重症监护急危重症护理课件.ppt

1、急危重症护理,主编 邹玉莲,普通高等教育国家级“十一五”规划教材,第五章 重症监护,编者,科学出版社卫生职业教育出版分社,第五章 重症监护,1,2,3,4,5,第一节 重症监护病房的建立与管理,引言,第二节ICU患者的监护,第三节ICU护士的素质,小结,自测题,科学出版社卫生职业教育出版分社,引言,重症监护（intensive care） 是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其进行持续生命体征的动态监测，根据所得资料综合分析，及时采取治疗和护理措施，从而达到抢救生命，改善预后，有效防止意外事件发生的目的。 重症监护病房（intensive care u

2、nit, ICU），是专门收治危重病症，实施监测和治疗的单位。同学们，当你接诊到急性心肌梗死或大量脑出血病人时，是否应该将病人安排在重症监护病房？为什么？,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,ICU的人员配备,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,ICU患者来源,ICU收治对象,不需收入ICU的患者,三 ICU收治对象,ICU分类,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社

3、卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.ICU适宜的环境是： A 温度要求保持在18-22 B 湿度要求保持在60%10% C 关闭门窗及窗帘，避免阳光射入，以利于病人休息 D 病人住单间病室，以保护隐私 E 床间距离不要超过1米，以利于病人交流,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.湿度过高时，人体会： A.神经系统受到抑制 B.口干舌燥、咽痛 C.尿液排出量增加 D.肌肉紧张 E.出汗增多,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节 ICU患者的监护,案例 患者，老年男性，74岁，既往身体健康 。因麦秸烧伤四肢、颜面部及

4、胸前区皮肤，急送当地县医院抢救治疗，住院20天后出现全身浮肿，少尿5天，水肿加重，血肌酐升高，转上级医院。查体：T37.1 P93次/分 R22次/分 BP140/62mmHg 神志清，精神差，憋喘貌，颜面及眼睑水肿，烧伤处已经结痂，无明显渗液。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心率93次/分，律齐，无病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双肾区无叩痛，阴囊及双下肢重度水肿。 辅助检查：血常规 WBC 11.33x109/L， N76.94%， RBC 3.17x1012/L， Hb96g/L 血肌酐473umol/L ，血尿素氮30mmol/L， 血钾4.6

5、mmol/L， 血钠138 mmol/L， 血氯96 mmol/L 血气分析：PH7.14 PO253mmHg PCO267 mmHg BE-6.2mmol/L 医生诊断： 烧伤 急性肾功能衰竭 呼吸衰竭 收入重症监护病房，如你接诊病人，应如何进行患者的监护？,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节ICU患者的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、体温的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接:,1.适宜测量口腔温度的是 A.幼儿 B.躁狂者 C.呼吸困难者 D.极度消瘦者 E.口鼻手术者,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接:,2.患者女性，67岁。结肠癌如愿2个月，现患者出现

6、大量腹水，全身水肿，呼吸急促，端坐呼吸，近一周出现癌性发热。请推断该患者出现的发热热型属于： A.稽留热 B.弛张热 C.回归热 D.间歇热 E.不规则热,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、循环系统监护,循环系统功能监测可分为无创伤和有创伤两大类。,科学出版社卫生职业教育出版分社,循环系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）心率监测,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,心电图（electrocardiogram，ECG）主要是反映心脏激动的电学活动。 特征

7、性的心电图改变和演变是诊断心肌梗塞最可靠和最实用的方法。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,1. 临床意义： 2.心电导联连接及其选择： 监护使用的心电图连接方式有使用3只电极、4只电极及5只电极不等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）动脉血压的监测,动脉血压能直接反映心脏后负荷、心肌做功、心肌耗氧及周围循环血流，是维持各组织、器官血流灌注的基本条件。 受到心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等五方面的影响。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）动脉血压的监测,（1）监测方法： （2）无创监测血压的优缺点： （3）动脉血压正常值：,科学出版社卫生职

8、业教育出版分社,（五）血流动力学监测,临床常采用血流导向气囊导管经右颈内静脉或右锁骨下静脉或股静脉插管人右心房和肺动脉，进行心脏、肺血管压力和心排血量等参数测定，直接获得准确的监测参数，对病人循环状态作出全面判断。,科学出版社卫生职业教育出版分社,血流动力学监测,1.适应症 2.监测参数及临床意义 (1)右房压(RAP)： (2)右室压(RVP)： (3)肺动脉压(PAP)： (4)肺毛细血管楔压(PCWP)： (5)心排血量(CO)： (6)心排血指数(C1)：,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.目前国际上统一的高血压诊断标准为： A. BP120/80 mmHg B. BP1

