电子病历的后台结构化处理..ppt

1、,电子病历的后台 结构化处理和临床应用 廖邦富 重庆医科大学 医院信息管理系 教授 成都电子科技大学 生科科学院 教授 成电医星数字健康软件有限公司 董事长 罗太模 重庆医科大学 医院信息管理系教授 成电医星数字健康软件有限公司 副总经理,敬 请 华西医大 各位领导、专家指教 真诚与各位同道合作 推进医院的数字化建设！,电子病历的应用和实施需要解决三个问题,输入、储存、利用,一 电子病历的输入,自由化输入（包括拷贝、复制）-非结构化病历 选择性输入-结构化病历,两种输入汉字方法的比较急性阑尾炎的主诉为例,自由化输入（包括拷贝复制法输入）： 右下腹持续性疼痛4小时 选择性录入： 选择疼痛部位“右

2、下腹、右上腹、脐下”； 选择疼性质“持续性、转移性、”； 选择疼痛种类“疼痛、刺痛、剧痛”； 选择疼痛时间“1、2、3、4.” 选择时间单位“年、月、日、小时”,二 电子病历的存储,结构化电子病历-选择性输入 非结构化电子病历-自由化输入,不能为结构化而结构化,如果为了电子病历的结构化，把应该用自然语言自由化输入的电子病历，组织成用固定的词或词组选择性输入的电子病历，会影响医生的思维，破坏汉语以字成句，以字组词，多样化的词语的自然语言结构，破坏医生的专业和语言习惯。,医院如何选择？,计算机人员-认为选择性录入好 医生-写第一份病历的感觉-好 写第二份病历的感觉-枯燥、干扰思维 以后。,结构化电

3、子病历的发展趋势,为提高医疗技术水平和医疗质量服务。 为防范医疗风险服务。 为教学、科研、统计服务,三 结构化电子病历的利用,以病人为中心，包括病历、医嘱、病程记录、护理、检查、检验、治疗、手术、会诊、声音、图像、视频等全部病历信息。,不需要修改程序，可以由医院自定义设计各种各样的电子病历结构化模板，满足不同专科的特殊要求。 结构元素的大小，可小至一个字符，大至一段文字。,医星电子病历结构模板的可视化、所见所得的设计,结构模板的自定义组件,结构模板的结构粒度，可以任意大小。格式可任意设置。,各段内容 自动提行， 自动增加行数。,查看病人多次就诊的历史资料,处方格式 符合规定,开机提示会诊邀请,

4、医生所有工作内容按钮,所见即所得的输入界面 符合医生习惯,书写病历的几种方法 1 自由化输入 2 选择性输入 3 调用词条输入 4 调用病例模板输入 后两种本质是拷贝复制 5-10分钟 可写完一份病历,我公司作了大量的研究和工作。 在后台对自由化输入的电子病历文档进行结构化处理,自动的、智能化的从电子病历中提取关键词，兼容了自由化输入与结构化存储的长处。 例如：,四 后台结构化处理,1 主诉结构化,主 诉:突发左侧肢体活动不能2小时。 结构化处理后的关键词： 突发 左侧肢体 活动不能 2小时,现病史:入院前男2小时于晨起穿衣时突然出现左侧肢体活动不能，无法自行穿衣，言语欠清晰，无头昏、头痛，无

5、恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，家人发现后即送我院急诊科，经头颅CT:颅内未见明显异常。,2 现病史结构化,后台结构化为 肢体 活动不能 2小时 言语欠清 头昏 头痛 无恶心 无呕吐 无肢体抽搐 无意识障碍 无大小便失禁 CT 颅内未见明显异常,2 现病史结构化,既往史:既往有糖尿病史5年，用“诺和灵”控制血糖，剂量及血糖水平不详，否认高血压病史。 后台结构化后为： 糖尿病 5年 诺和灵 控制血糖 剂量不详 血糖水平不详 否认高血压病,3 既往史结构化,对体格检查、病史摘要、病程记录。等等，均进行结构化处理,在2009年住院病历中，检索到主诉中包含“胆囊”与“疼痛”的病历共7份

6、,可对病历中所有的元素进行单独或组合查询、检索。,在后台结构化基础上的智能检索功能,浏览查询到的病历内容,经结构化处理形成的关键词，与医嘱、检查、检验数据等其他临床数据结合，通过智能化处理，实现包括： 以疾病诊断标准为依据，实现对疾病诊断的判断、提示、鉴别诊断。 以疾病治疗标准为依据，实现对疾病治疗的判断、提示、评价。,五 电子病历的智能化应用,通过大量关键词的评价、分析、综合， 找出科学的证据。 实现循证医学对临床诊断、治疗、疗效、质量、路径、经济等方面的高层次的智能化应用。,进一步研究内容,六 提高医疗质量,由于电子病历的数字化特点，按病历书写规范要求实现对病历质量的数字化审核和过程质量控

7、制，达到三个提高。 1、提高书写质量 2、提高诊断质量 3、提高治疗质量,北京大学第一附属医院电子病历设计没有考虑这个细节,没有上级医生签字惹的祸,无处方权医生，可以开写处方，保存处方，但必须经其上级医生审核签名以后，才能生效。保证凡是执行了的处方，一定没有违规之处。,解决病历质量监控管理的问题,以前：基本项目填写是否齐全，靠人工检查发现,现在实时审查纠正,确保填写齐全,以前很难发现病史、体检中的逻辑错误,实时审查发现男病人病历中有女性专用名词,按照各种互斥逻辑进行监控，监控内容由医院根据具体需要增减，此功能启用后，随着时间推移，字典内容不断完善，该系统功能将越来越强大，按监控字典中所监控的逻

8、辑，自动查找病历中错误、不再需要人工逐一检查。 该系统运行时间延长，监控内容越完善，效果越好。 我们的这个功能，受到医院领导和医生的普遍欢迎。,以上监控内容由医院自行维护,开写青霉素等需要皮试的药品时 系统自动生成皮试医嘱， 不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故,考虑到很多医学专业细节问题,提醒护士执行皮试医嘱,避免差错,提醒护士执行皮试医嘱,避免差错,护士站标记皮试结果,皮试结果阳性,门诊药房： 皮试阳性药品不能发药,医生仍然需要使用该药品时进行二次签名,医生二次签名，并说明给药方法,医嘱本格式 符合华西医院习惯,医嘱单格式 符合华西医院习惯,静滴医嘱有滴注速度,现在工作流程

9、： 在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱 减少了下检验医嘱的步骤,以前工作流程： 1、先下检验医嘱， 2、再开检验申请单,在医生工作站查看发送回来的检查检验报告 医生站和LIS、PACS系统之间实现信息双向交流 可在宜宾二院看到实际效果,医生处方时可直接查询药品知识库,处方时 查询药物使用说明书,华西医大 张君儒 唐胜才教授几十年的研究成果,“三定输液常规”,合理输液软件,体表面积（平方米）=0.0061*身高+0.0128*体重-0.1529,11.2%乳酸钠溶液的渗透压（mmOm/L),乳酸为一价化合物 在体液中离解为乳酸根+与钠+ 11.2101000 乳酸钠渗透压/L= 2 =2000/L 112,根据药物的分子量计算渗透压,三定 输液速度,一定 输液总量：,二定 糖盐比例,按“三定输液常规”设计输液计