5.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择.ppt

1、心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,PP-HU-CN-0162,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关 糖代谢异常增加心血管事件风险 优泌乐/优泌乐25/优泌乐50 心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,糖尿病患者心肌梗死的发生率很高,Haffner SM, et al. N Engl J Med.1998;339(4):229-34.,非糖尿病(n=1373),糖尿病(n=1059),*,*P0.001,vs.无糖尿病无心梗；P0.001, vs.糖尿病无心梗,生存率(%),SWEETHEART注册研究:17%的心梗患者存在未诊断的糖尿病,2007年10月-2009年9月，从德国

2、30个中心连续入选2767例ST段抬高型MI（STEMI）或非STEMI（NSTEMI）患者,16%的STEMI患者新诊断DM,17.8%的NSTEMI患者新诊断DM,欧洲心脏调查:半数以上冠心病患者合并糖代谢异常,Bartnik M, et al. Eur Heart J.2004 ;25(21):1880-90.,急诊入院CAD(n=923),择期入院CAD(n=997),中国心脏调查六成以上冠心病患者合并糖代谢异常,Hu DY, et al. Eur Heart J.2006;27(21):2573-9.,急诊入院CAD(n=773),择期入院CAD(n=1490),中国心脏调查：冠心病

3、合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主,Hu DY, et al. Eur Heart J.2006;27(21):2573-9.,人数,根据OGTT 0h 和餐后2h 血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h7.8mmol/L,IGT:空腹6.1且餐后2h 7.811.0 mmol/L； IFG+IGT：空腹6.1-6.9 mmol/L，餐后2h 7.8-11.0mmol/L; IFH 单纯空腹血糖升高； IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐后血糖都升高,诊断为糖尿病前期的CAD人群中 糖代谢异常的分类,（n=302）,（n=542）,诊断为T2DM的CAD人群中 糖代谢异常的分类,（n

4、=215）,（n=394）,（88.4%）,（86.9%）,（79%）,（81.2%）,80%以上为餐后血糖升高,高血糖在心血管事件进展/死亡链条中扮演重要角色,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条,心血管病患者特点突出，需谨慎对待,餐后血糖升高为主 大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖,糖代谢异常特点,合并症 特点,年龄 特点,合并多种心血管危险因素大多数心血管疾病患者合并 高血压、高血脂等,老年患者为主 对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功能不全,心血管疾病患者特点,心功能不全

5、患者降糖药物选择受到限制二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险,心血管慎用： 65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能 心血管病禁忌：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内注射碘化造影剂者,心衰及严重心肺疾病,缺氧,缺氧,二甲双胍,1. Scheen AJ, et al. Diabetes Metab. 2013 May;39(3):179-90. 2. 格华止说明书(2010年版),心功能不全患者降糖药物选择受到限制TZD引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因1,1.Diabetes Care 2006; 29

6、:581587. 2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,水肿和体重增加 加重心衰风险,水肿患者慎用 心衰NYHA分级和级密切监测 有心衰危险的患者密切监测 心功能NYHA、级心衰禁用2 心衰及其他心血管疾病慎用3,水钠潴留,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关 关注糖代谢异常对心血管疾病的影响 高血糖(HbA1cPPG) 血糖波动 低血糖 优泌乐/优泌乐25/优泌乐50 心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,Meta分析显示：随着HbA1c水平升高，心血管风险显著增加,共纳

7、入26项前瞻性研究，平均随访时间2.216年,HbA1c每升高1%：,Zhang Y, et al. Epub. 2012;7(8):e42551.,与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切,FPG (mmol/L)经2小时血糖校正,2hPG (mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险比,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,Nakagami T. Diabetologia .2004;47:38594.,DECODA (n=6,817),全

8、因死亡,心血管死亡,与空腹血糖相比, 餐后血糖与IMT 关系更为密切,582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者,HbA1c升高,空腹血糖升高,餐后血糖升高,0.74,0.76,0.78,0.80,0.82,0.84,0.86,0.88,0.90,0.94,0.92,0.75,IMT,IMT,0.80,0.85,0.90,0.95,0.70,HbA1c升高,*,*,*,*,*,*趋势具有统计学意义,Temelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care.2000Dec;23(12):1830-4.,*IMT，intima media thickness，内

