血液透析的护理.ppt

1、血液净化简述,正常肾脏的主要功能： 1、排泄功能 2、调节体液平衡 3、调节电解质平衡 4、调节酸碱平衡 5、分泌生物活性物质,如果肾脏罢工呢？,一、血液透析的概念 二、血液透析的原理 三、血液透析系统的组成 四、血液透析的适应证 五、其他血液净化的治疗方式 六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应 七、血液透析中的监护和护理,血液透析,一、血液透析的概念,血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。,二、血液透析的原理,溶质清除的原理,扩散,对流,吸附,水的

2、清除原理,渗透,超滤,溶质清除的原理,扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。,溶质清除的原理,对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。,高压力,低压力,溶质清除的原理,吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。,水的清除原理,超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。,水

3、的清除原理,渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。,血液透析原理模式图,透析膜,动脉端,静脉端,透析膜,透 析 液,透 析 液,血液,血液透析模式图,三、血液透析系统的组成,血液透析机 ：主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。,透析器 ：又称“人工肾”，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。,体外循环系统：是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管

4、路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。,透析液配置供给系统：包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。,透析液的稀释：当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为1：34），加温后送往透析器。流速大约为500毫升/分钟。,透析器,空心纤维透析器：是目前最常用的透析器，由800015000根中空纤维组成，纤维内径为200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管

5、中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长20-25cm，直径为5-10cm，透析面积为0.8-1.7m2，预冲血量为75-90ml。,理想透析膜应具备下述条件： 1、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率； 2、有良好的生物相容性； 3、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等； 4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源； 5、无特异吸附； 6、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）； 7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡； 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷。,水处理系统：将自来水中的微粒、细菌、离

6、子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。,水处理系统,过滤器：当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段。 软化装置：软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。 活性炭吸附：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。,去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳离子。 反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于200

7、d的物质均不能通过反渗膜。,四、血液透析的适应证,急性肾功能衰竭 1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177umol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；,4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 6、误型输血

8、者，游离血红蛋白800mg/L。,四、血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭： 目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为： 1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）； 2、血肌酐707.2 umol/L（约8mg/dl）； 3、有高钾血症； 4、有代谢性酸中毒；,5、有尿毒症症状； 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆； 7、并发贫血（血球容积15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。,四、血液透析的适应证,其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综

9、合征、肝硬化顽固性腹水等。,药物过量或毒物中毒,a、镇静：安眠及麻醉药、巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。 b、醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。 c、解热镇痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 d、抗生素：氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 e、内源性毒素：氨、尿酸、胆红素。 f、其他：照影剂、卤化物、汞、金、铝等金属、鱼胆、海洛因、地高辛等。,血液透析禁忌证,随着血液净化技术的提高的净化方法的增多，血液透析已没有绝对的禁忌症，有相对禁忌症： 1、严重感染伴有休克或低血压（血压低80mmHg）。 2、由心肌病变导致的肺水肿或心力衰竭。 3、严重的活动性出血，如消化道出血、

10、颅内出血等。 4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。 5、非容量依赖性高血压，收缩压200mmHg. 6、不能合作的精神病患者,五、其他血液净化的治疗方式,1、单纯超滤 2、序贯透析 3、血液滤过 4、血液灌流,单纯超滤,超滤（UF）： 是指排除透析患者体内多余的水分，是透析疗法的主要功能之一。 UF有两种形式 1、透析同时伴有超滤即透析超滤。 2、超滤和透析分开进行，称为单纯超滤（IUF）。,单纯超滤,原理： 单纯超滤是在跨膜压的作用下等渗的清除水分，血液中的水分经透析膜滤出而被清除(即对流）。此时患者的血液及其他体液没有电解质浓度和渗透压的变化。 而透析超滤中由于弥散和对流是同时发生的

11、，电解质浓度和渗透压有不同程度的变化。,IUF的适应症,肾功能不全患者的水钠潴留 难治性心力衰竭 急、慢性肺水肿 肾病综合征引起的严重水肿 呼吸功能衰竭 腹膜透析患者脱水不足等,IUF的方法,在透析治疗中，只需关闭旁路，停止透析液在透析器中的流动，并在透析器膜上形成一个能促使血液中的水分滤出的跨膜压，就可以进行单超了。,护理技术,1、IUF时由于超滤率高、超滤量大，应密切观察，防止空气栓塞、凝血及管道破裂、破膜等并发症。 2、IUF时由于没有透析液进入透析液侧，可能导致患者体温下降，应注意保暖。 3、IUF一般只进行3060分钟，超滤量 在5002000ml,不宜时间过长，超滤量过大。,IUF

