临床抗心律失常药物2016.ppt

1、临床抗心律失常药、复旦高等院校附属中山医院心内科上海市心血管病研究所心内科朱文青、解剖学基础、心肌细胞球根据组织学、电生理学及功能上的特征可分为两大类：普通心肌细胞球工作细胞球心房肌，主要是机械收缩，正常且无自律作用，而兴奋性及具有传导性的自律细胞球为特殊分化的心肌细胞，具有自动调节能力，兴奋、心脏传导系统结构、窦房结房室结希氏束左右束枝浦肯氏纤维、心脏传导系统解剖、心肌细胞球电大姨妈特性(1)、心肌细胞球兴奋性、自律性、传导性和收缩性四大生理特性(前三个是电生理特性以筋膜的生物电活动为基础) 心肌细胞球兴奋性：心肌细胞球有效不应期(除极开始3相电位-55mv )相对不应期(有效不应期复极化结

2、束-60-80mv )超常期(心肌持续复极化-8090mv )兴奋区域值低于正常，心肌细胞球的电大姨妈特性(2)、离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响(3) 若钾元素络离子高钾元素膜内外的k浓度差减少，即静定电位绝对值减少和结构域电位差缩小，兴奋性增高静定电位过度减小，则Na沟道完全失活，仅Ca内流构成动作电位，导致兴奋性降低和传导性降低。 值得注意的是，高k增加复极期k流出的渗透性，4期k流出的加速自动减极，降低自律性的低钾元素提高兴奋性，延缓传导，随着3期复极延长出现超常期延长，潜在起搏点的自律性升高。 络离子和植物神经对心肌细胞球电大姨妈的影响(2)，钙元素络离子与Na内流有竞争抑制作用

3、，不作用于静定电位. 高钙元素-Na内流抑制的增加使快速反应细胞球的结构域电位向上移动，与静定电位的差增大，降低兴奋性；另外，抑制4期背景na电流，自动除极延迟，提高结构域电位，降低自律性。 低钙元素和高钙元素相反，Ca内的流动变慢，动作电位的平台期间变长，与此相应不应期变长。络离子和植物神经对心肌细胞球电大姨妈的影响(3)，纳金属钍络离子：心肌细胞球外环境的主要正络离子。 Na的一般变化对心肌的影响不明显。 与高纳金属钍-明显变高的话0相内流加速，传导性增加的同时，4期背景电流也加速，自动除极加速，自律性变高的低纳金属钍-上相反。 络离子和植物神经对心肌细胞球电大姨妈的影响(4)，迷走神经释

4、放胆碱能系统，提高k通道通透性，k流出。 静定电位绝对值增大，与结构域电位的差扩大，兴奋性降低，复极过程k的流出加速，动作电位变短，进入细胞球内的Ca减少，心房肌收缩功能降低，k流出增加，由此最大复极电位的绝对值增大，另外4相k流出也增加，因此自动除极速度变慢。 另外，迷走神经抑制房室结迟缓的反应细胞球，减少Ca内流，心率减慢，兴奋性传导减慢，心房肌收缩性减弱，心输出量减少。 络离子和植物神经对心肌细胞球电大姨妈的影响(5)，交感神经释放NE的主要作用增加慢通道的通透性，促进Ca内流提高自律性： 4相Ca背景电流加速，自动除极速度加速NE降低k通透性，减少k流出，加速自动去极化； 提高自律性的

5、缓慢反应细胞球：在0相Ca内流动加速，房室结的兴奋传导加速的NE使复极期k的流出加速，使复极加速，使不应期缩短。 心律不齐的电生理学反应历程(1)、心率和心律的改变、心脏冲动起点和/或冲动传导分布的异常均称为心律不齐。Hoffman和Cranefield在70年代提出了起源和传导的异常说法。 指心律不齐的电生理学反应历程(2)、冲动形成异常自律性异常正常自律性反应历程：参加正常舒张期自动去极化导致起搏电流动力学和电流大小变化导致的自律性变化。 并据此治疗心律不齐的原则以病因治疗为主。 异常自律性反应历程：被非正常络离子流激活的心肌细胞球出现高自律性，包括处于大姨妈状态的非自主细胞球。 心律不齐

