肾病综合征详细介绍

1、肾病综合征,肾病综合征的诊断标准,1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。 2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。 3. 水肿 4. 高脂血症 1与2必备，具备3条可诊断。,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 1. 感染： 乙肝病毒相关性肾炎 2.药物、中毒、过敏： 3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤 4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。 5.代谢性疾病：糖尿病 6.遗传性疾病：Alports综合征,肾病综合征的病理生理（一）,（一）大量蛋白尿： 1. 肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出； 2. 血浆蛋白大量漏出

2、近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿。,肾病综合征的病理生理（二）,（二）血浆蛋白减少 1. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失 肝脏代偿合成 2. 其它蛋白减少 （1）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子 （3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白 （5）内分泌结合蛋白,肾病综合征的病理生理（三）,（三）水肿 1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压 2. 肾脏本身钠水潴留 （四) 高脂血症 肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血症,引起原发性肾病综合征的常见病理类型,1. 微小病变肾病 2. 系膜增生性肾小球肾炎 3. 膜增生性肾小球肾炎 4. 膜性肾病 5. 局灶性节段性肾小球硬化症,微小病变,系膜增殖性肾炎,膜性肾病,膜增殖性肾炎

3、,局灶节段性肾炎,临床表现,一、原发病表现 二、循环障碍：低血压、心率快及尿量 三、代谢异常和电解质紊乱 电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙 代谢异常：高血脂。,引起NS的肾小球疾病临床病理联系,临床表现,一、原发病表现 二、循环障碍：低血压、心率快及尿量 三、代谢异常和电解质紊乱 电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙 代谢异常：高血脂。,临床表现,四、合并症表现 1. 感染 原因： （1）营养不良 （2）免疫功能紊乱 （3）激素治疗 部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。,临床表现,2. 血栓及栓塞并发症 （1）原因：高凝因素+高粘因素 （2）判断指标：ALB20g/L （3）常见病理类

4、型：膜性肾病、膜增生性肾炎。 （4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。,临床表现,3. 急性肾功能衰竭 （1）肾前性急性肾功能衰竭 （2）较重的肾脏病理类型 （3）双侧肾静脉主干大血栓形成 （4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。 （5）特发性急性肾功能衰竭 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合征诊断思路,1. 判断是否为肾病综合征 2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。 （1） 年龄特点 （2）性别特点 （3）临床表现特点 （4）病理特点 3. 做肾活检明确肾脏病理类型,肾病综合征诊断模式,病因诊断 （临床诊断) 病理诊断 肾功能诊断,肾病综合征的

5、治疗,一般治疗,1. 休息+足够运动 （中等速度23miles/h x 100min/week)。 2. 饮食治疗： (1) 低盐、蛋白质（1.0 g/kg/d) 可食大豆蛋白-富含异黄酮 （抗氧自由基）、L-精氨酸（NO 供体renoprotective). (2) 低脂、热量3035 Kcal/kg/d。,一般治疗,3. 限制水入量 2L/d. 4. 减肥FSGS 5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低50%。 6. 戒烟 7. 对绝经后女性，避免使用HRT. Milmer WA, JASN 14, 32173232,2003,对症治疗（一）,1.利尿消肿：

6、目标体重下降0.51.0kg/d. 方法 （1） 利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化。 （2） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆， 250500ml/次，23次/周。 注意：当尿量400ml/d时禁用低右。,对症治疗（二）,（3）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白。 注意不要过多过频地输注血浆或者白蛋白。 原因： a. 输注的血浆或白蛋白在2448小时之内将从尿中丢失浪费钱。 b.输注的血浆或白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成蛋白能力，影响肾病综合征恢复。,对症治疗（三）,c.可造成蛋白质超负荷肾病，临床表现不同程度的肾功

