健康状况登记表格_第1页
健康状况登记表格_第2页
健康状况登记表格_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、编号 省 市 区 街道健康状况登记表姓 名性 别男 女出生日期年 月 日民 族身份证号码文化程度职 业婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码过 敏 史 药物 食物 其他 血 型a型 b型 o型 ab型 rh阴性 其他特殊血型 不清楚睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿生活事件丧偶（两年之内） 目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活其他体检状况很少体检 每年一次 每年两次 每年三次及以上每年保健品方面花费500及以下 500-1999 2000-2999

2、3000-4999 5000-9999 10000以上更关注哪一方面保健心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护 骨骼关节养护 睡眠健康 减肥 内分泌调节 抗衰老饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它常用药物备注文化程度职 业电 话电子邮件住 址遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体体 温脉 搏 下/分呼 吸血 压体 重 kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念疾病态度明朗 不了解 正确 不正确 全身营养情 况良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜：

3、忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿嗜 好爱好： 嗜好： 现存健康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他 呼吸系统疾病copd 肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺结核 其他 上呼吸道感染 肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它 其它疾病孕期3

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论