临床营养支持治疗(综述)(1).ppt

1、临床营养支持治疗(综述)、冯伦高，迄今多有证据显示营养与健康、疾病密切相关。 在疾病治疗中，患者的营养问题受到临床医师的重视。 然而，临床实践中仍存在营养支持不足和应用上的误区。 为进一步认识一头地临床营养支持，对有关文献营养支持介绍的临床实践进行了综述。 循证应用肠外肠内营养支持，传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养(PN，EN )支持总是有益的。 近15年多来，随机对照临床研究，新发现手术前后采用PN支持不仅对营养不良患者毫无益处，而且感染性并发症的发生率也增加。 有营养风险的患者包括消化系统疾病、脑血管意外、肾脏病、烧伤、手术前后和接受化学疗法的癌症等患者。 2003年欧洲报道，有营养风

2、险的患者可以得到适当的PN、EN支持，减少感染并发症，缩短住院时间，提高生活质量，降低死亡率。 判断营养支持的效果或患者是否受益，必须使用并发症的发生、住院时间、生活质量、死亡率等有关转归的终点指标。 欧洲制定了营养风险筛选(Nutrition Risk Screen，NRS2002 )方法。 NRS2002评分为3的患者，营养支持的有效结果明显多于不需要者。 现在，使用NRS2002明确推荐患者需要接受PN、EN的萨通讯端口来判断有木有。 中国肠外肠内营养中心主任专门人才蒋朱明教授认为，目前国内医生对任何疾病患者一律以PN方式给予营养支持，PN的应用比EN“简单”。 这种观念需要纠正。 临床

3、研究表明，基本存在胃肠功能的患者采用EN支持比PN支持效果好，并发症发生率和死亡率低。 如果我们能恰当地将“营养支持”内投射到“治疗”中，就能为需要营养支持的患者带来更多的利益。 营养风险筛查，NRS2002方案采用评分，测定NR，其总分为3分者应立即进行营养支持，3分者应临时进行营养支持，但每周需要探讨NR。营养风险筛选方案，a .初步评定： 4个问题做评估有无NR、程度、有无营养支持及预后。 即BMI 20.5公斤/m 2？ 病人在过去的三个月里体重有下降吗？ 病人在过去的一周内饮食有减少吗？ 病人有严重的疾病吗(比如ICU在接受治疗吗)？ 如果上述任何一个问题回答“是”，就直接进入营养状

4、态分数。 b .营养状态评估(见表): 营养状态评估、营养状态总分=营养状态损伤评估疾病严重程度评估年龄评估、创伤患者营养支持、美国东部创伤外科学会(east ) 2004.9发布的创伤患者营养支持治疗指南，可供临床医生参考。 途径：建议腹部钝器损伤/透射伤病者尽可能接受肠道营养支持，脓毒症并发症的发生率比PN支持者低。 严重头部伤病员早期优先支持EN，其转归类似于PN支持，但费用并发症的发生率低于PN支持者。 如果不能或无法忍受，PN将通讯端口。 由于严重，如果患者在第7天未能成功进行EN传感器通讯端口，如果无法承受进行PN的EN传感器通讯端口，请禁用PN。 早期或延期EN传感器通讯端口：建

5、议：重度钝器伤/透射伤病者在住院24h内开始通讯端口EN传感器，其转归在72h内优于EN传感器通讯端口者。 烧伤患者应尽快开始胃内营养支持，推迟18hEN传感器通讯端口，胃轻麻痹症发生率高，需要PN传感器通讯端口。 严重头部伤病员48h内不能承受胃内营养支持，需改为Treitz韧带后EN支持。 不完全复苏患者不能直接进行小肠内营养支持，不能承受，可能发生肠坏死。 腹部钝器损伤/渗透伤病人接受剖腹手术的患者应建立鼻空肠营养管、胃空肠营养管或饲养用空肠造口术，等休克恢复后尽快进行肠管饲养。 肠内营养支持的部位：提出病情危重伤员的胃内营养支持首先值得尝试的方式。 胃潴留/胃食道逆流错误而吸入高风险的

6、患者必须接受进入空肠的EN支持。 鼻空肠营养支持能早期成功实现营养目标。中重度颅脑外伤患者的胃内营养必须慎重，因为胃排出延迟和食道括约肌功能故障。 能量和代谢基质需求的评价：建议：总热量中重度伤病员25-30kcal/kg.d .重症头部伤病员非药物性麻痹症者30kcal/kg.d .麻痹症者25 kcal/kg.d .脊髓损伤最初2周内患者四肢麻痹症蛋白摄取量多为创伤患者1.25g/d .重度烧伤患者2 d .脂肪摄入量保持总热量30%，烧伤/创伤患者急性期脂肪应摄入0或尽可能少，能最大限度降低感染易感性，缩短住院时间。 碳水化合物烧伤患者5mg/min。 kg (约25kcal/kg.d.

