新的病历书写要求.ppt

1、新病历书写应从诉讼证明的角度进行考察。目前，对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响，特别是最高人民法院民事诉讼证据条例、医疗侵权案件医疗机构举证制度的实施以及医疗事故处理条例，重新规范了新的医疗事故处理机制，使多年传承下来的传统病历书写要求受到新情况、新情况的冲击和挑战。如何使病历书写适应当前形势的需要？如上所述，病案的功能正在扩大，刑事或民事伤害案件中的证据是以医疗保险赔付凭证为基础的，医疗鉴定是以医生在医疗损害赔偿诉讼中提供的重要证据为基础的，病案单纯为医院医疗教学和科研服务的时代已经结束，而原始证据在处理医疗纠纷中的作用和凭证在医疗保险赔付中的作用日益突出。因此，对病历书写质量的要求不

2、再仅仅是加强医院内部医疗质量监督管理的需要，更重要的是，病历质量将面临来自广大患者和社会的挑剔和法律约束。因此，医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，确立法律概念，并从法律角度将其作为证据对待。(一)病历书写情况要求(一)医疗事故处理条例对病历书写有七条规定：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保存病历。因抢救危重病人未及时书写病历的，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实补充，并注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。1.形势对病历书写的要求(2)。(一)医疗事故处理条例中有关病历书写的规定(续)第十条患者有权复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱

3、、化验(检查)报告、医学影像学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录、病理资料、护理记录和国务院卫生行政部门的规定第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录， 疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见和病程记录应在医生和患者在场的情况下密封和启封。 密封病历可以是医疗机构保存的复印件。(一)病历书写情况要求(三) (一)病历书写有关规定(续)第六章处罚第五十六条医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分： (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二)无正当理由拒绝为

4、患者提供复印或者复印病历资料的；(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保存病历的；(四)未在规定时间内补充抢救病历内容的；病历书写情况的要求(四)、(一)与病历书写有关的医疗事故处理条例(续)第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政或者纪律处分；情节严重的，原许可我(1)病案书写情况要求(5) (2)中华人民共和国执业医师法对病案书写的要求取得执业医师资格并注册后，方可从事医疗执业。执业规则第三章第二十三条规定：“实施医疗、预防、保健措施并签署相关医学证明的医生，必须亲自

5、检查、调查，按规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及相关材料。”(1)当前形势对病历书写的要求(6)；(3)民事诉讼证据若干规定对病历书写的影响第4 (1) (8)条：医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构应当承担医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错的举证责任。一、情况对病历书写的要求(7)。(4)重启医院评审对病案质量的要求受中国医院管理协会委托，国家病案质量监督委员会组织起草了病案书写标准和病案质量评分标准。重新启动的医院评审对病案质量检查的新精神是：扩大检查范围：查看(急诊)病历、急诊观察病历、病房病历、出院病历；这将在后面详细描述。一、当前形势对病历书写的要求(

6、8)、(5)基本医疗保障制度对病历质量的要求：基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后支付制度；如果对医疗费用有疑问，医疗保险人员可以通过查阅病历来决定是否支付。二、国家病案质量评价标准(1)，适用范围：适用于医疗机构的病案质量评价，包括病案的环节质量评价和终末质量评价。操作程序：用于病历质量评价环节时，根据评分标准找出病历中的缺陷，不进行最终的病历质量评价。2.国家病案质量评价标准(2)，最终质量评价(续)首先，使用单否决法筛选病案。如果存在单项否决中所列的缺陷之一，则为乙类病历；单次否决或缺少入院记录中有三项缺陷，均为丙类病历；在单次拒绝中列出的有缺陷的病历将不再根据病历质量进行评分。根

7、据评分标准对筛选出的合格病历进行评分。每个写作项目扣分采用累积计分法，最高不得超过本书写作项目的标准分数。二是国家病案质量评价标准(3)，终末质量评价(续)对复杂、疑难病人的病案增加35分，查房内容体现国内外新进展和教学意识。总分100分，病历按分数分类：90分为甲等病历；7589.9分为乙类病历；75例为丙类病历。二、国家病案质量评价标准(4)，病案质量中下列主要缺陷之一的病案为乙类病案：1。主页上的医疗信息未填写；2.遗漏传染病；3.缺乏首诊病历或首诊病历中主要诊断的诊断依据、鉴别诊断和治疗方案；4.医院危重病人缺乏科室主任或副主任医师或以上人员的查房记录；5.缺乏手术记录；6.死亡病历缺

8、少死亡前的抢救记录；7.缺少出院记录或死亡记录；8.缺乏侵入性检查(治疗)、手术同意或缺乏患者(近亲)签名；9.缺乏对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查报告；10.有证据表明，病历是复制行为造成的原则性错误；11.缺少整页病历导致病历不完整；12.有车载电视，第三章。病历书写存在的问题(1)、(1)影响病历真实性的问题、编造病历、篡改电脑打印病历、复印错误；(2)病历不全、部分病历缺失、未及时完成全部病历、辅助检查报告未纳入病历；(2)、(3)病历不规范：格式不规范：内容不规范：文字描述不准确；不同医生填写的内容不一致；医生和护士填写的内容不一致；缺少签名和他人签名；休假病历中的许多记录是矛盾的

