病历书写基本规范及管理制度培训分析.ppt

1、病历书写基本规范和管理制度培训、病历书写基本要求，第一病历是指医疗从业者在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，第三条病历的制作，包括病历和住院病历必须客观、真实、正确、适时、完整、规范实习医疗从业者、试用期医疗从业者写的病历，需要经过本医疗机构注册的医疗从业者审查、修改、签名的研修医疗从业者由医疗机构根据适合本专业工作的实际状态进行化学基认证，写病历。 病历书写的基本要求，第9条病历书写一律用阿拉伯数字写日期和时间，用24小时制记录。 (急救病历、危重患者病程记录、急救时间、死亡时间、医生指示下的时间、手术等记录到分钟)第十条需要患者书面同意的医疗活动，患者本主儿必须在知

2、情同意权上签字。 患者没有完整的民事行为能力，其法定代理人必须签名的患者因病不能签名，其授权人不能及时签名以挽救其必须签名的患者，医疗机构的负责人或者授权的负责人可以签字。门(急)诊察病历的制作内容和要求，第11条门(急)诊察病历的内容包括门(急)诊察病历的掌门人页(门(急)诊察手册封面)、病历记录、检查单(检查报告)、医学影像检查资料等。 第十二条病历掌门人网页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、单位、地址、药物过敏史等项目。 门诊病历的编制内容和要求，门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作场所和住所、药物过敏史等项目。 初诊病历记录的编制内容应包括就诊时

3、间、科室、主诉、现病史、既往史、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医师签名等。 病历的填写内容和要求，复诊病历的填写内容应包括诊察时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 制作急救病历的就诊时间必须具体到分钟为止。病历的编制内容和要求，第十五条急救停留观察记录是急救患者因病情需要住院观察期的记录，重点记录观察期病情变化和诊疗措施，记录简洁简明，注明患者的去向。 抢救危重病人时，要写急救记录。 门(急)诊急救记录的制作内容和要求按住院病历急救记录的制作内容和要求执行。 住院记录要求，第十七条住院记录是指患者住院后，经治医生通过问

4、诊、检查体、辅助检查获得相关资料，并对这些个的资料进行汇总分析写成的记录。 可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时以内入院出院记录、24小时以内住院死亡记录。 住院记录要求，1，一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史记述者(病史确认者签名)2.主诉是指催促患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间一般在20个字以下，主诉症状在1个以上时， 应按照发生时的先后次序分别列出，一般三个以下3 .现病史的主要内容：发病状况、主要症状特征及其发展变化状况、伴随症状、发病以来的诊治经过和结果、发病以来的一般状况按时间顺序写。 发病情况：记录发病时间、地点、发

5、病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 住院记录要求与此次疾病没有密切关系，但其他需要治疗的疾病情况，可以在现病史后的其他阶段记录。发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神面貌、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 (精神科发病以来的社会功能状态)、住院记录要求、4、既往史：既往健康状况、疾病史、传染疾病史、免疫策略史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等与此次疾病没有密切关系，不需要治疗的疾病需记录在既往史上给患者提供诊断、手术名称、过敏药物引号(参见必须附上的手术外伤经历应写明以什么样的疾病进行什么样的手术、手术日、手术结果、外伤日、部位、程度、诊疗及结果等，食物或药物过敏经历应写明致敏原

6、的名称、发生时间、程度等，住院记录书写要求，5，个人历史， 出生地及长期居留地、生活习惯及无烟、酒、药物等嗜好、职业和工作条件以及有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史、记录有无旅游经历的婚姻史、月经包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无小盆友等。 女性患者记录初潮年龄、大姨妈天数、间隔天数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经量、痛经及生育等情况的家族史包括父母、兄弟、姐妹的健康状态、有无与患者类似的疾病、有无家族遗传倾向的疾病，即使死亡，也必须记录死亡原因和年龄的遗传病住院记录要求，6 .体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、

