慢性失眠的诊断与治疗.ppt

1、失眠临床诊断与治疗,潘集阳 教授、主任医师；博士生导师 暨南大学附属第一医院睡眠中心 暨南大学附属第一医院精神心理科,国际睡眠障碍分类(ICSD-2),1. 失眠 2. 与呼吸相关的睡眠障碍 3. 并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠 4. 昼夜睡眠节律障碍 5. 异态睡眠 6. 与运动相关的睡眠障碍 7. 单独症候群, 正常变异和尚未定义的项目 8. 其他睡眠障碍. 附录 A: 与他处分类疾病相关的睡眠障碍 附录 B: 睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神/行为障碍,Text,Text,睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、

2、多梦,总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.,临床常见失眠形式,失眠,定义:失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不 满足并影响白天社会功能的一种主观体验。,失眠的定义,失眠的分类,根据病程分为： 急性失眠：病程小于4周； 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月； 慢性失眠：病程大于6个月。,*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-143,Company Logo,中国：53%失眠患者症状持续时间1年,基于有失眠问题的人群 上海: 300 北京: 300 广州:300- 南京: 200 天津: 200 杭州: 200总计: 1500,大部分患者失

3、眠持续一年以上 (53%),2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,失眠的构成,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠 15%,精神疾病 50%,其它躯体疾病, 药物等25%,其它睡眠相关疾病 10%,以心境障碍为主，常由抑郁、 焦虑、兴奋的情绪引起,常见失眠的原因,Physiological causes 生理性原因,Physical causes 躯体性原因,Psychological causes 心理性原因,适应性睡眠障碍 (急性失眠) 心理生理性失眠 睡眠阶

4、段错觉性失眠 (睡眠状态感知不良) 特发性失眠 精神障碍所致失眠 睡眠卫生不良,睡眠障碍中失眠国际分类 (ICSD2-2005),青少年行为性失眠： 强制入睡性睡眠障碍 入睡相关性障碍 混合型 待分类型 内科疾病所致失眠 药物或物质滥用所致失眠 非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠 (非器质性失眠) 生理性失眠, 待分类型,睡眠障碍中失眠国际分类 (ICSD2-2005),听取失眠主诉的方法,1、失眠的分类：掌握详细的病史非常重要。明确患者是入睡困难、睡眠维持困难、早醒、缺乏熟睡感或者噩梦等睡眠异常现象所困扰。 2、生活习惯及睡眠环境的问题：询问患者的睡眠习惯，如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及

5、起床的时间；有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。 如果有影响睡眠的因素，须问清发生的频率及与之相关的因素，如季节、月经周期等。 3、躯体疾病引起的睡眠障碍：呼吸系统疾病及伴有疼痛的疾病易引起失眠 4、检查正在服用的药物：多种药物可引起失眠，如利血平、左旋多巴、普奈洛尔等,失眠的病史采集特点,尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的反应。然而，失眠的病史采集有其不同之处： 1、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。 2、须了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性 3、应该对特定的睡眠障碍

6、如不宁腿综合征、睡眠呼吸障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊,失眠的病史采集特点,4、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜睡与打盹 5、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助 6、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同样非常重要 7、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药与非处方药）是很有必要的。,睡眠习惯,睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等）； 失眠发生的频率及持续时间； 促发因素； 残留效应； 睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等）； 既往治疗效果。,一般情况,临床症状； 睡眠习惯（患

7、者本人及配偶）； 体格检查及实验室辅助检查。,专项睡眠情况,睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS）等； 睡眠多导仪； 多次睡眠潜伏试验（MSLT）； 体动记录仪（Actigraph）； 催眠药物使用情况； 其他。,慢性（失眠）的诊断程序,生活习惯和睡眠环境的问题,环境原因性失眠,是,生活习惯： 如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。,环境原因性失眠,环境因素： 噪音、环境温度、光等。,失眠的诊断程序,生活习惯和睡眠环境的问题,环境原因性失眠,是,否,身体疾患引起的睡眠障碍,是,躯体原因性失眠,躯体疾病： 甲亢、哮喘、COPD、高血压、糖尿病、