9、30/85 mmHg C. BP140/90 mmHg D. BP150/95 mmHg E. BP160/100 mmHg 解析：（C）正常成人的血压范围在901406090mmHg，大于140/90 mmHg为高血压。,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.下列检查不能反映心功能状态的是： A.X线检查 B.超声心动图 C.胸部CT D.放射性核素检查 E.有创性血流动力学检查,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、呼吸系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）呼吸运动的观察,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）呼吸功能测定,（1）潮气量(VT) （2）肺活量(VC) （3

10、）功能残气量(FRC) （4）每分钟通气量(V或VE) （5）每分钟肺泡通气量（VA） （6）最大通气量（MVV） （7）时间肺活量（TVC） （8）生理无效腔（VD）,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）呼气末二氧化碳监测,科学出版社卫生职业教育出版分社,（四）动脉血气分析,是ICU常用的检测指标。血气分析应用于呼吸衰竭、酸碱平衡失常的监护，以及机械通气参数调节、疗效分析和预后判断。一般可采取动脉血监测，根据需要也可在肺动脉导管中取混合静脉血进行监测。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（1）pH （2）动脉血氧分压(Pa02) （3）动脉血二氧化碳分压(PaC02) （4）动

11、脉血氧饱和度(Sa02) （5）标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) （6）碱剩余(BE) （7）缓冲碱(BB) （8）阴离子间隙(AG) （9）动脉血氧含量(Ca02),科学出版社卫生职业教育出版分社,（五）脉搏氧饱和度（SPO2）监测,SPO2监测是利用脉搏氧饱和度仪（pulse oximetry,POM）测得的病人的血氧饱和程度，从而间接判断患者的氧供情况。被称为第五生命体征监测。且能够无创持续经皮监测血氧饱和度。 1. 正常值：96%100%。 2. 临床意义 通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。一般有以下规律：,科学出版社卫生职业教育出版分社,链接

12、：,代谢性酸中毒患者的呼吸为 A.浅快呼吸 B.蝉鸣样呼吸 C.鼾声呼吸 D.叹息样呼吸 E.深而规则的大呼吸,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、肾脏功能监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾脏功能监护,（七）酚红排泄率（PSP）,（一）尿量,（二）肾浓缩-稀释功能,（三）血清尿素氮,（四）血清肌酐,（五）尿/血渗透压比值,（六）内生肌酐清除率,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.反映肾小球滤过功能最可靠的指标是： A.内生肌酐清除率 B.血肌酐 C.血尿素氮 D.血尿酸 E.尿肌酐,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.患者女性，20岁，一周前因感冒吃偏方鱼胆后，出

13、现颜面及双下肢水肿，尿量800ml/d，血压140/90mmHg，查血肌酐380mol/L,尿素氮120mmol/L，尿蛋白（+），尿沉渣可见颗粒管型，血钾6.5mmol/L，当前护士应重点观察的内容是： A.水电解质平衡 B.血压的变化 C.心率的变化 D有无恶心、呕吐 E 有无剧烈头痛,科学出版社卫生职业教育出版分社,五、中枢神经系统监护,案例 患者 女 48岁 患者于2小时前无明显诱因的突然出现呕吐，10分钟后出现意识不清，呼之不应，被家人送往医院，颅脑CT显示：右侧丘脑出血破入侧脑室。以脑出血收入重症监护病房。 查体：T36.6 P88次/分 R20次/分 BP138/90mmHg 全

14、身皮肤黏膜无紫斑及黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消失，耳鼻口腔未见异常溢液，双肺呼吸音粗，无罗音，心脏律齐，腹部无异常，脊柱无畸形，四肢无自主活动，双下肢强直，双侧巴氏征（+）。 因CT显示出血量较大，给予急症手术，在全麻下行双侧侧脑室穿刺置管体外引流术，术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。 你如何观察和护理这位患者？,科学出版社卫生职业教育出版分社,中枢神经系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是： A.体温 B.血压 C.脉搏 D.呼吸 E.意识,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.患者女性，43岁

