住院病案首页填写说明经典必看

1、2016年6月27日，国家卫生计生委在住院病历首页填写部分项目的基础上，组织制定了住院病历首页填写质量规范(暂行)，旨在加强住院病历首页的质量管理和控制，提高住院病历首页填写质量(暂行)。患者的基本信息；2.住院流程信息；3.诊断和治疗信息；4.成本信息。病案首页填写基本要求1。住院病历首页填写应客观、真实、及时、规范，填写项目应完整、准确地反映住院期间的医疗信息。2.住院病历首页常用的标量和称重应使用国家计量标准和卫生行业通用标准。住院病历首页应使用疾病诊断和手术的标准化名称。4.ICD-10应统一用于疾病诊断编码，ICD-9-CM-3应统一用于手术和手术编码。填写说明书，入院时间是指患者进

2、入病房的实际入院时间；出院时间是指患者在接受治疗或终止治疗后离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应该精确到分钟。现址：指患者来医院前的近期永久地址，便于随访和统计患者来源。(详细到门牌号)，目前地址不详，西医诊断，比较出院诊断与入院条件，根据入院时出院诊断是否可用，可分为：1。是的，2。临床不确定性，3。情况不明。没有。1.是：入院时确认了相应的出院诊断；2.临床未确定：相应的出院诊断在入院时临床未确定或入院时诊断可疑。比如肿瘤。3.不清楚的情况：入院时与该出院诊断相对应的情况不清楚。如乙肝窗口期和社区获得性肺炎潜伏期。入院时未考虑该诊断或主观未能做出明确诊断。没有。如果住院期

3、间出现新情况，则没有与入院时的出院诊断相对应的诊断项目。药物过敏要求项目药物过敏如果患者有明确的药物过敏史，应填写引起过敏反应的特定药物，如青霉素。医生签名，电子病历中的强制性项目(以白色字体打印)应能体现三级医生负责制。三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术资格的医师。在三级医院，病历首页“科室主任”栏的签名可以由病房负责医生签名。住院情况，病例分型平均：一般住院患者病情简单，诊断明确，病情稳定，不需急诊治疗。紧急：病情简单，病情紧急，需要紧急治疗，但生命体征仍稳定，这不是一个困难和危急的病例。疑难病例：病情复杂、诊断不清或治疗困难、并发症严重、预后不良的疑难病例。危重症

4、：病情严重复杂、生命体征不稳定或重要器官衰竭，需要紧急治疗的疑难危重病例。出院方式是指患者本次住院和出院的方式，并填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1 .根据医生的建议出院：治疗后，患者根据医生的建议出院，并返回其住所进行进一步康复。2.医嘱转移：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转移到相应的医疗机构进行进一步的诊疗，用于统计“双向转诊”的发展情况。如果接收病人的医疗机构明确，应填写被转送医疗机构的名称。医生执照的转让4.非医嘱出院：指患者不听从医嘱自动出院。例如，病人需要住院治疗，但病人因个人原因需要出院。这种出院不是由医务人员根据病人的病情决定的，属于非医生的建议出院。5.死亡：指患者住院期间死

5、亡。6.其他：指上述五个卸货目的地以外的其他情况。伤口愈合程度、出院后31天内是否有再住院计划、出院后31天内是否有再住院诊疗安排。如果有再入院计划，你需要填写目的，例如，一些有明确阶段的手术。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。病理诊断是指各种活检、细胞学检查和尸检的诊断，包括术中冷冻的病理结果。病理编号。填写病理标本编号，手术名称和手术名称，指手术名称和非手术名称(包括诊断性和治疗性手术，如介入性手术)；表格的第一行应填写本次住院的主要手术和手术名称。手术级别，根据风险和难度，手术分为四个级别(要求项目)(目前根据各省市的具体要求执行，统一标准将在卫生部发布手术分级标准后执行)1。一级手术(

6、代码1):指风险低、流程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术(代码2):指具有一定风险、一般过程复杂和一定技术难度的手术；3.三级作业(代码3):指风险高、流程复杂、难度大的作业；4.四级作业(代码4):指风险高、流程复杂、难度大的重大作业。麻醉方式：是指病人手术中使用的麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉和硬膜外麻醉。手术医生可以在局部麻醉期间代替。疾病诊断：关于DRGs DRGs概念：DRGs翻译为“疾病诊断相关分组”是一个系统，根据疾病诊断、治疗方法、年龄、并发症、并发症、疾病严重程度和预后等因素将患者分为几个诊断组进行管理。DRGs的优势：1 .鼓励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；2

7、.推进医院疾病诊疗规范化，提高服务质量；3.推动医院建立和完善全面成本核算体系，降低运营成本，提高医院服务绩效。4.促进医院信息系统的建设和发展。DRGs数据来源：DRGs的所有内容和指标均来自病案首页，病案首页的每一项都可能影响DRGs的评价结果；DRGs分组对选择疾病的主要诊断有很高的要求，这是分组最基本的数据，其他的诊断、手术和操作也会影响DRGs分组；诊疗信息是通过疾病分类和手术分类编码进行DRGs分组的主要依据。DRGs主要应用于两个领域：1 .医疗费用管理。医疗服务绩效管理由于同一疾病、不同年龄或同一年龄基础疾病不同，所消耗的医疗资源不同，医生承担的风险、劳动强度和技术含量也不同。

