（推荐课件）原发睾丸肿瘤的诊治

1、原发性睾丸肿瘤的诊治，1，睾丸肿瘤(testiculartumor )，病理分类临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗，2，摘要，定义：睾丸生精细胞肿瘤与非生精细胞肿瘤来源的罹患癌症来源于泌尿生殖系统较稀少的罹患癌症年龄：青壮年。 好发部位：多发于阴囊内睾丸，异位睾丸少。 睾丸肿瘤发生的概率是正常男性的35倍。3、概要、精原细胞肿瘤：占睾丸肿瘤的60一80。 多见于患有不育症的成年人。 放射性射线治疗是睾丸精原细胞肿瘤的重要治疗手段。 期精原细胞肿瘤5年间无病生存率达95以上。4、概要、淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。 深层淋巴网来自睾丸的实质和睾丸，沿精索到达腹膜后沿腰大肌上升至第4腰椎水平，

2、越过输尿管后再次向上分支，进入人腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。 双侧睾丸的淋巴引流均在下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间完成。 腹膜后淋巴结可通过乳糜池和胸导管到达纵隔和左锁骨上淋巴结。5、概述右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。 如果右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻，则肿瘤细胞球可逆转向鼠蹊部，阴囊皮肤与睾丸鞘膜的淋巴引流聚集于鼠蹊部淋巴结，故出现该组淋巴结肿大，但较为少见。 左侧睾丸的集合淋巴结主要注入人主动脉外淋巴结。 6、概况淋巴引流：1.睾丸罹患癌症第一站淋巴结转移至腹能动脉旁淋巴结。 腹股沟淋巴结转移极少，腹膜后淋巴结广泛转

3、移引起梗阻时，淋巴可逆流至鼠蹊部。 2 .腹膜后淋巴结可通过乳糜池和胸导管到达纵隔和左锁骨上淋巴结。 7、病理分类、睾丸罹患癌症可分为2种生精细胞肿瘤精原细胞肿瘤非精原细胞肿瘤，以下几种类型(1)胚胎癌(2)畸胎瘤(3)绒毛膜上皮癌(4)内胚窦癌(5)混合型生精细胞肿瘤非生精细胞肿瘤性腺基质瘤、生殖睾丸肿瘤的病理分类(2004年WHO修订版) 1， 胚胎细胞球肿瘤1 .小管内的胚胎细胞球肿瘤2 .精原细胞肿瘤3 .精母细胞型精原细胞肿瘤4 .胚胎癌5 .卵黄囊肿瘤网状、实体性、多囊性骨、肝、肠、间质型分化6伴有形成的恶性呈分型)8.一种超过组织学类型的肿瘤(应详细说明各种成分的百分比) 2，

4、性索间质肿瘤1 .间质细胞肿瘤2 .支持细胞球肿瘤3 .粒层细胞球肿瘤4 .混合型5 .未分型三，混合性肿瘤，9，临床表现、症状转移症状末期睾丸罹患癌症出现血行转移，肺转移最多。 转移到各部位会引起相应的症状。10、临床表现，体征睾丸肿大，早期肿瘤表面平滑，末期有结节，可与阴囊粘连。 睾丸感到牢固沉重，沉重的是患侧。 透射试验不透光。 部分睾酮素肿瘤多位于腹股沟及腹部盆腔，以转移部位肿瘤直接就诊，需注意阴囊检查。 有、11、诊断和鉴别诊断、腹股沟阴囊手术史及睾丸下降史者的局部检查胸部x线检查腹部超声波检测腹部CT检查腹部CT检查18FDG-PET肿瘤标志物测定、12、诊断和鉴别诊断、局部检查阴

5、囊无痛肿瘤不能局部穿刺、活体组织检查和部分切除，防止肿瘤加速生长和扩散，确定睾丸肿瘤后，腹股沟高位、13、诊断和鉴别诊断，胸部x线检查肺是睾丸罹患癌症最常见的转移部位之一，常规胸部x线可发现85-95肺转移。14、诊断和鉴别诊断、腹部b超检查应作为常规检查，根据病理类型的不同，肿瘤有不同的医学超声表现。 超声波检测还可了解腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移的有无等，有助于肿瘤分期和观察疗效。15、诊断和鉴别诊断、腹部b超检查精原细胞肿瘤具有以下特点：低回声实质性肿瘤回声均匀的病灶呈圆形或卵圆形，与正常病灶组织边界清楚时呈多灶性。 胚胎癌的特点：回声不均匀，多存在囊性成分和钙元素化灶。 畸胎瘤特征：呈混

6、合回声，可出现多个囊性区域，或存在骨、纤维化或毛发成分。16、诊断和鉴别诊断，腹部CT检查腹膜后是睾丸罹患癌症的另一最常见转移。 CT可检测直径2cm的转移淋巴结，是了解肿瘤淋巴转移情况的主要手段。17、诊断和鉴别诊断，18FDG-PET在化学疗法后鉴别肿瘤是坏死组织还是有活力的精原细胞肿瘤上的应用越来越多。 但是，其优势是否高于CT，还存在争论。18、诊断和鉴别诊断、肿瘤标志物测定绒毛膜促性腺激素(HCG )和甲氧苄啶(AFP )的测定对睾丸肿瘤的诊断、治疗、预后与随访起着非常重要的作用。 HCG在生精细胞肿瘤中常升高，其中绒癌中100升高，胚胎癌中40-60升高，纯精原细胞肿瘤中510升高