15、，被汽车撞倒，头部受伤，唤之睁眼，回答问题错误，检查时躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷评分为： A 15分 B 12分 C 11分 D 8分 E 5分,科学出版社卫生职业教育出版分社,六、血液系统监护,（一）临床观察,（二） 实验室监测,（三） 输血与输血反应的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,第三节 ICU护士的素质,要求护士具有高尚的情操，崇高的护理道德，诚实的品格和较高的慎独修养； 具有高度的责任感和同情心； 具有丰富的基础文化知识、人文科学、社会科学知识及扎实的专业理论知识； 具有熟练的规范的实践操作能力，敏锐的洞察能力，分析解决问题的能力， 独立学习创新能力，评判性思维能力，机智灵活的应

16、变能力； 还要具有良好的心理素质，健康的体魄； 护士应尊重病人的人格，做到慎言守密。,科学出版社卫生职业教育出版分社,小结,ICU病房是医院现代化的危重病抢救中心。一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科室相邻，便于及时监护和抢救危重患者。 对患者进行全面系统地监护、及时正确地诊断和治疗，以最大限度地保证患者生命安全，有效地提高抢救成功率。 重症监护病房的护理队伍是由素质过硬的人员组成，有扎实的医学基础理论知识，有较强的管理能力，有丰富的处理危重症的临床经验，并掌握监测技术和护理技术，全方位地为危重症患者服务。,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,1.室温过高时，人体会： A.肌

17、肉紧张，产生不安 B.神经系统受到抑制 C.加快机体散热 D.促进体力恢复 E.尿量增加,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,2. ICU每张床的床距不少了 A1m B. 1.5m C2m D. 2.5m E3m,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,3.一般情况，ICU在班护士与床位之比应保证在 A1：1 B 2：3 C23：1 D 1：2 E4：3,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,4下面哪种病人不需收入ICU A休克 B. 严重创伤 C心跳骤停 D.严重中毒 E恶性肿瘤晚期,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,5一般ICU温度要求在 A2225 B 1820 C1

18、518 D 2528 E以上都不对,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,6一般ICU湿度要求在 A3010 B4010 C5010 D6010 E7010,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,7Gcs昏迷评分法轻度意识障碍的分数是 A1315分 B1013分 C912分 D85分 E5分,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,8. 成人颅内压持续超过多少为颅内压增高 A150mmH20 B170mm H20 C180mm H20 D200mm H20 E220mm H20,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,9正常氧分压的数值是 A3545mmHg B. 5060 mmH

19、g C6070mmHg D.7080 mmHg E95100mmHg,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,10以口腔度为例，低热是 A3637 B. 37.537.9 C3838.9 D .3940.9 E41,科学出版社卫生职业教育出版分社,标题,科学出版社卫生职业教育出版分社,床位设置,ICU床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的3%5%。 室温要求保持在2224 ，湿度为60%10%。 设有中心监护站，位于所有病床的中央地区，稍高出地面，以能直接观察到所有病床为佳。 ICU病室应宽敞明亮，自然光线应充足，但不可直射患者。 ICU每张床位占地面积不少于20m2，以2

20、5 m2为宜。有足够的空间，床间距不少于1.5米，有足够的空间，以保证各种抢救措施的实施。,科学出版社卫生职业教育出版分社,辅助设置,ICU应是一个独立工作的区域，除监护站和病室外，还应有辅助设施，包括治疗室、处置室、医护办公室和值班室、消毒室、仪器存放室、更衣室、沐浴室、储藏室、配膳室、卫生间等。有条件的医院可设用于教学、开会、休息的活动室以及家属探视用的接待室等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,链接,在国外和香港特别行政区的一些医院，ICU的工作人员往往还设有专职或兼职的物理治疗师，主要是检查病人的身体，评估病人的活动能力，负责病人物理治疗。呼吸治疗师，主要是对病人的肺功能进行管理，促进

21、排痰，保持呼吸道通畅增进呼吸功能。感染管理师，主要是控制和监测医院内感染，并监督和检查ICU的消毒隔离工作。心理医生的主要职责是对ICU病人的各种心理活动进行疏导治疗，消除病人的不良情绪，能很好地配合治疗。放射检查人员主要是对ICU病人进行X线检查和导管检查。除此还配有药剂师、营养师、文秘、社会学工作者等。这些人员都参与ICU病人的管理工作，共同努力，使病人得到更加专业化、科学化的治疗和护理，大大提高了ICU的工作质量，降低了病人的死亡率。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）ICU患者来源,ICU病人主要来自三条渠道：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。,