6、的电生理学反应历程(3)、冲动形成异常脉冲的形成是由于前动作电位后第二阈值的去极化，即所谓的后极点。 早期后除极：在动作电位的第二相或第三相中产生的振荡电位即迟发后除极：在动作电位完全或接近完全复极时产生的短的振荡除极。 心律不齐的电生理学反应历程(4)、冲动传导异常折返反应历程产生三个基本条件：需要两个功能性或解剖上相互隔开的传导通路的电路之一必须具备单向桥摇滾乐来自电路的兴奋程度必须比原心肌的不应期长. 心律不齐的电生理学反应历程(5)，形成单向式布摇滾乐的反应历程有3个心肌细胞球的不应性不平衡：心肌细胞间不适应期的差异性心肌细胞的解剖结构：如小束蒲氏纤维插入大肌肉块，冲动后不能继续传导的

7、递减性传导：兴奋传导过程中动作电位0相心律不齐的电生理学反应历程(6)、心律不齐的电生理学反应历程(7)、冲动形成合并传导异常并行心律不齐的发生必须具备两个条件心脏内存在一个异位兴奋灶的传递布摇滾乐(或传导阻滞)，可以允许异位兴奋向周围心肌传导成为有效兴奋。 抗心律失常药的分类和特点，一、临床分类法狭窄的光谱利多卡因、心动过缓及苯妥英等主要用于室性心律不齐，维拉帕米主要治疗室上性心律不齐广泛光谱如喹法索、氟卡因、氨基碘酮等对两者都有效。抗心律失常药分类和特点、Na内流抑制剂：奎宁、普鲁卡因酰胺等k流出助促进剂：利多卡因、苯妥英纳金属钍等接纳体阻断剂：贝特隆等动作电位日程延长剂：溴代清洁海绵、氨

8、基碘酮等钙离子拮抗剂：维拉帕米等膜反应性效果分类法Ib :传导缓慢，动作电位下降Ic :显着地延迟传导，稍微延长动作电位。 II类： -接纳体阻断剂能够减缓动作电位的上升速度，抑制4相除极。 类：延长工作电位。 类：钙离子通道阻断剂、钙离子通道阻断剂。 Vaughan Williams分类法于1979年在美国斯坦福大学提出亚组分类，发现常见的抗心律失常药小鸡鸡(Quinidine )，1914年发现抗心律不齐作用，1921年证实其在心房颤动中的作用，1922年应用于室性心动过速近50年来另一方面，作用机制主要抑制Na通道，使其内流(包括高速内流和背景内流)明显下降，同时对k流出和Ca内流也有抑

9、制作用。 0相抑制作为有效不应期延长的4相Na内流和k流出使自动除极延迟，使自律性降低。常见的抗心律失常药皇后、二、作用机制(电大姨妈效果)主要是抑制纳金属钍络离子的跨膜运动其次，为了抑制钙元素络离子内的流动，被局部麻醉作用及抗胆碱作用间接阻断，使接纳体发生低血压(尤其容易发生胃肠外给药)。 常见的抗心律失常药queenin，二是电大姨妈效应窦房结和心房肌，quenin的直接作用quenin可提高窦律者的心率， 注意奎宁的抗胆碱作用可能是由反射性交感引起的，奎宁的抗胆碱作用加速房室间传导的直接作用是有效不应期的延长和房室传导的延迟，直接作用在治疗浓度时出现，间接作用封摇滾乐在给药早期出现的迷走

10、神经使房室传导加速， 对于心房颤动(房颤)或颤动(扑动)和阵发性心动过速患者，给药后的心率可进一步加速，加重循环障碍，必须在应用一盏茶量的强心氰苷类基础上应用奎因。 浦氏纤维系统对房室旁道延长不应期传导迟缓，在心房颤动或房颤时消除房性心律不齐，减缓心室率，有抑制作用的中毒量可增加起搏频率。 常见的抗心律失常药奎因、三、副作用主要为奎因晕厥，低血压与接纳体布摇滾乐有关，负肌力作用参与抑制心房肌，少数有血小板减少，部分有药物热。常见的抗心律失常药异丙基酰胺(Disopyramide，又名丙基胺，Rythmodan )、药理学： Ia类，电大姨妈与奎宁相似，有抑制快速Na络离子内流、降低心房、房室结

11、、心室肌传导速度的明显抗胆碱作用以抗心律失常药达异丙胺(Disopyramide，又名丙胺、Rythmodan )较为常见，药物代谢动力学口服吸收好，90%，300mg口服后30至3 h即出现治疗作用。 分布在全身，透过胎盘。 主要肾脏排泄。 常见的抗心律失常药达异丙胺(Disopyramide，又名丙胺、Rythmodan )、注意事项过敏、青光眼、长QT者等禁忌预激、前列腺增生、低血糖血钾元素等谨慎使用不良反应，使心脏骤停，摇滾乐甚至出现尖端扭转型心室速度。 口干便秘等失眠、精神抑郁等。 常见的抗心律失常药达异丙胺(Disopyramide，又名丙胺、Rythmodan )，严禁药物相互作