9、膜中层厚度,餐后高血糖加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展,餐后高血糖,氧化应激,血栓形成,粘附分子表达,内皮功能失调,动脉粥样硬化,早餐,中餐,晚餐,甘油三酯升高,LDL氧化,a 因子活化,Ceriello A.Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16.,血糖波动：高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.,血糖波动显著影响T2DM患者血糖水平血糖波动越大，HbA1c水平可能越高,一项横断面研究，纳入291例接受饮食、口服降糖药

10、或胰岛素治疗的老年男性2型糖尿病患者(年龄60岁)，接受24小时动态血糖监测,Fang FS, et al. Intern Med. 2012;51(22):3109-13.,ADVANCE亚组研究随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险,Diabetes Care 2014;37:23592365,大血管和微血管事件复合终点,HR(95%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01,HR(95%CI),SD-HbA1c十分位,大血管事件,HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02,微血管事件,HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10,全因死

11、亡,HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P0.001,发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加,Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-8.,ACCORD研究：严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险,BondsDE , et al. BMJ.2010Jan 8;340:b4909.,2013年荟萃分析：严重低血糖显著增加心血管事件发生风险,Goto A,et al. BMJ. 2013 Jul 29;347:f4533.,一项关于搜索Medline, Embase, Cochrane图书馆以及科学数据库直至2013年2月，并由两个

12、独立评审选择评估T2DM严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析,Snell-Bergeon JK, et al. DiabetesTechnol Ther.2012 Jun;14 Suppl 1:S51-8.,病程越长，低血糖与大血管风险的叠加效应越明显,关注糖代谢异常对心血管疾病的影响,餐后高血糖 相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密 餐后高血糖通过多种途径损害大血管 血糖波动 血糖波动损害内皮细胞功能 ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要 低血糖 严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素(荟萃

13、分析、不同研究) 治疗药物需求,兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关 关注糖代谢异常对心血管疾病的影响 优泌乐/优泌乐25/优泌乐50 心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,优泌乐25显著改善餐后血糖控制优于人胰岛素70/30,Roach P, et al. Diabetes Care.1999;22(8):1258-61.,一项为期6个月的随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接受优泌乐25或人胰岛素30/70治疗,DURABLE研究：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素,J

14、ovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21.,DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入224例、年龄65岁、起始治疗6个月后HbA1c7.0%的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=133，BID)和甘精胰岛素组(n=91，QD)，同时联合口服降糖药，进行24个月的维持治疗,DURABLE研究：相比甘精胰岛素优泌乐25治疗血糖达标时间更长，达标患者比例更大,Jovanovi L, et al. Aging Clin Exp Res.

15、2014Apr;26(2):115-21.,HbA1c达标时间(月),P=0.007,P=0.003,HbA1c达标患者比例(%),达标标准：HbA1c7%,临床实践低预混转为乐50后，晚餐后、睡前血糖增幅明显减小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,研究目的： 评价优泌乐50对昼夜血糖波动和餐后血糖的影响 研究方法： 既往：人胰岛素70/30、门冬胰岛素70/30或赖脯胰岛素25/75 BID治疗 转为优泌乐50BID方案 评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况 入组标准： 治疗方案：门冬胰

16、岛素70/30 ， 预混人胰岛素30/70 ，赖脯胰岛素75/25 HbA1c 7.0%,低预混转为乐50后，血糖波动范围明显减小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,低预混转为优泌乐50治疗过程中，没有观察到低血糖,假定清晨空腹血糖为0,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,低预混转为乐50，早、晚餐后血糖增幅明显减小,*与转换成优泌乐50之前相比，P0.05 *与转换成优泌乐50之前相比，P0.01,低预混转为乐50后，并不增加低血糖风险,在低预混胰岛素70/30或75/25 一日两次方案改为优泌乐50一日两次方案过程中，没有观察到低血糖。,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,优泌乐有效改善心血管危险因素,Citro G, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Sep;25(9):2259-65.,一项观察性研究，纳