22、科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）ICU收治对象,ICU的收治对象是经过强化治疗和护理，能度过危险期而有望恢复的各类危重病人。 创伤、休克和感染等引起多系统器官功能衰竭病人； 心肺脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者； 严重的多发性复合伤病人； 物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者；,科学出版社卫生职业教育出版分社,ICU收治对象,有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人； 术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外的高危病人； 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人； 严重的代谢障碍性疾病； 各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等

23、引起各系统器官功能不全的支持者； 脏器移植术后需要加强护理者。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）不需收入ICU的患者,主要包括： 1急性传染病人； 2明确为脑死亡的病人； 3无急性恶化的慢性病病人； 4恶性肿瘤晚期病人； 5精神病病人及自然死亡过程中的老年人。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（四）ICU分类,1. 综合ICU 2. 专科ICU 3. 部分综合ICU,科学出版社卫生职业教育出版分社,基本设备,病床以易于推动且有多种卧位功能为好。床头应配有中心供氧、中心负压吸引、多用插痤照明灯、轨道式输液架、空调、应急灯等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测设备,每张床必须配备床边多功

24、能生命体征监测仪。还需配备：呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、中心静脉压监测装置、脉搏和血氧饱和度监测仪、直接动脉压监测装置、颅内压监测与脑室引流装置、漂浮肺动脉导管、心电图机等。影像设备包括床边X光机和超声设备。,科学出版社卫生职业教育出版分社,急救设备,输液泵、微量注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内气囊反搏器、血液净化装置、简易人工呼吸器、直接咽喉镜与气管插管、各种急救包等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,其他辅助设备,升、降温机、降温帽、防压疮垫、紫外线照射推车、病床制动器等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,急救药品,心血管系统用药、呼吸系统用药、兴

25、奋呼吸中枢药物、血管扩张药、利尿药及脱水药、促凝血药及抗凝药、碱性药物、抗过敏药物、麻醉药物、钙制剂等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,常用急救药品,类 别 药 物 中枢兴奋药 尼可刹米、山梗菜碱 升压药 间羟胺、多巴胺 降压药 利血平等 强心剂 去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等 抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因酰胺等 血管扩张药 硝酸甘油、硝普钠等 止血药 酚磺乙胺、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素等 止痛镇静药 哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪、吗啡等 解毒药 阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝、二巯丙醇等 抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏等 抗惊厥药 地西泮、苯妥英钠、硫酸镁等 脱水利尿药 20%甘

26、露醇、呋塞米等 碱性药 5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等 其他 地塞米松、氢化可的松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖 溶液、氯化钾、10%的葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）ICU工作制度,ICU实行院长领导下的科主任负责制。为了保证工作质量和提高工作效率，还需要建立和健全ICU的各项制度并认真执行.此外，还需建立和健全各项监护常规,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）ICU的管理,1由于ICU应用多种仪器设备，安全用电是十分突出的问题，需引起足够警惕，避免发生漏电和意外事故，要注意防火。 2ICU病室使用带过滤装置的空调，进行室内空气消毒，湿式清扫地面，地面每

27、日用500mg/1000ml的健之素消毒液擦地4次以上，定期进行室内大清扫。 3有感染源或易感者，单间隔离，派专人护理。 4工作人员采用流动水洗手，做各项操作戴无菌手套。 5严格管理和限制人员出入ICU。,科学出版社卫生职业教育出版分社,ICU的管理,6ICU的急救器械与设备专人发，专人用，专人保养，专人维护，消耗品及时报废和补充。 7尽量使用一次性医疗护理用品。使用过的一次性物品，使用后集中消毒处理。 8严格执行消毒隔离制度 凡病人使用过的器械均需进行消毒清洗灭菌这一流程。,科学出版社卫生职业教育出版分社,生理性变化,体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很

28、小，一般不超过0.5l.0。,科学出版社卫生职业教育出版分社,体温过低,指体温低于正常范围。 常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。 长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,科学出版社卫生职业教育出版分社,体温过低,临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,科学出版社卫生职业教育出版分社,发热分度及热型,(1) 临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.53

29、7.9 中 度 热：38.038.9 高 热：39.040.9 超 高 热：41以上,科学出版社卫生职业教育出版分社,发热分度及热型,(2) 热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型有稽留热 、弛张热、间歇热、不规则热。,科学出版社卫生职业教育出版分社,稽留热,体温持续升高达39.040.0，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,弛张热,体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时体温差达1以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。,科学出版社卫生职业教

30、育出版分社,间歇热,高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升至39以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,不规则热,体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,无创监测,是对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如无创血压的监测（袖套测压和自动化无创动脉测压）、心电图、血氧饱和度监测等；,科学出版社卫生职业教育出版分社,有创监测,是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测

