体外膜肺氧合

1、体外膜肺氧合（ecmo）,ecmo简介,extracorporeal membrane oxygenation 体外膜肺氧合 (extracorporeal life support, ecls) (体外生命支持系统) 使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。,一、ecmo历史,1963年8月， boston儿童医院，提出能否用cpb技术改善患儿呼衰。 1965年，rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器cpb技术为1例新生儿患者治疗。 1969年，dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。 1972年，hill 首先报道第1例成年患者用ecmo的成功经验

2、。 1973年， bartlett等开始用ecmo技术为新生儿患者治疗。 1976年，bartlett报道第一例新生儿应用ecmo抢救成功。 1988年，bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ecmo。 1990年前后，ecmo成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。 1990年后，ecmo成为治疗心脏术后低心排的一种选择。,缘于体外循环，高于体外循环,一、ecmo历史,二、ecmo应用,二、ecmo应用,二、ecmo与中毒患者,有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ards或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。 目前

3、国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。 大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ecmo辅助治疗有一个良好的结果。,二、ecmo与中毒患者,romain masson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ecmo治疗，并成功救治12例。（resuscitation 83 (2012) 1413 1417）,二、ecmo与中毒患者,vanzetto g等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ecmo治疗。（can j cardiol 2009 ; 25 : e179 e186） christopher r. gilbert等报道2例大麻吸入后ards患者成功应用ecmo。(tex h

4、eart inst j 2013; 40(1):64-7) harshdeep singh mangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ecmo。(j burn care res 012;33:e216e221),大麻吸入后ards,氯漂白剂吸入,二、ecmo与中毒患者,浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,三、ecmo原理,vv ecmo：肺功能衰竭患者,三、ecmo原理,vv ecmo：肺功能衰竭患者 功能替代：（肺氧合） 体外气体交换 ： o2 13(3):154-75,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形

5、成血栓。 个体化原则。 ecmo中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。,抗凝理念,降低血液接触反应,一旦ecmo开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。 启动所谓“外源性凝血途径”,act aptt,act 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 aptt 反映因子、和的活性， 正常值31s，ecmo中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量肝素比较敏感，ecmo中可能有较

6、大帮助。,肝素管理,持续泵肝素调整act 避免单剂量单次给药 肝素补充：滴定原则,初始剂量：（ecmo setup)100u/kg bolus 维持剂量： 范围:act160-240 sec 泵注速度:10-60 units/kg/hr 停ecmo前加大肝素量,acts异常,act缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 at iii 水平? heparin 药效下降 尿排出多 acts 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 dic hit,抗凝不足凝血,临床上往往害怕出血而不敢抗凝！,千万不要忘记抗凝，即使在出血时！,凝血,即使在有肝素的情况下也可能发生。 特别

7、容易在血流速慢或静止的地方发生。 离心泵的底座部位。 接头部位 膜肺三通连接处,凝血,抗凝不足 dic早期 hitt 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素 血流速度慢 肝素代谢过快，未及时补充。 肝素未给进去。,出血,出血判断 肉眼所见 hct持续下降 ct-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验） 常见原因 外科性出血 肝素用量过大 凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进.,出血,1.降act从200-220秒到130秒左右 2.补充plt70000 3.排除dic（pt,ptt,fhb,fibrinogen,plt ) 4.输注ffp或冷沉淀 5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然

8、出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ecmo(高呼吸、循环支持条件）,补充血小板,ecmo中血小板功能及数量下降： - plt变形，激活并释放出活性物质，adp，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 oxy后输注！,凝血因子输注,纤维蛋白原 ffp 重组vii因子,特殊情况出血（act延长）,长时间cpb直接转为ecmo crt与ecmo并用时 长期肝功能不良（vitk,凝血因子) 肾衰少尿 低体重（5kg),不明原因出血,dic hitt 症状隐匿性血友病（viii缺乏）,肝素替代品,比伐如定(bivalirudin) 阿库曲班(argatroba

9、n) 水蛭素(hirudin),artif organs.2007 jun;31(6):461-5.argatroban in ecmo,ann thorac surg,2007 may;83(5):1865-7 successful use of bivalirudin for ecmo in a patient with hit,bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,act 200s,continuos infusion2-0.2microg/kg/min, appt 50-60s,血栓弹力图(teg),-鉴别凝血紊乱和外科性出血