呼吸系统疾病的诊治思维

1、呼吸道疾病的诊疗思维、临床医师科学思维、准确的思维方法对临床医师很重要，简单病症是这样，疑难病症更是这样。 临床思维的两大要素之一是临床实践，一是通过问诊、常规体检和实验室检查，细致地发现问题，分析问题，解决问题，不断地提出深层次的问题，二是把科学思维，即疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，从而确立疾病的诊断临床医生的知识经验越丰富，这一思考过程就越简化，越接近要害，就越能明确疾病的本质，进行正确的诊断。 详细的病史采集是明确诊断的基础，有经验的医生在问诊中往往能够相当准确地判断患者的疾病。 在询问法病史时，明确患者的主要症状及其时间，应了解患者从最初出现不当事件起按年月顺序了解

2、症状的发生与发展、随之而来的症状、过去和现在的用药情况、事物和药物过敏状况、传染病接触史等。 引起病史采集注意事项呼吸道疾病的危险因素：有害瓦斯气体和微粒(COPD )、家庭和工作环境(哮喘)、行业雄辩兴趣、无机粉尘(尘肺)、真菌和动物蛋白抗原(EAA )、患云同步的其他疾病状况：鼻炎(哮喘)、dvt咯血(血管炎) 的其他疾病的治疗措施可能导致呼吸机并发症：荷尔蒙激素(机会性感染)、化学疗法(放射性肺炎)、胺碘酮(肺间质纤维化)、ACEI (咳嗽)既往病史：小儿百日咳、麻疹(支扩)、儿童期哮喘呼吸系统的体格检查要点，视诊：球眼结膜水肿(心力衰竭)、鞍鼻(韦格纳肉芽肿)、太鼓疏指(支扩触诊：锁骨

3、上淋巴结肿大(肺胃肿瘤转移)、皮下结节(风湿结节症)、皮肤握雪感(皮下气肿)、触觉语颤动(炎症、气胸、液体潴留)。 叩诊：浊音存积，实变清音气胸，肺气肿听诊：胸膜擦音胸膜炎干鸣音哮喘湿罗音感染，肺水肿破裂音间质性肺部疾病，呼吸道疾病检查注意事项，胸部及其他部位，留心肺部疾病的肺外表现。 特发性肺间质纤维化、肺癌可引起太鼓疏指的结节病出现皮疹、淋巴结肿大的肺上沟瘤因侵入下颈交感神经节而表现为Horner综合征。 既要重视听诊、叩诊，又要注意视诊和触诊，不能偏废。 触诊发现肿大淋巴结时，活检病理检查可明确诊断的叩诊和听诊肺的一部分发生实变，声音震颤变弱(传导障碍)时，应考虑肺癌的可能性。肺部疾病物

4、理检查结果常见生命体征胸腔积液肺实变气胸肺不张支气管痉挛肺纤维化纵隔移位无相反侧移位无相反侧移位胸壁运动减弱对称性降低对称性降低无声音颤动或明显降低增强或正常不稳定或正常减少或叩诊浊鼓浊正常呼吸音积存区无或减少无消失管呼吸音无弱或消失支气管肺泡支气管肺上方管呼吸音无附加音或可及无湿罗音及湿罗音喘鸣音破裂音胸膜擦音听觉声音存储区消失增强无伴气正常或降低正常上方增强伴管羊鸣音及支气管羊鸣音胸耳声音，在1988年新英格兰杂志的报道中，最后， 和以前没见过的患者坐在一起，试图只用语言交流和体格检查的结果来判断(如果有的话)有什么不好，这是无限的乐趣。 在熟悉呼吸道疾病症状诊断流程的基础上，熟悉咳嗽咳痰

5、咯血呼吸困难胸痛、咳嗽的病因气道疾病肺实质与胸膜疾病其他疾病或药物吸烟、有害肺炎的吸入急性/慢性咽炎瓦斯气体或粉尘细小病毒性呼吸机感染肺脓肿食道逆流急/慢性气管/支气管炎肺水肿精神性咳嗽支气管哮喘肺栓塞或肺梗死真性延髓麻痹支气管扩张ILD脑炎支气管结核囊性肺纤维化脑膜炎异物胸膜病接纳体受体阻滞剂气道肿瘤横隔膜疾病ACEI，咳嗽的病因诊断注意事项(1)，询问病史时，1咳嗽性质干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、肺纤维化、急性支气管炎中的干咳合并高声调(或金属音) 咳嗽合并痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。 2咳嗽音色短、轻咳、咳嗽不适者多见干性胸膜炎、大叶性肺炎、