31、装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,各年龄组平均脉率,年 龄 平 均 脉 率 (次/min) 出生1个月 120 112个月 120 13岁 100 36岁 100 612岁 90 男 女 1214岁 85 90 1416岁 80 85 1618岁 75 80 1865岁 72 65岁以上 75,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床意义,(1)明确显示各种心律失常，并可反映对其治疗的效果。 (2)明确反映心肌受损、缺血和坏死现象并反映治疗效果。 (3)可以反映某些电解质紊乱对心肌的影响，判断体内电解质失常。 (4)观察某些药物在应用过程中对心肌的影响。

32、(5)估计心脏起搏器的功能。,科学出版社卫生职业教育出版分社,心电导联,综合导联：正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，无关电极置于剑突右侧，其心电图波形类似导联。 综合导联：正极置于左腋前线第4肋间，负极置于右锁骨中点下缘；无关电极置于剑下偏右，其优点心电图振幅较大，心电图波形近似V5导联。安置方法见表（考点：心电导联的连接方法）,科学出版社卫生职业教育出版分社,心电导联的连接,标准肢体导联 正极 负极 无关电极 左上肢（LA） 右上肢（RA） 左下肢（LF） 左下肢（LF） 右上肢（RA） 左上肢（LA） 左下肢（LF） 左上肢（LA） 右上肢（RA）,科学出版社卫生职业教育出版

33、分社,监测方法,分为有创和无创血压监测，可采用间断和连续监测方法。无创监测方法一般使用袖带测压，目前已有电子自动测压装置、超声多普勒无创血压计，可连续监测血压。无创血压监测是常规的监测项目。但对危重病人，可采用有创监测方式，即进行动脉穿刺插管，直接连续测压，通过观察动脉压数值和波形变化，分析和评估病情。有创方法损伤大，但数据准确。常选用桡动脉，也可选用肱动脉、足背动脉或股动脉等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,无创监测血压的优缺点,优点：无创伤性，重复性好；操作简便容易掌握；适应症广，包括不同年龄、各种大小手术，高血压病人以及估计血压变动较大者；自动化血压监测，按需定时测压，省时省力；袖套测

34、压法与直接穿刺插管测压法有良好的相关性，测平均动脉压尤为准确。 缺点：不能够连续监测，不能够反映每一心动周期的血压，不能够显示动脉波形。低温时，外周血管收缩，血容量不足以及低血压时，均影响测量的结果。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血压正常值,收缩压主要是由心肌收缩和心排血量决定；舒张压主要是由心肌舒张和心灌注量决定；脉压主要与每搏量和血容量有关，在安静状态下，正常成人的血压范围在12018680120kPa(901406090mmHg)，脉压差为4053kPa(3040mmHg)。,科学出版社卫生职业教育出版分社,适应症,（1）危重病人ARDS时发生左心衰竭，最佳的诊断方法是测定肺小动

35、脉压（PAWP）。低血容量休克应用扩容治疗时，测定PAWP估计前负荷，指导合理治疗。施行各类大手术和高危患者，可预防和减少循环衰竭的发病率和死亡率。 （2）循环功能不稳定患者。应用正性肌力增加心肌收缩力药物和扩血管药时，通过肺毛细血管楔压（PCWP）测定，可指导治疗，并观察治疗效果。 （3）急性心肌梗塞。PCWP与左心衰竭的X线有良好的相关性。（4）区分心源性和非心源性肺水肿。PAWP与肺毛细血管静水压基本一致，其升高的常见原因为左心衰竭或输液过量。正常时血浆胶体渗透压与PAWP之差为1018mmHg（1.332.4kpa）。当压差减至48 mmHg（0.531.06 kpa），则发生心源性肺

36、水肿的可能性明显增加。小于4 mmHg（0.53 kpa）不可避免发生心源性肺水肿，左心衰竭的胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(1)右房压(RAP)：反映静脉血容量和上腔静脉、下腔静脉、右心房的压力和右心室充盈压的变化。正常RAP为008kPa(06mmHg)。临床意义：RAP升高多见于右心衰竭、心脏压塞、缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全等。RAP降低反映血容量不足。RAP对输液量的监测有一定的意义。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(2)右室压(RVP)：收缩压反映右心室前负荷，舒张