8、慢性疼痛等躯体疾病,躯体原因性失眠,失眠的诊断程序,生活习惯和睡眠环境的问题,环境原因性失眠,是,否,身体疾患引起的睡眠障碍,是,躯体原因性失眠,否,药物引起的睡眠障碍,是,药物性失眠,药物相关性失眠筛查,抗胆碱能药 抗抑郁药 抗高血压药 抗肿瘤药 支气管扩张药 CNS兴奋药,处方药1,2 :,药物和精神活性物质的不恰当使用1-3 :,酒 咖啡因 尼古丁 平时营养药物,皮质类固醇 减充血药 利尿药 组织胺2 受体阻断药,Ashton H. Sleep. 1994;175-211. Becker PM, et al. Postgrad Med. 1993;93:66-85. Brunton SA

9、. Family Practice Recertification. 1992;14:149-168.,失眠的诊断程序,生活习惯和睡眠环境的问题,环境原因性失眠,是,否,身体疾患引起的睡眠障碍,是,躯体原因性失眠,否,药物引起的睡眠障碍,是,药物性失眠,否,频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感 呼吸停止、打断、强烈的鼾声,是,睡眠呼吸暂停综 合征,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,睡眠期间发作性呼吸停止. 主要症状: 打鼾, 喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停. 发生率中年男性为 4%，中年女性 2%. 与高血压、肥胖、心血管疾病相关； 诊断: 主要根据多导睡眠仪. 睡眠呼吸暂停/低通气指数 5/hr.,20

10、03年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大学睡眠中心与Alan Pack出诊,失眠的诊断程序,否,入睡困难、上床时下肢出现异常感觉,是,不宁腿综合征,不宁腿综合症临床诊断标准,有想运动四肢的欲望, 经常有感觉异常或感觉迟钝, 表现不一, 有汗毛竖起或刺痛等 运动性不宁 症状在运动时减轻或短暂消失, 静止时加重 症状在晚上或夜间加重 睡眠检查系统有夜间睡觉时四肢阵发性运动表现,不宁腿综合症,不宁腿综合症或夜间睡觉时四肢阵发性运动通常有以 下一个或几个症状表现: 腿部不愉快的身体感觉 失眠,通常在入睡时或睡眠中 白天常常昏昏欲睡或睡眠后不能恢复精力。 患者的配偶或与患者睡一床的人常注意到睡眠不安宁

11、或夜间身体运动,不宁腿综合症,主要表现：不愉快的身体感觉, 这种难以描述的感觉是引起肢体想移动的原因。患者往往有身体感觉, 如感到刺痛, 身体瘙痒以及全身性不舒服感觉, 有时患者自己不认为自己有身体不安宁状态情况发生, 大部分患者都会否认有疼痛感,即使是非常不愉快。如果让患者不移动腿, 患者会感到难以忍受。 不愉快的身体感觉主要发生在身体下半部, 具体部位在每个患者又有不同。多数患者的感觉是在腓肠( 俗称小腿肚) 和大腿, 部位可以在前面也可以在后面, 通常为双側, 偶而一侧比另一侧症状更重。手臂, 身体躯干或全身也会出现, 但非常少见。,失眠的诊断程序,否,入睡困难、上床时下肢出现异常感觉,

12、是,不宁腿综合征,否,入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加,是,周期性肢体运动障碍,周期性肢体运动障碍诊断标准,至少包括以下第1、2项 主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可意识不到症状，而由他人注意到肢体运动 出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲 多导睡眠图监测有以下表现： 1）反复出现肌肉收缩（持续0.5到5秒），中间间隔为20至40秒（标准不一）2）与运动相关的唤醒或觉醒 临床症状不能由躯体或精神疾病解释 可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合征。,不宁腿与周期性肢体运动障碍的区别与联系,两者都为中