7、)的非烧伤患者需要量少。 超过这个范围的话，容易发生与过剩营养支持相关的代谢性并发症。 强化营养支持：严重创伤患者中，采用强化“一盏茶”接触剂量精氨酸(Arg )和谷氨酰胺(Gln )的EN处方似乎能够减少脓毒症的并发症，缩短住院时间。 其正确的接触剂量和治疗持续时间尚未确定(CMT2005.1.6.P5-7 )。 营养支持监测：白蛋白水平与营养不相关，不能用于判断营养支持是否一盏茶。 前蛋白水平的连续测定与氮平衡测定相关性很好，连续测定前白蛋白、维甲酸结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高作为营养监测工具的价值。 食道癌、胃肿瘤全胃切除围手术期营养支持、临床研究发现，围手术期营养支持虽然不影响

8、营养状态良好者的预后，但可降低中重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、住院日。 强调对中重度营养不良者，特别是术后位于应激状态的重症者，应及早给予营养支持。 适应证：营养不良患者术前开始营养支持，术后也继续实施。 术后710并发症未能恢复正常饮食者。 营养支持方案：术前存在有消化功能故障的患者，以PN支持为主。 PN制剂的全一体型混合营养液(包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶性维生素、微量元素体、电解质等)的热量为25kcal/kg.d .蛋白质0.2g/kg.d .术后营养支持方案与术前基本相同。术后早期EN支持：多数中心和医师共识，EN从术后12天开始，第1天以5%G.S.250-500ml逐渐

9、增加，约45天内转移到全部EN。 流鼻液时，稀释EN素，加热后，经营养管等速缓慢滴下。 鼻空肠营养管是目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。 如果经鼻给药后出现腹痛、呕吐、拉肚子等副作用，最好及时减速输入或间歇输入。 盲目的的PN支持增加住院费用，提高并发症的发生率。 相比之下，EN支持是术后早期更为合理的选择。 免疫营养支持：临床研究表明，上胃肠道手术后患者免疫应答较慢，加入谷氨酰胺=肽、精氨酸(Arg )、-3FA等免疫营养素明显改善术后患者的转移，减少术后感染并发症的发生，降低医疗费，缩短住院日。 胆囊疾病患者术后营养支持、营养支持的要点：术后6h内，滴入10%G.S .静脉，避

10、免饮食和饮水，避免发生呕吐和恶心。 之后的晚餐、第二天的早餐可以尝尝少量的软食品。 有证据表明，胆囊疾病术后应及早采用低脂肪、低胆固醇、一盏茶优质蛋白、含有维生素和微量元素体的食物，至少维持2周。 术后摄取脂肪20g/d，胆固醇300mg/d .卡路里20-25kcal/kg.d .食物纤维(DF )，选择可溶性DF。 确保一盏茶量的水。 饭菜是用炖、蒸方法做的炉渣少的软米饭。 避免油炸食物、油烤食物是很重要的。 短肠综合征患者的营养支持，短肠综合征(SBS )是指各种病因引起小肠广泛切除或游离后，肠道吸收面积显着减少，残留的功能性肠道无法维持患者的营养需求，导致水电解质代谢紊乱及各种营养物质

11、吸收障碍的综合征。其临床过程分为急性期(2月左右)、代偿期(约12年)和恢复期3个阶段。 首先发生营养不良，然后发生器官功能衰竭，最终危及生命。 SBS可通过合理的营养支持和肠道康复，促进残存肠道代偿，使患者脱离PN，长期生存，部分患者治愈。 营养支持： SBS患者的营养支持至今仍是首选治疗方法。 甲. PN通讯端口：时间节点术后患者循环、呼吸等生命体征稳定，水、电解质紊乱得到纠正，立即开始PN，可尽快预防营养不良的发生。 路径经常采用颈内v或锁骨下v穿刺置管方式进行，建议选择高质量的导管，经约20cm皮下潜行从前胸壁引出，防止感染并发症的发生。 PN配方：热量： 20-25kcal/kg.d

12、 .供给能量比：糖60-70%、脂肪30-40%。 建议采用中长链脂肪乳(MCT/LCT )代替LCT，避免肝损伤和免疫功能抑制恶化。 蛋白质：0.15-0.20g/kg.d .推荐平衡型氨基酸作为氮源。 水、电解质：补充正常的钾元素、纳米金属钍、氯元素和液体，加入多馀的液体失重量。 维生素、微量元素体：适当供给。 注意：定期进行生化指标检查和营养状况评价。 从PN传感器通讯端口向EN传感器通讯端口的转移，应尽快从PN转移到EN，经口摄取。 避难PN应注意：注意补充满足患者每日热量和液体量摄入的微量元素体，拉肚子便量过多者补充亚金属铅，镁经常补充的EAA和水溶性维生素经常补充的末端回肠切除50

