆菌无抗菌作用。 新一代大环内酯类药物如阿奇、克拉、罗红霉素等。 不良反应；,各类抗菌药物简介,林可霉素类 抗菌谱； 多肽类抗菌药物 万古霉素和去甲万古霉素； 替考拉宁； 多黏菌素类；,各类抗菌药物简介,磷霉素类 抗菌谱； 不良反应； 利福霉素类 夫西地酸,各类抗菌药物简介,化学合成类 喹诺酮类；浓度，呼吸，光敏 磺胺药类； SMZ-TMP是治疗肺孢菌病的首选药。 呋喃类；尿路 哨

10、基咪唑类；,临床常见病原微生物,球菌 革兰阳性有葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属； 革兰阴性球菌有奈瑟菌属、莫拉菌属；,临床常见病原微生物,非发酵糖革兰阴性杆菌 假单胞菌属； 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 对内酰胺类包括亚胺培南天然耐药。,临床常见病原微生物, 不动杆菌属 鲍曼不动杆胞菌 对全部氨基青霉素、第1、2代头孢菌素和第1代喹诺酮类抗菌药物天然耐药。 产碱杆菌属 黄杆菌属,临床常见病原微生物,肠杆菌科细菌 大肠埃希菌； 沙门菌属； 志贺菌属； 耶尔森菌属； 鼠疫、小肠结肠炎、假结核耶尔森菌,临床常见病原微生物,枸橼酸杆菌属； 克雷伯菌属； 肠杆菌属、泛菌属、哈夫尼菌属。 沙雷菌属； 变

11、形性菌属、普罗威登菌属、摩根菌属； 引起医源性感染的重要条件致病菌。,临床常见病原微生物,非典型病原体 支原体、脲原体； 由于缺乏细胞壁，对-内酰胺类抗菌药物有天然的耐药性，磺胺药物、利福平也无效。 四环素类、氟喹诺酮类和大环内酯类是主要的治疗药物。,临床常见病原微生物,立克次体； 传播给人的典型方式为蜱、螨叮咬。 四环素类为首选药物。 军团菌属； 大环内酯类为临床治疗首选。,临床常见病原微生物,真菌 念珠菌； 隐球菌； 双相真菌； 曲霉； 两性霉素B首选。 接合菌,临床常见病原微生物,病毒 DNA病毒； RNA病毒； 亚病毒；,临床常见病原微生物,梅毒螺旋体 回归热螺旋体 钩端螺旋体 肺炎支

12、原体 解脲脲原体 葡萄球菌属 链球菌属 肠球菌属 淋球菌 脑膜炎球菌 白喉棒杆菌 结核分枝杆菌,临床常见病原微生物,麻风分枝杆菌 大肠埃希菌 肠杆菌科细菌 沙门菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌 衣原体属 流感嗜血杆菌 幽门螺杆菌 嗜肺军团菌 斑疹伤寒立克次体 脆弱拟杆菌,细菌的耐药,能不能发明一种抗生素不耐药的？,什么是多重耐药菌？（MDROs）,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。 5类抗生素都耐药称

13、为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。 抗假単胞菌的头孢菌素类、 碳青酶烯类、 B-内酰胺酶复合制剂、 喹诺酮类、 氨基糖苷类、,定义,本次课重点,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐万古肠球菌） 3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.,本次课重点,1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）,甲氧西林 意义，耐药谱 金葡菌、凝固酶阳性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,皮肤外伤，常规培养。,表皮葡萄球菌，MRCNS 治疗用药，,插管患者,表皮葡萄球菌，MRCN

14、S 治疗用药，,男性，30岁，咳嗽咳痰3天入院伴发热，胸片未见异常。,血培养找到表皮葡萄球菌MRCON 药敏，万古，头曲，丁胺卡那敏敏感 头孢唑肟，头孢唑啉耐药。 如何选择抗生素？,3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌 水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头 孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等）， 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。,大肠杆菌产ESBLS和铜绿假单胞菌药敏

15、结果选药一样吗？,哌拉西林针，耐药 头孢哌酮耐药 头孢哌酮-舒巴坦，耐药 泰能，敏感 头孢他啶针，敏感,卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知 中华人民共和国卫生部2009-03-25 卫办医政发200938号,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,围手术期抗菌药物预防性应用目的？,预防手术部位感染 伤口感染？ 手术后感染？ 原来存在感染性的手术不在此范围。,围手术期预防性应用要不要用？,清洁手术 清洁污染手术 污染手术,外科手术分类 清洁手术 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界

16、相通的器官。 通常不需要预防用抗菌药物。,仅下列情况考虑预防用药： 手术范围大，时间长，污染机会增加。 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等。 异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等。 高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者。,清洁污染手术 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术 经口咽部大手术、经阴道子宫切除术 经直肠前列腺术 开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药,污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严

17、重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 手术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,用什么？,外科感染常见病原菌,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占50%以上。 其他是肠杆菌属凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯杆菌属。 总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌。,不同部位外科感染的常见病原菌,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,注： 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；

18、头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,预防用药时机 用药时机极为关键，其重要性超过药物选择。 赶在污染发生前，严阵以待。 过早给药，属无的放矢。 应在手术开始前0.5h2h内或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药。,怎么用？,最好在手术室给

19、药，而不是在病房给药。 术前没用，术后再用药，特别是手术完成4个小时之后才用，则往往无效。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，而不是连用3天。 剖宫产手术，应在脐带结扎后用药。,应用方法 应静脉给药，2030分钟滴完。 肌注和口服存在个体差异，不能保证血和组织中的药物浓度，不宜采用。 常用内酰胺类半衰期只有12小时手术时间超过3小时或失血量大于3000ml，术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。,用药疗程 类切口：总的用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2小时的手术，术前用药一次即可。 类切口：预防用药

20、时间为24小时，必要时可延长至48小时。 类切口：可根据患者情况适当延长，一般25天，不宜超过7天。 对术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染， 逐步实现参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。 应严格控制作为外科围手术期预防用药。,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则， 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