13、老年人发病居多 不宁腿综合征常有腿部不适感，致使难以入睡，活动下肢可缓解；周期性肢体运动障碍的患者本人可意识不到夜间肢体周期运动。 不宁腿综合征常有周期性肢体运动障碍的症状 两者的治疗方法相同,失眠的诊断程序,否,入睡困难、上床时下肢出现异常感觉,是,不宁腿综合征,否,入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加,是,周期性四肢运动障碍,否,显著的入睡困难及起床困难,是,睡眠时相延迟综合征,睡眠时相推迟综合症,本综合症是以入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠醒觉时间推迟3-6小时为特征。 典型的患者发现自己在没有社会和家庭活动的情况下,希望在晚上10时至第二天早上1时前入睡,但

14、自己却只能在早上2-6点钟之后入睡。 患者如果入睡,其睡眠周期和睡眠本身是正常的。这些症状要持续6个月, 一般地说来讲都是持续几年以上。 患者通常是以失眠来医院看病, 表现为虽然几经努力,但还是不能将睡眠提向前,甚至服用各种镇静安眠药物也无作用。患者会在深夜或凌晨感到清醒或思维活跃。,睡眠时相推迟综合症,如果患者自己强行在一般人睡觉时间入睡的话, 会引起慢性睡眠不足和或白天睡眠过多。 白天磕睡在早上最明显, 在下午逐渐减轻。 患者可能白天有激惹,学生在学校的表现较差。在成人,患者的工作能力可能会有损害和经济困难, 如果时间一长,可能会出现婚姻问题。 本综合症由于睡眠-醒觉周期的生物节律问题,可

15、能被误认为是抑郁症或其它精神疾病,严重病例被误诊当作抑郁症长期治疗。,失眠的诊断程序,否,中间觉醒、早醒、心情抑郁,是,抑郁症,以早醒为主要症状的失眠,早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老年人。主要有两种情况： 1、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感 2、睡眠时相提前综合征：傍晚入睡，早上过 早醒来,抑郁症的诊断,如 何 诊 断 抑 郁 症?,以情绪低落为主要特征, 表现闷闷不乐或悲痛欲绝, 且持续至少 2 周, 另外还伴有下列症状中的4项。,对日常生活丧失兴趣,无愉快感 精力明显减退, 无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低 , 或自责 , 或有内疚感 联想困难, 自觉思

16、考能力显著下降,失眠、早醒, 或睡眠过多 食欲不振, 体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头, 自杀,( DSM IV, 1994),美国博士后研究导师;DSM-IV心境（抑郁）障碍小组主席A John Rush教授,重性抑郁患者睡眠障碍特征,睡眠持续障碍： 睡眠潜伏期延长 睡眠中觉醒增加 早醒 上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降,失眠的诊断程序,否,中间觉醒、早醒、心情抑郁,是,抑郁症,否,早醒，傍晚就想睡,是,睡眠时相提前综合征,睡眠时相提前综合症,本综合症是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。 睡眠本身是正常。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚出

17、现持续和不可抑制的磕睡, 从而影响参与下午的活动。 患本综合症的人生物节律钟提前, 即使入睡自动延迟了,常常会抱怨早上会提前醒来, 例如在早上2-5点钟。 患者容易被错误的诊断为抑郁症。 由于职业和社会方面的工作而引起的慢性入睡推迟,可以导致睡眠不足和白天过多睡眠, 尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低。,失眠的诊断程序,否,中间觉醒、早醒、心情抑郁,是,抑郁症,否,早醒，傍晚就想睡,是,睡眠时相提前综合征,否,中间觉醒,是,中间觉醒型睡眠,以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍,中途频繁觉醒导致深睡眠时间的减少，从而导致次日日间功能的受损。影响因素有： 酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合征、周期性