37、压反映右心室充盈情况。正常RVP为20330816kPa(1525612mmHg)。临床意义：收缩压升高多见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。舒张压升高多见于右心室衰竭、心脏压塞等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(3)肺动脉压(PAP)：可代表右心室收缩期压力，反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量与梗阻情况。正常PAP为20400816kPa(1530612mmHg)。临床意义：肺动脉收缩压升高可见于左心室衰竭、肺动脉高压。PAP下降可见于肺动脉瓣狭窄。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(4)肺毛细血管楔压(PCWP)：可反映左房平均压及左室舒张末期压，是反

38、映左心室舒张功能的最佳指标。正常PCWP为0816kPa(612mmHg)。临床意义：PCWP升高可见于左心功能不全、二尖瓣狭窄、血容量过多及心源性休克。PCWP大于24kPa(18mmHg)时出现肺淤血；PCWP大于或等于40kPa(30mmHg)时出现肺水肿。PCWP降低可见于心脏前负荷降低、血容量不足，应考虑补液或输血。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(5)心排血量(CO)：指心脏每分钟排血量。它是反映左心功能的重要指标，也是血流动力学监测的一个基本数据。正常CO为46Lmin。临床上可作为诊断心力衰竭、低排综合征的依据。对补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。CO

39、减少可见于血容量减少、心肌收缩力减弱、肺动脉或主动脉高压。CO增多见于血容量增加。CO的测定分有创性和无创性两大类。目前，经食管多普勒心排血量测定仪已应用临床，其操作简单、准确，可连续监测CO。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测参数及临床意义,(6)心排血指数(C1)：CI是根据CO计算的参数，即每平方米体表面积的每分钟心搏排血量。正常CI为2640 L(minm2)。当CI低于22 L(minm2)时多见组织、器官灌注不足，会发生心力衰竭。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸频率,正常成年人呼吸频率每分钟为1620次/分。小儿随着年龄减小心率增快，一岁时呼吸频率为25次/分新生儿为40

40、次/分。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。每分钟肺泡通气量（MV）=潮气量（VT）-死腔量（VD）呼吸频率（RR）。可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。当肺泡通气不足时，机体为了维持PaCO2在正常范围内，就必须增加RR加以代偿，但由于呼吸频率加快，死腔量增加，呼吸作功也明显增加，反而使MV减少。因此，监测呼吸频率变化，是一种简单而实用的呼吸功能监测手段。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（1）呼吸过速（tachypnea）又叫气促：R24次/分。T每升高1，R增加3-4次/分。见于高热、疼痛、甲亢等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（2）呼吸过缓（b

41、radypnea）又叫呼吸减慢： R10次/分。见于颅内高压、巴比妥类药物中毒。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（3）深度呼吸 又叫库斯莫式呼吸(Kussmauls)：深而大的呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（4）浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患和濒死病人。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（5）潮式呼吸 又叫陈-施式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，暂停后，再重复以上的周期性变化（30秒2分） 。见于CNS疾患。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常

42、呼吸,（6）间断呼吸 又叫毕奥式呼吸（Biots）：呼吸和呼吸暂停交替出现。是临终前表现。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（7）点头呼吸（胸锁乳突性呼吸）：头随呼吸上下移动，呼吸中枢衰竭表现。 叹气式呼吸：间断后作大呼吸，伴叹气声。反复发作是临终前的表现。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（8）蝉鸣样呼吸（strident）吸气时产生蝉鸣样声音。声带附近阻塞，空气吸入困难。见于喉头水肿、喉头异物。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（9）鼾声呼吸（stertorous）呼吸时发出一种粗大的鼾声。气管或支气管有较多分泌物。见于昏迷病人。,科学出版社卫生职业教育出版分

43、社,异常呼吸,（10）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。胸肺疾患。 （11）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。腹部疾患。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（1）潮气量(VT)：因人体每分钟社区的氧量为250ml而排出CO2为200ml，故每次吸入气量和呼出气量并不相等，除以呼吸频率即得潮气量。潮气量监测必须作动态观察，最后依据血气分析结果确定超期是否适宜。尤其是应用机械通气时，测定潮气量和呼吸频率更具实际指导意义。临床上潮气量增大多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气。潮气量减少多见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血等。（考点：潮气量的临床意义）,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸

44、功能测定,（2）肺活量(VC)：肺活量的测定可分为一次和多次两种。一次肺活量即深吸气和补呼气一次完成。而分次肺活量即深吸气和补呼气分次测定，然后两者相加即分次肺活量。正常人两者应相等。有阻塞性疾患者则分次肺活量大于一次肺活量。肺活量可用呼气流量表、呼吸监护仪或肺活量计在床边测定。正常肺活量为3070ml/kg，肺活量的预计值比较正常可有20%波动，同一病人可有5%波动。临床上小于15ml/kg,即为既管插管或气管造口应用呼吸机指征。VC大于15ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一。临床上任何引起肺实质损害的疾病，胸廓活动度减低，膈肌动度减低，膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使肺活量降低。,科

45、学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（3）功能残气量(FRC)：是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，成常人其比值20%30%。 肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因，术后肺容量改变，主要是降低了功能残气量。在FRC严重降低情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果是V/Q比例失调，肺内分流量增加，导致低氧血症发生，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷和肺不张。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（4）每分钟通气量(V或VE)：在静止状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积，正常值男性6.6L/min，女

46、性4.2 L/min，是肺通气功能最常用的测定项目之一，用肺量计测定。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（5）每分钟肺泡通气量（VA）：在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量为每分钟肺泡通气量。VA的正常值为70%ml/s。可通过潮气量减去生理性死腔量再乘以每分钟呼吸频率求得：VA=(VT-VD)RR。正常自主增加RR加以代偿，但由于呼吸频率增快，死腔量增加，呼吸做功也明显增加，反而使VA减少。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（6）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。具体作法是：让病人在15秒钟作最大最快的深呼

47、吸，用肺量计测通气量，正常成年男性每分钟为104L，女性为82.5L，它是通气功能中较有价值的测定项目。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（7）时间肺活量（TVC）：亦称为用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。,科学出版社卫生职业教育出版分社,呼吸功能测定,（8）生理无效腔（VD）：即解剖无效腔+肺泡无效腔。解剖无效腔系指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，肺泡无效腔系指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。正常情况下，解剖无效腔与生理死腔量基本相等，疾病时生理性死腔量可增大，一般认为了解无效腔和肺泡通气量较潮

48、气量和每分钟通气量意义更大。只要测出生理无效腔气即可求出VD/VT的比值，正常值为0.3，VD/VT比值对正确应用呼吸机有一定的指导意义。根据Bohr公式可以计算出VD/VT值： VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 正常值为 0.20.35。,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床应用,（1）估计PaCO2高低，调节肺泡通气量：对心肺功能正常的患者，PETCO2能较准确地反映PaCO2高低。 （2）结合PaCO2析和处理异常情况：大多数情况下，PETCO2可代替PaCO2，但由于影响a-ETD CO2因素很多，如果术中呼吸道管理不当或发生明显呼吸循环障碍和意外并发症时，此时监测的

49、PETCO2不能真正代表PaCO2水平，如果按PETCO2调节通气量，则可导致判断失误，甚至引起意外。,科学出版社卫生职业教育出版分社,影响因素,（1）大多数情况下可代替PaCO2，但当VD/VT比值增大，呼吸频率增快的因素均可使PETCO2低于PaCO2。 （2）引起PETCO2异常升高的原因： CO2产生量增加，如发热、甲亢危象等；CO2排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣失灵等。 （3）导致PETCO2异常降低的原因：CO2产生量降低，如低温，各种原因引起肺血流灌注显著减少等；,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（1）pH：为血浆中H浓度的负对数。是酸碱平衡测定中的重要指标。正

50、常pH为735745，pH大于745为碱血症；pH小于735为酸血症。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（2）动脉血氧分压(Pa02)：是指血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。 正常Pa02为126133kPa(95lOOmmHg)。Pa02低于80kPa(60mmHg)是诊断低氧血症的指标。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（3）动脉血二氧化碳分压(PaC02)：是指血液中呈物理状态下的二氧化碳分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常PaC02为4760kPa(3545mmHg)。PaC02大于67kPa(

51、50mmHg)是判断呼吸衰竭的指标。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（4）动脉血氧饱和度(Sa02)：是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常Sa02为9598。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（5）标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)：SB是在为标准条件下测得的血浆HC03含量，不受呼吸因素影响，基本反映体内HC03的含量，是代谢性酸碱平衡失常的重要指标之一。正常SB为2227mmolL。SB比AB更能准确反映体内代谢情况。 AB是直接从血浆中测得的HC03的真实含量，受呼吸因素的影响。正常AB为2227mmolL，正常状态下