6、术后。 犬样咳嗽多见于喉疾病、气管异物或气管压迫。 声嘶性咳嗽见于声带炎症和纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹症。 3咳嗽节奏单声微咳见于喉炎、支气管炎、吸烟者。 阵发性咳嗽多见于呼吸道异物、急性支气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核以及支气管肿瘤。 连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。 咳嗽病因诊断注意事项(2)，4咳嗽时间晨咳多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭、支气管哮喘及胃食道逆流患者。 慢性支气管炎咳嗽多在冬季加重，变性哮喘咳嗽在春秋或夏季明显。 5发作性特征及诱发因素支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴有呼气性喘鸣，咯出粘冻痰可缓解

7、哮喘。 变性哮喘咳嗽比接触致敏原和油烟的冷空气等的刺激和激烈的运动诱发的多。 6体位可影响支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核，改变体位后痰液排出时常咳嗽加重。 食管反流、心功能不全导致咳嗽卧位时加重。 咳嗽病因诊断注意事项(3)，伴有7个症状及全身状态高烧：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病低热，盗汗，乏力：肺结核胸膜疾病和肺部病变，如肺炎、肺癌及空洞型肺结核咯血：肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎应除外胸闷、喘息或活动后气喘：支气管哮喘或肺间质纤维化瘙痒咳嗽病因诊断注意事项(4)，8年，性别小儿呛咳是由异物吸入，支气管淋巴结肿大所引起的男性40岁以上的吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎

8、、肺气肿年轻女士长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。 咳嗽病因诊断注意事项(5)，慢性咳嗽：干咳持续3周以上，诊断不明者。 95慢性持续性干咳起因于后鼻部分泌物滴流3种疾病。 咳嗽变性支气管哮喘胃食道逆流。 早期诊断肿瘤引起的咳嗽是很重要的。 非刺激性或刺激性咳嗽数周至数月，应警惕肺癌，云同步有大量水样黏液痰也应考虑肺泡癌的可能性，呼吸道良性肿瘤呈非刺激性咳嗽，偶有咯血. 咳嗽的病因诊断注意事项(6)，感染后气道高反应性是咳嗽常见的原因。 患者一般情况良好，无过敏史，胸部x线检查无异常，抗感染治疗无效，干咳数周至数月后常自然消失。 对于部分原因不明的反复发作慢性咳嗽患者，如果夜间无咳

9、嗽、敏感、按目的治疗均无效，应排除心因性咳嗽。 患者一般情况良好，无客观病理状态。 比安静状态咳嗽多，但夜间无咳嗽，多伴紧张、失眠。 ()，()，联想，咳嗽，感觉喉咙有异物滴下，不断漂亮地喉咙咳嗽，闻刺激性气味加重咳嗽，胸闷热，酸溜溜咳嗽，双肺破裂音咳嗽，咳嗽脓痰，早起量多，静置咳嗽、发热，咳嗽脓痰干痰量变化少伴发热锈色痰：肺炎链球菌肺炎砖红色果冻样痰：肺炎克雷伯菌肺炎恶臭脓性痰：厌氧菌感染； 多色痰：肺血吸虫病大头针泡沫痰：肺水肿绿色痰：銅綠假單胞菌肺炎哮喘患者咳痰栓或小支气管管型痰应考虑变态反应性支气管肺曲霉菌病。 白色念珠菌感染的痰为白色透明，黏稠，不咳嗽，可拉长丝。联想、痰中带血，有消

10、瘦咳嗽大头针泡痰，夜间坐着呼吸咳嗽脓痰，腥痰中夹食物咳嗽白痰冬季加重、咳血，是多种疾病的一种症状。 大咯血威胁人的生命，是一种呼吸机内科急症。 咯血量多少与疾病严重程度不完全一致，如非结核腔壁a肿瘤破裂可引起大咯血，引起窒息死亡，而支气管肺癌咯血，可能仅为少量咯血或痰血。 咯血量100ml/24h为少量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量超过500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血。 咯血与吐血的鉴别，咯血的常见病因，国内另一组5488例患者的病因分布，(1)罹患癌症： 44.6% (2)支气管，肺部炎症： 35.3% (3)肺结核： 5.8% (4)。 儿童少年少

