中国卒中相关性肺炎共识解读深圳版.ppt

1、急性卒中后肺炎的预防和治疗中国卒中相关性肺炎共识解读,南方医院神经内科 潘速跃,卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。,卒中相关性肺炎仅指卒中后发生的肺炎 吸入性肺炎占一定的比例 诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同,内容,急性卒中后肺炎的概况 急性卒中后肺炎的预防 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 预防性抗生素 其他 急性卒中

2、后肺炎的治疗,卒中后肺炎的流行病学,超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22% 神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22% 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内,Lancet Neurol 2008; 7: 34153,卒中2周内肺炎发病率,卒中后肺炎与预后,Stroke. 2003;34:975-981.,肺炎与30天死亡率,Neurology. 2003;60(4):620-62

3、5,p0.001,N=14293,卒中后肺炎与死亡率,Stroke. 2003;34:975-981.,124例神经ICU的急性卒中患者,肺炎与花费,Neurology. 2007;68(22):1938-1943.,推荐,卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注,卒中后肺炎的预防,免疫抑制是卒中后感染的最重要机制 预防： 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 避免预防性抗生素 其他,卒中后免疫抑制,Stroke 2007;38;770-773,全身炎症反应加重脑损害,Neuroscience 2009;10491061,预防性的使用抗菌素,四项临床研究 左氧氟沙星、米诺环素

4、、莫西沙星、美洛西林-舒巴坦 小样本、安全性（滥用抗菌素？超级细菌？）、替代预防方法？ 米诺环素：神经保护作用？,各国指南,各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生 2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中华神经科杂志.2010,不推荐使用全身性应用抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；,选择性消化道净化,1980年由Sleijfer DT等人第一次提出选择性消化道净化

5、治疗(SDD)方法, 选择性地抑制革兰阴性杆菌和真菌而不影响厌氧菌的抗菌药物，预防肠源性感染。 通常选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等。,Eur J Cancer 1980; 16:85969.,ICU：SDD与死亡率 Meta分析,J Crit Care. 2009 Sep;24(3):474.e7-14.,1976 to 2007 21项研究， 降低死亡率， 18个人减少1个死亡,SDD and SOD in ICU Patients,N Engl J Med 2009;360:20-31.,standard care,(n2045),SDD,duration of intubatio

6、n of 48h ICU stay 72 hours,(n1990),Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷兰13个ICU参与，随机对照多中心研究,SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素B。SOD包括仅在口咽部和胃应用上述相同的抗生素。,(n1904),SOD,主要终点和二级终点,N Engl J Med 2009;360:20-31.,28天时，SDD死亡率降3.5%，SOD降2.9%,推荐,卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净

7、化治疗 2008感染中毒性休克指南 专家对选择性肠道净化问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同 慎重！,喂养方式：鼻胃管和鼻肠管,推荐,存在误吸风险或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽门后置管进行喂养可以降低肺炎的发生 不推荐常规使用。对在使用足量胃肠动力型药物后仍有胃残留量过高，一些极高危人群。,卒中后肺炎的预防,洗手 口腔护理 体位 声门下引流 监测胃殘留量 缩短插管时间 翻身、拍背 呼吸机和管道处理 吞咽困难的评估,洗 手,切断病原体传播途径最简单和有效的方法 可以考虑用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手,2005,口腔卫生,牙斑含多种病

8、原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是VAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显。,评估患者口腔状态 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、上腭 用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h 口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷, Dale Stabilock Endotracheal Tube Holder,体位,体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%VAP,禁

9、忌症 MAP 150 心脏指数 2.0 颈椎骨折或脱位 股动脉插管，体位不超过30度 颅高压，体位不超过30度 后循环梗塞,？,Dravulovic et al. Lancet 1999;354:1851-1858,声门下引流,研究表明，声门下引流可明显减少VAP45-50%,机械通气的时间，ICU住院天数 持续声门下引流 间断声门下引流：尤其在翻身时，,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS / IDSA Guidelines for VAP 2005,Smulders et al.