18、腿动、不宁腿综合征、躯体疾病、慢性疼痛、REM睡眠行为障碍等,失眠的诊断程序,否,中间觉醒、早醒、心情抑郁,是,抑郁症,否,早醒，傍晚就想睡,是,睡眠时相提前综合征,否,中间觉醒,是,中间觉醒型睡眠,否,仅入睡困难,是,精神生理的失眠,以入睡困难为主要表现的睡眠障碍,导致入睡困难的原因有许多： 1、环境因素：噪音、环境温度、光等 2、躯体疾病：哮喘、COPD、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的相关药物 3、精神心理因素：担心、不安及情绪的变化等,由不安引起的入睡困难发展模式,精神上躯体上的意外刺激,暂时失眠 入睡困难 中途觉醒,正常反应,对刺激的处理，生活习惯的改善，对睡

19、眠障碍的理解,恰当的睡眠、 服药指导,拘泥于对失眠的恐惧 神经症的反应,对失眠的不安与紧张感,慢性失眠症 失眠恐怖症,失眠解除,失眠解除,习惯性应付恐惧,医生的说明不充分,对催眠药物的不安与紧张感,慢性失眠症,精神疾病相关性睡眠障碍筛查,躁狂发作 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍,躁狂发作的识别(1),应仔细追问有无躁狂发作史，注意勿遗漏轻躁狂史： 病史常不完整 患者常缺乏自知力,感觉兴高采烈 精力充沛 睡眠需求减少 思维很快 有很多想法 工作能力提高 创造力提高 主动性增强 冲动行为 容易激惹或发脾气,轻躁狂表现,躁狂发作的识别(2),一些诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作病史的收集，可有效提高双相抑

20、郁障碍诊断的敏感性： 心境障碍问卷(MDQ) 轻躁狂症状自评量表(HCL-32) 轻躁狂会谈指导（HIG） 结构化临床会晤（SCID-CV）,惊恐障碍患者睡眠特征,惊恐障碍患者主诉失眠常见 PSG研究发现多数患者睡眠效率降低，睡眠时间减少，也有些研究发现无明显睡眠变化 睡眠惊恐发作多发生在NREM2及NREM3之前,哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心 Michael Jenike 教授 ( 1996年 ),广泛性焦虑障碍患者睡眠特征,睡眠紊乱：难以入睡或易醒，或不能得到安慰而满意的睡眠。 GAD患者睡眠潜伏期延长，入睡觉醒时间增加，总睡眠时间减少，睡眠效率降低。 GAD睡眠结构改变不明显，

21、主要表现为非特异性睡眠启动及维持困难。,哪些睡眠紊乱症状应该作夜间睡眠监测？,慢性失眠或难治性失眠 昼夜睡眠节律睡眠障碍 几种导致白天思（瞌）睡的疾病 （白天难以抗拒或过多的思（瞌）睡，夜间入睡前或睡着后踢腿或腿部抽动；夜间打鼾） 夜间行为异常疾病,睡眠多导仪（PSG）,与睡眠有关的呼吸系统疾病； 神经肌肉疾病； 猝倒症； 睡眠倒错； 与睡眠有关的癫痫发作或出现暴力或者伤害行为； 考虑不安/宁腿综合症（restless leg syndrome）或其他疾病导致的周期性肢体运动； 治疗失败 进一步计算机微结构分析技术研究失眠临床诊断（如CAP）。 通过PSG诊断的其他疾病。,睡眠监测检查失眠患者

22、的不足,正常睡眠的人在睡眠室会经历短暂失眠，称之为首夜效应 由于失眠患者在数日内睡眠情况会变动，故一个晚上难以反映整个睡眠情况 心理生理失眠在睡眠室的第一个晚上会出现矛盾失眠 有些患者是睡眠错觉（sleep state misperception）,失眠的药物治疗策略,Company Logo,病因治疗,睡眠卫生指导和认知-行为治疗等,药物治疗,综合治疗,失眠的综合治疗应包括3方面,Company Logo,催眠药物治疗的指征,失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病 一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯,Company Logo,不同类型失眠治疗原则