7、肺部、心脏、血管)、腹部7 .专科检查要求：外科、妇产科、口腔科、眼科、五官科、精神科、神经内科(神经系统检查)、住院按应分类的检查时间顺序记录检查结果，以其他医疗机构进行检查时，应当写明该机关名及检查编号的检验报告复印件可以存入病历作为诊疗依据。 9、初步诊断：初步诊断为多个项目时，主要需要明确的部分疾病暂时难以明确诊断，主要的症状或生命体征原因可以等待诊断或检查，在此基础上“等待发热原因的检查，肠结核？ 这样的可能性高的疾病名应该写明10、医师签名：做住院记录的经治医师签名。 再次或多次住院记录的写入请求是指患者因同一疾病再次或多次在同一医疗机构住院时写入的记录。 要求和内容基本与住院记录

8、相同。 主诉是患者此次住院的主要症状(或身体特征)和持续时间记录的现病史，要求在总结此次住院前的过去的住院诊疗经过之后，再写出这次住院的现病史。 可以省略既往史、个人经历、月经经历、婚姻经历、家族史，只是补充新的情况，需要注明“参照前病历”。住院记录的时限要求、住院记录、再次或多次住院记录必须在患者住院后24小时内完成患者住院不足24小时出院，可以在24小时内写入出院记录，患者出院后24小时内必须完成患者住院不足24小时死亡， 必须在患者死亡后24小时内完成24小时内的住院死亡记录，日常病程记录的制作和要求，病程记录的内容包括患者病情的变化情况、重要的辅助检查结果和临床意义、高级医师的检查意见

9、(能够体现三级医师的检验科)、诊断意见、医师的分析讨论意见、 所采取的诊疗措施和效果、医师指示的变更和理由、告知患者及其近亲属的重要事项(必要时可委托患者一方的病程记录应根据各病例的特点分别书写独特的临床表现、观察要点、治疗修订及效果。 重点强调，要简明扼要，有判断，病情有前景，诊疗有修订，记录使不得记账本。 第一次的病程记录要求是指患者住院后，经治医生吗？ (还是值班压电石英？) 所写的第一个病程记录，患者住院后8小时内必须完成的一般：姓名、性别、年龄、有无婚姻，因“(主诉)”住院时间(具体为分钟)。 内容包括： 1、病例特点：对现病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、总结和整理，并写出本病

10、例的特点。 提出首次病程记录要求，包括有阳性发现和鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，2、诊断安排讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出诊断的分析思维过程，阐述诊断依据. 诊断明确者无需进行鉴别诊断3、诊疗修订方案：提出具体的检查和治疗措施安排。 初次病程记录要高度概括，强调重点，住院记录的内容不能简单地重复。 抓住要点，有分析，有见解，将治疗压电石英的临床思维活动情况反映到一盏茶中。 日常病程记录的填写要求也可以由经治医师写，实习医疗从业者或试用期医疗从业者写签名，但是必须由经治医师在云同步上签名。 危重患者必须根据病情的变化随时记录病情的经过，每天至少记录一次，记录时间必

11、须具体到分钟，对于每两天记录一次病情稳定的患者，至少每三天记录一次经过记录。 功夫丙二烯当天、输血当天、手术前一天、术后3天(至少1次手术者查看患者记录)，出院前一天或当天需要病程记录。高级医师检验科记录书制作要求、检验科？ 主治医生首次检查记录：入院后48小时内完成，内容包括检查医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗计划等主治医生日常检验科记录内容，包括检验科医师姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等科主任或副主任医师以上具有专业技术职务的在职资格医师检验科内容上级医师日常检查记录(包括主治医生、副主任和主任医师)的间隔时间根据病情和诊疗情况确定，危重患者

12、每天1次，重症病例2-3天1次，一般患者每周1-2次。 内容包括检验科医生的姓名、专业技术职称对病情的分析和诊疗意见等。 难病症例研究记录的制作要求，由科主任或副主任医师以上具有专业技术任职资格的医师担当，是指收集相关医疗从业者进行确诊困难或治疗效果不确定病例研究的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人的总结意见等。主持人审查、修改、签署故障排除的讨论记录。、班级记录及转科记录提出要求，班级记录患者因治疗压电石英而变更时所写的交班记录应在交班前由交班医生写完成的后续记录应在接班医生接班后24小时内完成的内容有住院日、交班日、患者姓名、性别、年龄、主诉、