12、用与奎宁、心律平、异冰片等和延长传导苯并吡嗪类(加代沙星等)索他洛尔联合使用(延长QT )大环内酯类抗生素(红、激酶增加华法令钠的抗凝血作用。 产生乙醇和协同效应，产生低血糖和低血压等。 常见的抗心律失常药胺碘酮(Amiodarone Hydrochloride )，1961年发现，1967年作为抗狭心症药在70年代初发现抗心律不齐作用的一九七九年，中国仿造成功， 氨基碘酮是在1985年用于临床的、仅被美国承认为威胁心律不齐的治疗用药的常见抗心律失常药，其作用原理一般是抑制钾元素通道、延长动作电位、以复极抑制剂为代表的药物。 抑制钙离子通道，影响窦房结功能和房室结功能。 二、药物代谢动力学吸收

13、90%，但吸收慢，单剂521，文献报道15115天。 常见的抗心律失常药胺碘酮三、副作用发生率超过25%的少量发生，可引起与时间成正比的部分服药后不能有日子消失的窦静， 严重的SA或爱情动作片摇滾乐需要安装起搏点肺部毒反应是另一种严重的表现，以肺分散性间质纤维化为常见，发生率为0.51.5%，死亡率为10%，甲状腺功能异常是另一种常见的并发症。 显示T4或反T3上升，T3下降，没有必要中止对症处理。 眼角膜沉积高达90%。 另外，可见光过敏为110%或暴露体外皮肤呈蓝灰色。神经系统不良反应为神经末梢损伤、四肢近端大肌肉群、神经中枢病变，严重运动损伤，最严重的是共济失调。 抗心律失常药索他洛尔(

14、sotalol )很常见，药效学兼作类和类抗心律失常药的非选择性接纳体阻断剂。 低浓度是接纳体受体阻滞剂，高浓度是类的作用。 常见抗心律失常药索他洛尔，药物代谢动力学口服生物利用度100%； 2.5-4小时达到顶峰。 肝脏不代谢，主要肾脏排泄.半寿期通过12胎盘影响胎儿，如抗心律失常药梭罗、副作用产生的心律不齐作用、乏力、抑郁、睡眠紊乱等哮喘、肌肉疼痛、拉肚子、消化不良等，阿利特、新型类抗心律失常药，增加内向慢钠电流， 快速延迟整流钾元素信道延长复极，nae Gj cardiol.20053360283、富马阿利特一、络离子信道反应历程，而在抑制k信道动作电位延长的有效不应期上终

15、止折叠性快速房性心律不齐对传导速度的影响较小，Ikr、INA、ICa-L、2、活性慢的内向金属钍电流比其他种类的抗心律失常药所没有的作用更强，更强的2 .降低心房肌延长有效不应期、动作电位时间延长、电心房颤动恢复所需的能量。 3、房室结延长房室结的动作电位表，延长房室结和稀蒲系的有效不应期。 4 .心室肌延长有效不应期、心室肌动作电位日程表和QTc间期。 延迟复极，增加心室复极的离散程度。 5、房室旁道延长旁道的有效不应期，3、临床药理学特征，初效明显，一般静脉注射尿约510原型。 约80%的肝脏代谢半寿期平均6 h (212 h )的药物代谢动力学与接触剂量、年龄、性别、左室功能、肝、肾功能

16、无关，四、临床应用显示，阿利特能有效恢复心房颤动、房颤，优于其他抗心律失常药且房颤恢复率高的多个临床研究结果综合如下： 倾复AF的成功率达5060%，倾复AFL的成功率为6080，倾复时间为1915min AF，倾复AFL患者24小时内复发率达10%，其他并发症对电复律失败的患者，应用阿利特后再次倾复律的成功率为95，4， 临床应用可达到复律失败时增加快速心房起搏停止心房扑动的成功率对伴有预激综合征和心房颤动的患者是安全的，延长旁路有效不应期对伴有心力衰竭的患者，AF/AFL的恢复功率高，对血流动力学没有影响，心功能状态不会进一步恶化的低钾元素血症和静脉给药：体重60kg1mg10min内静脉给药10min后心动过速不停止，可再次给予等量体重60 kg，首次及后续接触剂量均为0.01 mgkg，6，副作用，多形性室性心动过速(发生率4.3% )，尖端扭转型室速(发生率) 低血压、布摇滾乐、心动过缓等(发生率0.06%2.3% )非特异性反应包括恶心、呕吐、发热、拉肚子、眩晕等，总发生率约为14