呼吸机的临床应用.ppt

1、呼吸机的临床应用,北京协和医院急诊科 王仲,呼吸,氧气,二氧化碳,弥散,通气,物质特性,弥散面积,弥散距离,浓度差,每分通气量,O2分压变化,CO2分压变化,氧疗,中枢神经系统对氧气的依赖 55mmHg病人出现混乱 30-55mmHg定向力障碍 30mmHg昏迷 氧疗的目的： 通过增加FiO2改善 PaO2 通常FiO2控制在0.24-0.5 氧疗的指征 任何原因的缺氧性疾病,氧疗,氧输送 = O2含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003,高气流系统：CPAP、BiPAP,低气流系统：鼻导管、普通面罩等,氧疗的方法,鼻导管FiO2=21+4L/m

2、in,氧疗的方法,无创压力支持通气,简易呼吸器 用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持 与病人的自主呼吸同步 按压呼吸器要轻柔，避免操作过快 成人通气的潮气量大约在600ml左右 使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分 面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。,无创压力支持通气,CPAPHigh Flow System 全程提高呼吸压力 保持气道开放 促进肺内气体的均匀分布 增加氧气弥散 操作 选择或调节所需的CPAP压力阀 调节吸入气氧浓度至需要的水平 调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出,高压,正常压力,低压,Flow,

3、FiO2,0-130L,0.34-1.0,无创压力支持通气,双相气道压力通气（BiPAP） 作用：PSV+PEEP 初始设定 氧气：1015L/min 吸气压：8-10cmH2O 呼气压：3-5cmH2O 使用限制 高二氧化碳血症 鼻背、口周压伤 进食、饮水等需要中止通气,内容提要,气道管理 决策制定 开放气道 呼吸支持 呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价,机械通气的目的,改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生,呼吸机的特点,模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼

4、吸 容量控制通气 压力控制通气 辅助呼吸 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸,呼吸机的临床类型,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体,与呼吸有关的几个参数,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg) 35 (1220) 每分通气量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) -196-245 (-735-98) 生理死腔气量潮气量 06 (02504) 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02

5、b) 678kPa (4660kPa) 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) ,呼吸机的初始设定,A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步,C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体,SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压

6、力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV),呼吸机的初始设定,呼吸机初始设定,几种呼吸机的初始设定,通气模式 VE F TI TP FiO2,VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP),Siemens 900C,几种呼吸机的初始设定,通气模式 Flow F TI TP FiO2,VT= Flow Ti VE =VTF TE=60/F-(TI+TP),NEW PORT,几种呼吸机的初始设定,通气模式 VT F TI TP FiO2,Flow = VT / TI VE =VT F TE=60/F-

7、(TI+TP),BIRD,呼吸机使用期间应当注意的参数,Vd/Vt 是反映病人危重程度的一个指标 正常为0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO2,30L,15,0,20,50,80mmHg,0.15,0.85,0.75,0.66,0.50,0.40,呼吸机使用期间应当注意的参数,顺应性 单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度 顺应性V/P 动态顺应性(CD)潮气量/（峰压-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O 静态顺应性（CT)潮气量/(平台压-PEEP) 正常：60-100ml/cmH2O,CT,CD,呼吸机进一步调节,根据血液气体分析调节

8、呼吸机,呼吸机进一步调节,吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小时,呼吸机进一步调节,PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变,最佳PEEP,保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧

9、输送 = O2 含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 0.003,呼吸机进一步调节,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,呼吸机进一步调节,吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 1015% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍,气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为2025cmH2O 危险压力限度60c

10、mH2O 报警压力设定10cmH2O 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变: 导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛Acute 处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高： 气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升 不同步呼吸,允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许PaCO2在5060mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,何时需要呼吸机支持？,任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气,何时脱机?,脱机方法,T-管法： 间断强制脱机 脱机期间使用High Flow供氧 可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止 密切监测病人的生命体征 IMV法 有控制呼吸转为SIMV支持 逐渐降低支持次数，直至停机,脱机后出现的问题,呼吸频率快 潮气量 低重新