52、，AB与SB相等。AB和SB均升高见于代谢性碱中毒，均降低见于代谢性酸中毒，AB大于SB见于呼吸性酸中毒；SB大于AB见于呼吸性碱中毒。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（6）碱剩余(BE)：1L血液标本在标准条件下T 370C，PaC0253kPa(40mmHg)用酸或碱滴定到pH为4时所需要的酸量或碱量。它反映缓冲碱的增加或减少，是判断代谢性酸碱平衡失常的指标之一。BE正常值为(023)mmolL。BE增高提示代谢性碱中毒；降低提示代谢性酸中毒。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（7）缓冲碱(BB)：血液中一切具有缓冲作用的碱(负离子)的总和。正常BB为4555

53、mmolL，平均为50mmolL。BB降低提示代谢性酸中毒；增高提示代谢性碱中毒，并要注意是否伴有低钾血症。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（8）阴离子间隙(AG)：血浆中可测定阳离子(Na、K)总数和阴离子(C1、HC03)总数的差值，AG(NaK)(C1+HCO3于)。它反映血浆中未测定阴离子的浓度。正常AG为(124)mmolL。AG是判断酸碱平衡失常的指标之一。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（9）动脉血氧含量(Ca02)：每100ml动脉血含氧的毫升数，是血液中红细胞和血浆含氧量的总和。正常值Ca02 855945mmolL(1921mld1)。Ca0

54、2减少与缺氧、血红蛋白减少有关。,科学出版社卫生职业教育出版分社,SPO2与 PO2之间的关系,项目 数 值 SPO2 （%） 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PO2（mmHg） 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,科学出版社卫生职业教育出版分社,尿量,尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录每小时及24小时尿量。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml成为少尿，表示有一定程度肾功能损害，24小时尿量少于100ml为尿闭

55、，是肾功能衰竭的基础诊断依据。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾浓缩-稀释功能,主要用于监测肾小管的重吸收功能。现在临床上常采用简化的或改良的浓缩-稀释试验。方法为：在试验的24小时内病人保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自晨8时至晚8时每2小时留尿一次，晚8时至次晨8时留尿一次。分别测定各次尿量和比重。 1. 正常值 2. 临床意义,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾浓缩-稀释功能,昼尿量与夜尿量之比为34:1，夜间12小时尿量应少于750ml；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重之差应大于0.009。,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾浓缩-稀释功能,夜尿尿量

56、超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全。当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在1.010左右（等张尿），见于慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期。,科学出版社卫生职业教育出版分社,血清尿素氮（BUN）,1. 正常值 2.96.4mmol/L(820mg/dl)。（考点：BUN正常值） 2. 临床意义 血中尿素氮含量增高常见于： 肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。肾脏功能轻度受损时，BUN可无变化。当BUN高于正常时，肾脏的有效肾单位往往已有60%70%的损害，因此，BUN测定不是一项敏感方法。但对尿毒症诊断有特殊价值

57、，其增高的程度与病情严重程度成正比，故对病情的判断和预后地估价有重要意义。临床上动态监测素氮浓度极为重要，进行性升高是肾功能进行性加重的重要指标之一。 （1）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗塞。 （2）体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血，大面积烧伤等。 （3）体内蛋白质过度分解疾病：如急性传染病，上消化道出血，大面积烧伤等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,血清肌酐（Cr）,1. 正常值 83167mol/L(12mg/dl) 2. 临床意义 肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外，故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过

58、功能减退。各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高。,科学出版社卫生职业教育出版分社,尿/血渗透压比值,1. 正常值：尿渗透压6001000mmol/L（6001000mOsm/L）血渗透压280310mOsm/L，尿/血渗透压比值为2.500.8。 2. 临床意义：此比值是反映肾小管浓缩功能的指标。功能性肾衰时，尿渗透压正常。急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压，两者比值1.1。,科学出版社卫生职业教育出版分社,内生肌酐清除率,肾脏在单位时间内能把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率，是判断肾小球滤过功能的简便而有效的方法之一。 1. 计算方法（考点：内生肌酐清除率的试验方法） （1）24小时法 （2）4小时法 2.临床意义,科学出版社卫生职业教育出版分社,24小时法,1）病人低蛋白饮食三天，每日蛋白质应少于40g，并禁肉食。 2）第三天晨8时排尿，然后收集24小时尿液，并加甲苯45ml防腐。 3）与第三天任何时候采取自凝血57ml，与24小时尿同时送检。 4）测定尿及血浆中肌酐浓度，并测量24小时尿量 5）应用下列公式计算出24小时内生肌酐清除率： 24小时内生肌酐清除率=