10、Chest;121:858-862,缩短插管时间,每日评估是否可以撤除机械呼吸 镇静唤醒 是缩短机械呼吸的有效措施 同时也是减少VAP的有效措施,翻身、拍背,定时翻身，要求至少62度，Q2h 连续翻身(CLRT) ，小于40度 促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀 有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1,监测GRV,当GRV200 mL，误吸率提高至2540 每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml） 持续胃饲 必要时给胃肠动力药物，胃复安，红霉素,机械通气患者的管道维护,经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎 气囊压力维持在25-30cmH2

11、O 仅在污染和损害时更换通气管道 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道 不建议常规使用盐水气道滴注 及时清除冷凝水,吞咽功能评估,100,000 Lives Campaign,体位 镇静唤醒 每日拨管评估 应激性溃疡的预防 深静脉血栓形成的预防 VAP平均减少59%，部分VAP降至0,2004年起18个月 美国2000以上医院参加,Ventilator bundle from IHI,12，2342,卒中后肺炎的治疗,经验性治疗：指南，实际情况 降价梯治疗：药敏情况，结合临床 治疗效果判断和调整：3-5天评估,经验性治疗,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 吸入性肺炎 评估耐药菌的风险,气管

12、插管，气管切开，胃管，肠内营养，气管镜检查，肠内营养：声门关闭障碍，吞咽困难，细菌迁移,上消化道病变：胃食管返流，食道狭窄，气管食道瘘，贲门括约肌失驰缓，胃肠蠕动功能障碍,意识障碍致保护性反射减弱（咳嗽反射和声门关闭功能）：过度镇静，麻醉,体位：仰卧位,呕吐：持续呕吐,吞咽功能障碍,老年人，PD，AD，EP，神经肌肉疾病，昏迷，球麻痹，镇静,制酸药,吸入性肺炎的危险因素,6 陈升汶 吴伟元等， 中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期：302305 7 Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995,21:141-1518 王辉等，中华

13、检验医学杂志2005年12月第28卷第12期：129513029 Thomas KW Ling, Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2006 Jan, 50:374-7810 Aidridge KE, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy. 2003,47(1): 148-15311 Jamal WY, Mokaddas EM, et al. Int J Antimicrob Agents 2002 Oct: 20(4):270-4,特治星对院内常见致病菌的敏感率,吸入性肺炎的病原学特点,肺炎链球菌，葡萄球

14、菌，流感嗜血杆菌，肠杆菌属是CAP的主要病原体. G-菌包括绿脓杆菌，不动杆菌，大肠杆菌等是HAP的主要病原。 混合感染较多见，尤其是重症肺炎,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭状菌,90例吸入性肺炎患

15、者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。 初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。,吸入性肺炎-病原学特点,70年代，有几项研究报道（Ann Intern Med 1974;81:329-31 ；Arch Intern Med 1975;135:711-4 ；JAMA 1975;234:935-7 ），吸入性肺炎的主要病原是厌氧菌，而致头孢呋辛和灭滴灵联合用药风行。 但近来的研究表明，厌氧菌并非是AP的主要原因。,抗厌氧菌的药物不常规使用 有严重牙周病，恶臭痰，肺空洞、脓胸和肺脓肿

16、的情况下可考虑使用灭滴灵等抗厌氧菌药物 头孢呋辛和灭滴灵的联合应用常常是无效的,2006年神经内科细菌分布,吸入性肺炎,误吸（aspiration）是指将口咽部分泌物和胃内容物吸入喉部和下呼吸道。 其后果与：吸入物的性质、量，频率和机体的反应有关 临床上可引起：吸入性感染性肺炎（Aspiration pneumonia，感染），吸入性化学性肺炎（Aspiration Pneumonitis），气管阻塞，类脂质肺炎，慢性间质性肺纤维化,常见错误,混淆Aspiration Pneumonitis和Pneumonia的诊断。 认为所有误吸的并发症均是感染性的。 不了解感染性并发症的病原学特点，如头孢呋辛和灭滴灵的联合应用常常是无效的。 对隐性误吸