12、的不良反应,1、低血压、恶心、呕吐和肌肉痉挛：过量和快速的超滤。 2、破膜：跨膜压过高。 3、反跳性高钾血症：与红细胞破坏，细胞内钾进入细胞外有关，故IUF时应监测血钾或心电图，最好在IUF后马上透析。,序贯透析,在一次血液净化治疗中透析和超滤分开进行，不论其顺序先后或时间长短。 方法：在血液净化过程中，IUF放在血液透析前、中、后均可进行。,有研究发现，在透析超滤时伴有明显血压下降，并出现症状的患者，若将IUF安排在透析之后进行，也易出现血压下降，脉搏加快，甚至在IUF时血压会进一步下降，致使患者不能取得同先行IUF 一样多的脱水量。 原因：是透析的后续作用，即弥散的影响依然存在，致使机体不

13、能用收缩血管的方式来代偿由于低血容量造成的低血压，因此，在以序贯形式治疗时，应将IUF放在透析之前进行。,适应症,主要适用于： 体重增长过快，透析中血压不稳或心血管功能不好的急慢性透析。,护理技术,1、在血液透析治疗中，如果应用单纯超滤后，为了取得预期的溶质清除效果，需延长中的透析时间。 2、健康宣教：体重增长过多的患者应注意限制水分的摄入，两次透析间期体重的增长应控制在干体重的5%以内。,血液滤过,原理 模拟正常人肾小球的滤过重吸收原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素。是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。,血液滤过适应症,1、慢性肾衰：可作为常规血透的补充治

14、疗，凡不耐受血透的患者，如心衰、胸腹腔积液、透析低血压、高血压等，可做血液滤过。 2、心力衰竭：对于不伴严重水肿，主要由高血压或弥漫性心肌病变所致的心力衰竭，HF可缓慢清除水分、细胞因子、炎症介质和心肌抑制因子，缓解心力衰竭。 3、顽固性高血压：一方面，血液滤过时可有效清除过量水、钠，另一方面，血液滤过时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激，使血压降低。 4、伴低血压和严重水钠潴留：能很好的保留钠、去甲肾上腺素升高、低氧血症较轻、血浆渗透压稳定、血滤器生物相容性好、置换液温度低等。 5、急性肾衰竭：持续或间歇性血液滤过是有效措施，有助于患者肾功能的恢复。

15、 6、其他：对糖尿病肾病、慢性肾衰高血压和视网膜病变、末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症等均有较好效果。,血液灌流,血液灌流：是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。,血液灌流,原理： 吸附：是将溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固体物质上，从而去除毒物。 吸附剂：最常用的吸附剂是吸附树脂，树脂是具有立体网状结构的大分子聚合物。,血液灌流适应症,1、急性药物或毒物中毒：首选的治疗方法是血液灌流。虽然透析也能清楚毒物，但仅限水溶性，不与血浆蛋白结合的物质，且对脂溶性、分子量大的毒

16、物无效。对大部分毒物和药物，血液灌流的效果优于血液透析。 2、尿毒症：可清楚肌酐、尿酸、中分子物质，但不能清楚水分和电解质，多与血液透析联合使用，缓解顽固性瘙痒和不安腿综合征。 3、其他疾病：如肝性脑病、精神分裂症、牛皮癣等，有一定疗效。,六、血液析透中常见的并发症,低血压 失衡综合征 肌肉痉挛 致热原反应 首次使用综合征 其他,原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。 表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，

17、甚至昏迷。,低血压：,处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧， 必要时快速补充生理盐水100200ml或50%葡萄糖20ml，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。 预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。,是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。 原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液

18、与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。,失衡综合征：,表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。 处理：根据病情给予50%葡萄糖或3%氯化钠10ml，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。 预防：初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。,原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。 表现：多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,肌肉痉挛,处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200m

19、l或高渗糖水及高渗盐水。 预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。,原因：透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。 表现：好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达38以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。,致热原反应,处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。 预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器及管路复用严格。,是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变

20、态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。,首次使用综合征,首次使用综合征,七、血液透析中的监护和护理,1、透析前的护理 （1）首先要做好患者及家属的思想工作，大多数患者有忧郁、恐惧心理，因此，要充分做好宣教工作，介绍有关透析的知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，使其树立治疗疾病的信心。 （2）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路做准备。 （3）了解患者的一般情况：饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等。 （4）护士要熟练掌握透析机的操作常规及穿刺技术，严格执行血液透析护理操作常规。,2、透析过程中患者的监护和护理,（1）上机操作后再次核对各类治疗参数，从而保证患者安全。 （2）严密观察病情变化，应密切观察患者的血压、脉搏、心率，每小时监测生命体征一次，认真做好记录；当患者出现不适症状时应及时通知医生，