8、诊断的名称一般包括病因、部位、临床表现和病理诊断等因素。出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和并发症)。主要诊断通常是病人住院的原因。原则上，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、停留时间最长的疾病诊断。选择主要诊断的一般原则(1)如果病因学诊断可以包括疾病的临床表现，则应选择病因学诊断作为主要诊断。病因学：指疾病的起因。它包括致病因素和条件。流行病学中的病因学通常被称为危险因素。临床表现：常指一系列机体异常变化的房颤(3)如果患者因疑似诊断而住院，且出院时尚未诊断，则选择临床怀疑和倾向最高的疾病诊断作为主要诊断。(四)患者因症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确的，以症状、

9、体征或检查结果异常为主要诊断依据。例1:发热选择：发热例2:血红蛋白尿选择：血红蛋白尿，(5)该病在发生发展过程中有不同程度危害的临床表现，此次住院以一定的临床表现为诊疗目的，故选择该临床表现作为主要诊断。例如：1 .冠心病2。急性前壁心肌梗死的主要诊断应为急性前壁心肌梗死，原则上不能将疾病的死亡状态作为主要诊断。如：呼吸衰竭；多器官衰竭；低血容量性休克；恶病质。(6)如果本次住院仅治疗某一疾病的并发症，则以并发症为主要诊断。例如，一名患者2个月前因结肠恶性肿瘤接受了外科治疗，现在并发腹壁切口感染，被送入普通外科医院进行治疗。主要诊断：结肠恶性肿瘤()术后应切口感染。当出现比住院诊断更严重的并

10、发症或疾病时，应根据以下原则选择主要诊断：(1)手术引起的并发症，应选择原发病作为主要诊断。例如，如果胃溃疡穿孔正在进行胃修复手术，则胃瘘是手术的并发症，并且“胃溃疡穿孔”是主要疾病，因此“胃溃疡穿孔”应该是主要诊断。非手术治疗或与手术无直接关系的疾病，根据第10条选择主要诊断。例如，一名患者因“高血压性心脏病伴肾功能不全”住院，在住院期间突然出现严重胸痛，被诊断为“急性前壁心肌梗死”，并接受了经皮冠状动脉介入治疗。急性前壁心肌梗死是本次住院中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，因此应选择“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。另一例为：患者因急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗一周后发生严重肺

11、炎，导致感染性休克和呼吸衰竭，2个月后治愈出院。以上两种疾病都对患者健康有害，但由于重症肺炎住院时间最长，主要诊断选择为“重症肺炎”。肿瘤疾病的主要诊断应根据以下原则进行选择：(1)在本医院外科治疗或明确诊断肿瘤的情况下，应选择肿瘤作为主要诊断。(二)在本医院，如果继发肿瘤经手术治疗或确诊，即使原发肿瘤仍然存在，仍选择继发肿瘤作为主要诊断。(3)当本医院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤的放疗或化疗作为主要诊断。(4)如果住院治疗的目的是治疗肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病，应选择并发症或疾病作为主要诊断。治疗中毒的主要目的是选择中毒作为主要诊断，临床表现为其他诊断。其他诊断是指除主要诊断以

12、外的疾病、症状、体征、病史和其他特殊情况，包括并发症和并发症。并发症是指由一种疾病的发展引起的另一种疾病，后者是前者的并发症。并发症是指在疾病发展过程中发生的一种或多种其他疾病，而后来发生的疾病不是由前者引起的。并发症可能在入院时就存在，也可能在入院后新出现或新发现。填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，再填写并发症；先填写病情严重的疾病，再填写病情轻微的疾病；先填写已治疗的疾病，然后填写未治疗的疾病。其他主要诊断选择原则对于已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断例1:急性胃肠炎(已治疗)高血压性心脏病(未治疗)选择：急性胃肠炎例2:重症肌无力(未治疗)流感(已治疗)选择：流感，如

13、果两种疾病或一种疾病伴有相关并发症，选择合并一种诊断。例子：1 .肾衰竭。高血压肾病：高血压肾病伴肾功能衰竭例：慢性胆囊炎胆总管结石：慢性胆囊炎伴胆总管结石，主要诊断应更具体地描述疾病的性质。例子：1 .脑血管意外。脑出血。高血压。糖尿病选择：脑出血，疾病诊断的填写顺序：主要治疗疾病在前，未治疗疾病在后；大病在前，小病在后；大学生疾病在前面，其他疾病在后面；对于复杂的疾病，先有病因，后有症状。主要诊断填充原则1。一次住院只能有一个主要诊断。2.主要诊断应该是这家医院主要治疗的疾病。3.诊断的主要选择有：(1)对患者健康危害最大；(2)医疗资源的最大消耗；(3)住院时间最长。简而言之，无论填充方

14、法如何，疾病诊断的完整性和有效性都是最重要的。DRGs识别器只能识别前五个诊断和前五个外科手术，所以主要诊断应该依次写在前面。一些主要的诊断例子是不合理的：例1:入院诊断：1。2型糖尿病。糖尿病肾病3。高血压。脑动脉供血不足主要诊断应为：2型糖尿病合并肾病(2型糖尿病是一种不合理的住院疾病)。例2:入院诊断：1 .高血压2期。高血压性心脏病。大脑动脉供血不足。2型糖尿病。2型糖尿病肾病。子宫内膜恶性肿瘤(实际手术)高血压期与高血压性心脏病有关，应合并诊断为“高血压性心脏病”；2型糖尿病和2型糖尿病肾病应合并诊断；子宫内膜恶性肿瘤应加“术后”。病例3入院诊断1。肺恶性肿瘤2。脑梗塞。1.实际上是术后一年多的转移性化疗，应该诊断为“肺转移癌化疗”。2.本案“脑梗死”无诊断依据(包括临床表现、体格检查和辅助检查，无任何相关脑梗死)，修正诊断为：1 .急性呼吸