11、量咯血伴慢性咳嗽和原因不明的铁缺乏性贫血，应注意特发性肺中含有铁元素血黄素沉积症。 年轻人常见的是支气管扩张症肺结核老年人在肺癌中很常见。 咯血合并呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎，咯血合并胸痛多见于大叶性肺炎，肺梗塞常见的咯血痰多见于肺脓肿或坏死性肺炎，大量咯血多由空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂引起。 诊断咯血时应注意(二)，咯血是一个非常重要的临床表现，应高度重视胸部x线或CT检查，及时进行痰肿细胞球、支气管镜等检查。临床上对胸像无异常的咯血症病例难以诊断，主要原因有：气管和主支气管的非专一性溃疡：一般表现为少量咯血和痰的气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口或隆起部，可引起

12、大咯血的肺动脉瘤、肺动静脉灶、支气管小动脉粥样硬化破裂出血早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张、肺结核早期。 咯血诊断时要注意(3)，如果经过规范抗结核治疗的慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血，不要忘记，纤维化牵引导致的支气管扩张也是咯血的重要原因之一。 有多种系统损害，胸部x线显示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病合并肺部损害的可能性，应立即进行相关免疫指标，特别是ANCA检查，警惕肺血管炎的可能性。 诊断咯血时要注意(4)，胸腔积液伴有咯血者，由于胸腔积液本身不会咯血，因此应进一步探讨真正的咯血原因是肺实质、支气管病变、心脏或肺血管病变。 多脏器出血者排除血液疾病后，应警惕遗传性毛细血

13、管扩张症、肺动静脉淤积的可能性。 咯血伴有突发性呼吸困难，特别是合并罹患癌症、手术及长期卧床栓塞高风险因子的患者，应注意肺栓塞。 咯血诊断时的注意(5)，细微的体格检查：如固定同一部位的局限性喘鸣音是支气管肺癌的征象，固定性湿罗音支扩张的征象两肺散在干湿罗音徐喘发作期的生命体征的太鼓疏指(脚趾)是支扩张、肺癌、肺脓肿等生命体征心尖部病理性扩张期隆隆声二尖瓣狭窄的生命体征。联想、青少年咯血？ 40岁以上的持续痰有血迹吗？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，之后有反复咳嗽、咳痰、咯血吗？有生吃螃蟹和喇叭的历史的人吗？ 月经周期相关的咯血？ 联想、急性发热、胸痛？ 急性发热、大量脓臭痰？ 低热、盗汗、无力

14、？ 慢性咳嗽、咳脓、痰会反复吗？ 常见疾病的鉴别，肺结核肺炎支气管扩张肺癌肺栓塞风心脏病肾炎肺出血综合征子宫内膜症，呼吸困难原因肺源性非呼吸道疾病气道疾病心源性COPD，哮喘急慢性心功能不全上呼吸道闭塞血液性肺实质病变严重贫血肺水肿高铁元素硫化血色素血症IPF， ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿瘤、气肿中枢性血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动静脉畸形脑血管事故肺栓塞症精神性肺动脉高压通气综合征肺静脉闭塞症其他胸廓、呼吸肌病变腹水、宫内孕、肥胖、呼吸困难的征象及临床意义(1) 生命体征临床意义中心性噻菌灵低氧血症/自右向左分流颈部：颈静脉曲张右房压升高(右心

15、力衰竭/左心力衰竭)胸部：三凹陷上呼吸道闭塞桶状胸肺气肿(COPD )肺：呼吸音减弱闭塞或限制性肺部疾病呼吸延长闭塞性呼吸道疾病喘息，COPD，左心力衰竭破裂音间质呼吸困难的体征和临床意义(2)， 体征临床意义心脏：心音减弱肺气肿、肥胖，心包积液第三心音奔马律心室功能不全/心力衰竭腹部：肝肿大右心功能不全三尖瓣闭锁不全四肢：鼓疏状指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞，呼吸困难诊断注意(1)，呼吸困难大量气胸和胸腔积液时的呼吸困难呈急性的慢性支气管炎， 肺气肿常伴有三年五载，甚至花费20年以上出现呼吸困难的反复发作性呼吸困难和喘鸣音是哮喘的特征。 呼吸困难分为吸气性、呼气性、混合性三种。在引起上呼吸道狭窄的疾病(喉浮肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物)出现吸气性呼吸困难。 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿随着细支气管抵抗的增加而呈现呼气性呼吸困难。 梗阻性肺部疾病呼吸深，限制性肺部疾病呼吸浅。呼吸困难诊断注意(2)，急性发作的呼吸困难应警惕伴胸痛、呼吸音减弱或消失的自发性气胸。 有突然地呼吸困难胸痛、休克、晕厥或慢性心肺病史，近期呼吸困难加重或其他原因无法解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能性，尤其是并发下肢深静脉血栓者。 如呼吸困难、咳嗽、咯血患者如胸片及CT有支气管扩张改变，慢性鼻旁窦炎病史可