9、；常见问题的例子包括打字错误、其他单词、遗漏单词和标点符号。字迹难以辨认，签名也难以辨认。非标准缩写：慢平，平，双旧白，窄风中心和前脂肪。病历书写中的问题(3)有问题的病历在法庭上作为证据使用，相当于在法庭上暴露医院和医生的问题。医院不仅不能证明其医疗工作中没有过错，而且帮助患者或其家属在法庭上证明医院的医疗工作中存在问题。四、实施病历书写基本规范的注意事项(1)、(1)新规定和新要求1。拓展病案内涵病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析

10、和整理的行为。护理记录和手术护理记录均纳入病历辅助检查报告。患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病历号)、检查项目、检查结果、报告日期和报告人签名。2.住院病历可以用碳墨书写。门诊病历可以用圆珠笔写。4.实施基本病历书写标准的注意事项(2)、(1)新的规定和要求(续)。3.出现在写作过程中。上级医务人员审核修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原始记录清晰可辨。正确的修改示例：注意是否有溃疡出血.错误的修改示例：注意是否有出血.第四，注意病历书写的基本标准(3)，5。特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等。应该由病人本人签字。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其

11、法定代表人签名；患者因病不能签名的，应当由其近亲属签名；没有近亲属的，应当由其亲属签名；为抢救患者，法定代表人、近亲属或者相关人员不能及时签字的，医疗机构负责人或者授权负责人可以签字。在实施保护性医疗措施时，患者的近亲属可以签署同意书并及时记录。无完全民事行为能力人、未满18周岁的未成年人、不能辨认或者不能完全辨认自己行为的精神病人，未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄弟姐妹、其他近亲属和朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女和其他近亲属(兄弟、兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母)。四、实施病历书写基本规范的注意事项(4)、(1)新规定和新要求(续)6。救援记录和救援命令应在救援后6

12、小时内如实添加并记录。急诊病历、危重病人病程记录、抢救记录中的抢救时间和签发医嘱的时间应具体到分钟。7.医嘱单应由医嘱和执行护士签名。8.输血史被添加到过去的入院记录中。，第四章。实施病历书写基本标准的注意事项(5)、9.24小时内的入院和出院记录：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院、入院诊断、诊疗、出院、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。10.24小时入院死亡记录：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗(抢救)、死因、死亡诊断、医生签名等。入院日期：出院日期：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗过程：现状：出院诊断：出院指令：居

13、民签字；4.实施病历书写基本标准的注意事项(6)；11.手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。12.特殊检查和特殊治疗同意书的内容包括姓名、目的、可能出现的并发症和风险、患者签名、医生签名等。第四，实施病历书写基本规范的注意事项(7)、(2)病历书写项目不同于以往要求1。明确规定病人每次就诊都要有门(急诊)病历。新诊断病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、当前病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医生签名等。随访病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意

14、见和医生签名等。4.实施病历书写基本规范的注意事项(8)；(2)不同于以往要求的病历书写项目(续)；2.录取记录：一般来说，单位或地址的数量从12项减少，并判断历史提供者的可靠性。输血史被添加到过去的历史中。辅助检查是指入院前进行的与该疾病相关的主要检查和结果。应当注明检查日期，在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构名称。初次诊断的再入院记录：因同一种或多种疾病住院。4。实施病历书写基本规范的注意事项(9)、(2)不同于以往要求的病历书写项目(续)、3。明确各种病历的填写时限，并写出负责人：入院记录、再入院记录或多次入院记录应在患者入院后24小时内由主治医师填写，首疗程记录应在患者入院后8小时

15、内由主治医师或值班医师填写。主治医师的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。操作记录应由操作员在操作后24小时内完成。特殊情况下由第一助理书写时，应由操作者签字；手术后的第一次病程记录应由外科医生在手术后立即书写；抢救记录应由主治医生在抢救后6小时内填写；出院记录应由主治医师在患者出院后24小时内完成；死亡记录应由主治医师在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。4。实施病历书写基本规范的注意事项(10)，(2)不同于以往要求的病历书写项目(续)，4 .病程记录、上级医生查房间隔时间记录、病程记录：对于危重病人，病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间

16、应具体到分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，记录病程疑难病例讨论记录是指在科主任或副主任医师的主持下，对诊断有困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。5.与电子病历相关的问题(1)立法滞后于病历书写基本规范第6条，与缺乏专门立法和补充规定相冲突，造成了电子病历是否为法定证据、如何保证记录内容的真实性以及如何保存证据等问题。与电子病历相关的问题(2)，电子病历是否可以作为证据，但有涂改和伪造的条件，作为负面证据，病历的保存和获取必须及时。最好有一个磁带备份系统。例如，索尼磁带备份系统中的一盘磁带具有WORM功能，这是专门为有合法需求的单位设置的。终端每次访问服务器时对相关文件的修改都有清晰的记录，不能删除或更改。5.电子病历相关问题(3)对策正确把握举证责任倒置。举证完成后，举证责任转移，患者必须提出新的评估。各级都