7、。 AFP在精原细胞肿瘤和绒癌中都正常，在卵黄囊肿瘤和胚胎癌中，上升者达75-90。 乳酸黄素脱氢酶(LDH )是睾丸生精细胞肿瘤的重要预后因素。 血清乳酸黄素脱氢酶浓度的升高反映了肿瘤负荷、生长率和细胞球增殖能力。 胎盘碱磷酸酯酶(PLAP )和g谷胱甘磨粉机转换酶(GGT )对睾丸肿瘤的诊断有一定的帮助。19、诊断和鉴别诊断、睾丸炎睾丸及睾丸结核外伤后阴囊积血鞘膜积液、精液囊肿精索静脉曲张表皮样囊肿的鉴别诊断、20、分期、睾丸罹患癌症的分期采用uicc 1997年制定的TNM分期原发肿瘤(t )分期：未行睾丸切除术时Tx :确定原发肿瘤范围的最低T0:未见原发性肿瘤。 T1:肿瘤仅限于睾丸

8、体部。 T2:肿瘤的扩散超过睾丸的白膜。 T3:肿瘤侵入睾丸网或睾丸。 侵入精索。 T4B :侵入精囊。 21、分期、n区淋巴结Nx区淋巴结无法评估价值No无区淋巴结转移N1单淋巴结转移或多淋巴结转移，最大直径2cm。 N2单个淋巴结转移或多个淋巴结转移，最大直径2cm，但5cm。 N3转移淋巴结最大直径5cm。 22、分期、m远处转移无Mo远处转移有M1远处转移有M1a区域外淋巴结转移或肺转移M1b肺以外其他部位远处转移有23、 分期睾丸罹患癌症的临床分期如下： 0期TisNoMo I期Tl4N0Mo IA T1N0Mo IB T24NoMo期t04n13moat14n1mobt14n3mo

9、期a t14 n 03 m1bt14 n 03 m1b，24，治疗睾丸肿瘤首先应用腹股沟根治性根据其病理结果及临床分期进行进一步治疗。25、治疗、治疗原则治疗精原细胞肿瘤(1)临床期睾丸精原细胞肿瘤治疗术后对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射，不采用预防性纵隔照射。 (2)临床期睾丸精原细胞瘤治疗a期，腹膜后转移淋巴结较小，辐射场与临床期。 bc期转移淋巴结大，根据转移灶的大小设定辐射场，将淋巴结包含在一盏茶内，腹腔广泛转移者，应进行全腹照射。 bc期需要在云同步进行化学疗法。 期放射性射线治疗的剂量分割与临床期相同。 纵隔和左锁骨上区的放射性射线预防是否必要，目前还有争议。、26、治疗

10、、原则治疗精原细胞肿瘤(3)临床期睾丸精原细胞肿瘤治疗b期睾丸精原细胞肿瘤需要放射性射线与化学疗法的综合治疗，同期病例的治疗方法同步，但纵隔与左锁骨上区转移淋巴结的照射量应达到35-40Gy/5-6周。 27、治疗、精原细胞肿瘤放射性射线治疗辐射源选择： 48MV高能x线或Co线、深部x线。 剂量：期预防性照射剂量为18Gy次、5次、2026Gy34次。 AB30Gy45周后，缩野至肿瘤区的局部补量6Gy。 c全腹20Gy后收缩，总接触剂量达3540Gy45周。 纵隔转移巢对大野照射35Gy后，缩野补充了15Gy左右。 转移锁骨上淋巴结40Gy4周。 28、治疗、精原细胞肿瘤放射性射线治疗布野

11、1 )常规辐射场(犬腿野):安娜计程仪机下定位，前、后两野对穿用照射。 健侧睾丸上界： T10下缘必须尽可能保护的两侧边界：体中线横开45cm患侧：从上到下为L4水平和髋臼外缘连线健侧：从L5到闭合气孔内侧缘垂直线耻骨联合上2cm升交点的连线其后两侧沿着闭合气孔或髋臼外缘垂直下界：闭合气孔下缘2 ) 纵隔区：前后对向照射注意与腹部区联络间隔lcm上边界：胸骨切口下边界： 10侧边界锁骨上辐射场：单行前野照射上边界：环甲膜水平下边界：锁骨下边缘外界：肱骨头内边缘：胸锁乳头肌内边缘，29，治疗原则非精原细胞肿瘤一，非精原细胞肿瘤腹膜后淋巴结转移极为常见， 由于对放射性射线比精原细胞肿瘤不敏感，故二

12、、化学疗法在非精原细胞肿瘤中有一定的地位，主要适应证：预后不良的期非精原细胞肿瘤侵入精索或罪9，切除后肿瘤标志物继续上升者。 a的非精原细胞肿瘤。 晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用救生化学疗法方案。 30、治疗、治疗原则非精原细胞瘤腹膜后淋巴结清扫腹膜后淋巴结清扫术(RPLND )的去除范围为：从下起内环部精索残端、上游离精索到髂血管部，暴露输尿管和髂血管，左侧自下而上，沿髂血管、腹主动脉和输尿管之间， 切除左髂骨右侧从上向下切除肾血管周围的淋巴组织，沿着腹主动脉和输尿管之间切除包括下腔静脉分支的腔静脉旁、腔静脉前及腹主动脉和腔静脉之间的淋巴组织和右髂总血管区域、腹主动脉前的淋巴组织。 手术方式分为开放手术和腹腔镜手术。 31、治疗、睾丸肿瘤以化学疗法方案PVB为基础应用最广泛，即顺铂、长春新碱、博来霉素组成。 常用方案：顺铂20mgm2天。 第1，2，3，4，5天，长春新碱0.2毫克。 第2年，博来霉素30mg周、2、9、16日、3周为1个疗程，修订12周。 上述三药综合治疗，部分缓解达100，完全缓解达70。 期睾丸肿瘤无转移淋巴结者不必进