13、-60cm者终身补充VitB12。 EN通讯端口： EN实施越快，越能促进肠功能代偿。 不恰当的使用会使拉肚子恶化，达不到营养支持的目的。 因此，在EN时选择营养制剂和摄取方式尤为重要。 营养制剂： SBS早期采用以肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂，不消化而被小肠吸收。 SBS后期选择了整蛋白型的EN制剂。 摄取方式： EN可口服，也可放置的细鼻通管输液泵缓慢持续滴下。 注意： EN可以逐渐添加碳水化合物和蛋白质的混合物，从低容量、低浓度开始逐渐提高注入速度和浓度，防止拉肚子恶化。 EN早期，患者的营养不足部分用PN补充。 c .饮食治疗： SBS患者，饮食治疗对残留肠道代价很重要。 饮食治

14、疗始于恢复期，以由EN转为口服饮食为主，EN和普通饮食的比例取决于患者的消化吸收情况。 口服饮食显示体重每周下降0.5kg以下，残留肠道功能恢复或代偿。 吃饭后无法维持体重和营养状况时，推荐使用PN，每周补充24次。 研究表明，病情稳定1年，能经受口服饮食者，不限制脂肪摄取，液体和固体食品也不需要分离。 重症急性胰腺炎的营养支持、重症急性胰腺炎(SAP )病程长(23月)、并发症多、死亡率高。 患者可能多次接受手术，随时受到脓毒症的威胁，各器官功能处于极其脆弱的状态。 营养支持原则：强调营养支持符合机体患病代谢变化规律，以保护器官功能为前提。 营养支持的时间节点和方式： a早期即病程前35天的

15、治疗重点：此时患者处于压力的峰值时间、高分解状态，营养支持不能进入合成代谢。 治疗的重点是调整环境，包括改善微循环状态、提高供氧、防止感染、纠正水电解质和酸碱的不平衡等。 b .病程前2周内基本采用PN方式：“低热量供应”原则以2000kg/kg.d .为宜，以免加重肝功能损伤。 PN在云同步补充足量外源性胰岛素严格控制高糖血症PN后高血糖症的发生率更高，各种感染并发症的发生率显着增加。 热量物质的选择主张采用糖脂混合能，糖脂=12:1。 对于患者的高脂血症(TG6mmol/L )，建议谨慎使用或禁用脂肪乳剂。 PN实施的意义是胃肠道在一盏茶休息，胰外分泌细胞大幅减少，对病情控制特罗尔有积极意

16、义。 保护肠屏障功能PN后肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损，结果细菌和内毒素移位，引起毒血症或肠源性感染。临床大量研究证实，静脉使用谷氨酰胺(Glutamine，Gln)(20g/d.)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。 c病程2周内PN逐渐改变为EN方式是可行的：在这种情况下，大多数患者的肠功能有望得到恢复，是适于尝试EN的时间节点。 最常用的EN途径鼻肠管，其顶端在Treitz韧带以下30cm，防止EN制剂阻塞十二指肠刺激胰腺分泌细胞反复病情。 肠屏障功能的保护并非强迫EN进行所有替代PN，只需输入EN总量的10%-20%即可获得恢复作用。 EN与PN合用，可满足营养需要，易施行，并

17、发症少。 其他EN途径：内窥镜下空肠置管(PEJ )术中空肠造口管均可酌情采用。 肝硬化患者的营养支持，患者的营养状况：大标本临床调查显示，肝硬化患者多处于高代谢状态，能源需求增加。 营养不良的发生率高达27%-87%。 其中代偿期为30%，代偿不全期为80%。 营养支持案：代偿期：通常不需要限制蛋白质的摄取。 热量： 30-35kcal/kg.d .蛋白质： 1.2g/kg.d .代偿不全期：在一盏茶中提供适当的蛋白质和热量，避免热量过剩引起的严重后果，包括高糖血症、高渗性病变、脂肪肝等。 热量：推荐目前无压力患者30-35kcal/kg.d .有压力患者25-30kcal/kg.d .以下

18、。 (手术后感染、消化管出血等)热源物质：葡萄糖180-200g/d .注入速度3-3.5mg/min .中，长链脂肪乳(MCT/LCT)1g/kg.d .的蛋白质：现在无肝性脑病1.0-1.2g/kg.d .有肝性脑病0.6 kg.d.(病情康特罗尔后或治疗结果良好者可适量添加)分支氨基酸(BCAA )制剂推荐可调节肝性脑病患者的血浆BCAA，营养支持方式：以口服饮食为优先的en sa通讯端口PN传感器通讯端口。 pn sa通讯端口严重限制患者胃肠功能故障、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血的肝移植末期肝病(ESLD )及液体量。 注意：请避免长时间的PN传感器通讯端口。 有损害肝功能的危险。 慢性肾病患者的营养支持、慢性肾病(CKD )患者都可能存在不同程度的脑眼不良，严重影响透析患者的疾病发展和生存时间。 研究表明，血浆白蛋白4.0g/dl .死亡率明显升高，营养不良影响肾功能衰竭患者的预后。 判断露营不良存在的指标：体重理想体重80%； 血浆白蛋白4.0g.dl； 前白蛋白29mg/dl； 转铁蛋白200mg/dl； 胆固醇150mg/dl； IGF-1300mg/L .营养支持方案： a尽量通过增加饮食来解决营养不良，根据需要采用经管营养的方法。 BPN通