23、,急性失眠： 早期药物治疗 亚急性失眠： 早期药物治疗联合认知-行为治疗 慢性失眠：建议咨询相关专家。 如药物治疗以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。,美国治疗失眠的药物,Ruth.Benca教授认为：,理想的催眠（安眠）药,迅速入睡 保持正常睡眠结构 无残余效应 不影响记忆功能 无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象 无戒断效应(反跳、戒断综合症),苯二氮卓类镇静药物,主要特征有： 非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用； 延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但改变睡眠结构； 不良反应及并发症包括：日间困倦、认

24、知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征； 长期大量使用产生耐受性和依赖性。,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,1、残留效应 2、遗忘效应 3、停药效应 4、依赖成瘾,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,1、残留效应 大多数苯二氮卓类安眠药物的副作用是与这些药物镇静药理作用有关系。 白天的残留效应是药物夜间的催眠效应延长到第二天白天时间里，产生了不良反应，如宿醉效应头晕嗜睡精神运动活动损害。,1、残留效应,残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量决定。许多研究显示在短效和长效药物之间以及同一类药物不同剂量之间的残留期存在差异，半衰期长的药物容易出现残留效应，尤其是半衰期超过12小时的药物。,苯二

25、氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,2、遗忘效应 逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用相关的副作用。 逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。 所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重。,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,3、停药效应 最常见的停药反应是反跳性失眠。 反跳性失眠是一种睡眼紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后1-2个晚上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的患者停药后。 反跳性失眼无论是失眼患者或正常人都有报道发生，其特征是醒觉时间延长，超过基础线。,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作

26、用,反跳性失眠发生在使用所有短效和中效的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在高剂量用药的情况下。 临床上可以通过缓慢降低服用短效和中效的苯二氮卓类安眠药物患者血中浓度来避免出现反跳性失眠。 反跳性失眼的发生和严重性有明显的个体差异为了避免反跳性失眼的发生，建议在用药时从产生疗效的最小剂量开始，并且在停药时逐渐减量。,苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用,4、依赖成瘾 药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯体依赖。 国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物2周或2周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大致相同剂量的镇静催眠药物。 目前还不清楚这种患者慢性使用药物而不增加药物剂

27、量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过4周则易产生药物依赖。,苯二氮卓类药物成瘾的相关因素,大量长期使用（6个月）； 药物滥用； 老年患者； 伴有精神疾病； 高危人群（有成瘾史的患者）； 耐受性。,非苯二氮卓类催眠药物,其主要特征为： 选择性拮抗GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用； 不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠结构； 治疗剂量内唑吡坦、佐匹克隆 、Ramelteon等很少会产生失眠反弹和戒断综合症。,慢性失眠患者长期服用问题- 按需服用,慢性失眠：长期药物治疗,结合行为治疗和药物治疗。 各苯二氮卓类激动剂药物间的区别主要是药代动力学功能不同

28、。 所有苯二氮卓类药物都有相似的生理效应，包括催眠效应。 某些慢性失眠患者可能需长期药物治疗。,慢性失眠：长期药物治疗,失眠的病程常是慢性的。 长期药物治疗要求经常评估疗效和副作用。 慢性失眠的治疗目标不仅包括睡眠数量，也包括睡眠质量有满足感和日间功能无损害。,慢性失眠的药物治疗步骤,Daniel J.Buysse教授建议： 当失眠症状导致明显的苦恼，或功能受损时应尽早使用药物治疗。 初始治疗应用短效(半衰期短)催眠药，第二步用短效或长效药取决于初始治疗效果。 若无效或患者有药物滥用史，可试用低剂量镇静抗抑郁药。,为什么慢性失眠患者应该开始使用催眠药,Andrew D. Krystal教授认为： 大量证据证实催眠药的有效性和安全性 起效快，通常第一晚有效 临床使用方便 新型催眠药只有少数患者可能有依赖和药物滥用，最近的研究资料显示：非苯二氮卓类催眠药物的依赖性和耐受性比较少,为什么有些慢性患者可以长期服用药物,主要是非苯二氮卓