13、住院状况转科记录患者住院期间需要转科，转入科医师就诊，同意接受、书写的转科记录：转科医师在患者转科前写完(紧急事态除外)的转科记录：转科医师在患者转科后24小时内完成的内容为住院日、转科或转科日、转科、转科包括年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现状、现在诊断、转科以及注意事项或诊疗企画、医生签名等。 分阶段总结编写要求，经治医师每月(301天)所做的病情和诊疗情况总结内容包括住院日、总结日、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现状、现在诊断、诊疗企画、医师签名等阶段总结的重点是从住院后到本阶段总结时间的患者病情诊疗过程及其结果是，现在的病情、治疗措施以及将来实施的

14、诊疗方案等的等级记录、转科记录可以代替阶段总结，急救记录书的制作要求、患者病情危重、采取急救措施时制作的记录急救记录在急救结束后6小时内实际追记， 必须写明的内容包括病情的变化情况、急救时间和措施、参加急救的医疗从业者的姓名和专业技术的作用等，尽量与现场患者亲属的姓名有关，以及他们对急救的意愿、态度和要求的急救时间要具体记录到十分钟内。 急救失败的患者死亡时，调动近亲属进行尸体解剖，在尸体解剖同意书上签字的死者近亲属拒绝尸体解剖和否认同意书时，告知医生告知告知情况和近亲属意见应如实记录在病历上，功夫丙二烯记录要求功夫丙二烯记录应写在另一页上病程记录是什么？申请功夫丙二烯记录让功夫丙二烯医师写的

15、内容：简单写明患者的病情和诊疗情况，申请功夫丙二烯的理由和目的，申请功夫丙二烯医师签名等病程记录上功夫丙二烯意见的执行情况。咨询意见记录咨询医生书写的常规咨询意见记录必须在咨询医生提交咨询申请后48小时内完成：咨询意见、咨询医生所在科室或医疗机构名称、咨询时间及咨询术后病程记录填写要求是指参加手术的医生在患者术后及时完成的病程记录，要求另外填写页面。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术的简要经过、术后处理、术后特别需要注意观察的事项、告知患者手术情况等。 本病历书写规范自2010年3月1日起实施，印刷有关病历的要求，同一页病案资料使用手工作业书写和计算机书写不能共存的使用计算

16、机书写印刷的事件资料中涉及医疗从业者签名的场合， 医疗从业者必须手动签名的计算机打印长期医嘱，临时医嘱须由医生、护士手动签名，内容与手动医嘱登记表中内容相同. 医生的指示在医生输入计算机后，必须立即补充印刷在医生的指示记录单上。 改性医生的指示由改性医生的指示者签名。 “医生工作站-电子医生订单”中的“医疗评审员”和“护理评审员”，负责科室主任、护士长或医疗引导人、护理专业引导人的亲笔签名。 打印和签名完成的病历不能修改。、医疗机构病历管理制度、医疗机构应建立门诊病历和住院病历号码制度，为同一患者建立唯一的识别号码。 制作了电子病历的医疗机构必须将病历识别号码与患者身份证号码相关联，使之能够使

17、用识别号码和身份证号码检索病历。 门(急)诊病历和住院病历必须显示页面查询密码或电子页面查询密码。 住院病历排行、体温单、医嘱单、住院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉术前访问记录、手术安全检查记录、手术计数记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访问记录、术后病程记录、病重(。 出院病历排名、住院病案主页、住院记录、病历记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访问记录、手术安全检查记录、手术计数记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访问记录、术后经过记录、出院记录、死亡记录、病历的保管、住院病历患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或工作需要，必须将住院病历带出病区的，必须由病区指定的专门人才负责携带和保管。 在收到住院患者的检查结果和相关