7、能损害。 d.传播疾病：乙肝、AIDS。 (4) 静脉点滴多巴胺：0.53ug/kg/min.,对症治疗（四）,2. 积极控制高血压 血压控制目标： 尿蛋白1g/d, BP125/75 mmHg 尿蛋白在0.21.0g/d, BP130/80mmHg 3. 减少尿蛋白：ACEI或AII受体拮抗剂,ACEI类药物在肾病中的应用（一）,一、作用机理 1. 降系统高压，以降低肾小球内压。 2. 改善GBM通透性，减少尿蛋白。 3. 延缓肾功能衰竭： （1）降低肾小球内压 （2）抑制炎症: AIIMs, AII PDGF Ms,AII TGF- Ms (3) 抗纤维化：缓激肽 纤维化 ， PAI-Ip

8、lasmin 胶质蛋白 纤维化 。,ACEI类药物在肾病中的应用（二）,二、选药原则 1. 肾组织亲和力高，抑制局部RAS或性强。 2. 代谢产物经双通道排泄。,几种经过循证医学验证的ACEI药物比较,药物 开普通 伊那普利 洛丁新 蒙诺 奎那普利 雷米普利 蛋白结合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56% 口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060% 肾脏排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60% 最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d 组织亲和力 高 高 高,ACEI

9、类药物在肾病中的应用（三）,三、用药注意事项 1. 从小量开始，逐渐加量。 2. 肾功能不全用药时 （1）注意防治高血钾: 限钾，利尿，加碱。 （2）警惕药物在体内蓄积 （3）服用ACEI后可有Scr升高 a: Scr升高幅度50%或133umol/L(1.5mg/dl) 3. Scr354umol/L(4mg/dl)时适用。,ARB,Level 1. （1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。 （2）当病人不能耐受ACEI时，可首选。 （3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。 （3）目标：尿蛋白0.5g/d.,ACEI+ARB,理论基础：二者作用机制不完全相同，而者合用可起到协同作用，增加疗效。

10、（1）ACEI: 缓激肽，醛固酮，AngII （2）ARB: 可阻断由糜蛋白酶促使分泌AngII; AT2 受体活性增强血管扩张，抗增殖和抗纤维化。,ACEI+ARB,Level 1. 更有效 对ACE gene DD 型患者有效，此型对ACEI差。,肾病综合征的主要治疗,糖皮质激素在肾病综合征的使用,一、机理：抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和ADH分泌 二、用法：足量（强的松4060 mg/d或1mg/kg/d，晨顿服） 慢减、长期维持,不同种类类固醇的药效比较,分类 种类 抗免疫炎症作用 水钠潴留 等效剂量 半效期 短效 氢化可的松 1.0 1.0 20mg 812h 可的松 0.8 0.

11、8 25mg 812h 中效 强的松 3.5 0.6 5mg 1236h 强的松龙 4.0 0.6 5mg 1236h 甲基强的松龙 5.0 0.05 4mg 1236h 阿塞松 5.0 0 4mg 1236h 长效 氟美松 3035 0 0.75mg 3654h,糖皮质激素在肾病综合征的使用,三、治疗反应： 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 四、难治性肾病综合征概念,糖皮质激素在肾病综合征的使用,五、禁忌证 1. 感染及活动性肺结核 2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者 3. 糖尿病 4. 中重度高血压 5. 股骨头坏死或骨质疏松 6. 精神病 7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期,糖皮质

12、激素在肾病综合征的使用,六、副作用：易忽视精神方面副作用。 1. 类肾上腺皮质功能亢进症 2. 感染 3.消化性溃疡 4. 高血压 5.类固醇性糖尿病 6. 水钠潴留 7.骨质疏松 8.股骨头坏死 9.低钾血症 10.类固醇性肌病 11.伤口不愈合 12.精神异常 13.血液改变 14.白内障,药物对激素血药浓度的影响,无影响的药物,硫唑嘌呤 环孢霉素 氨甲蝶呤 甲氢咪胍 雷尼替丁 安定 茶碱,降低糖皮质激素血药浓度的药物,增高激素血药浓度的药物,难治性肾病综合征的原因,病、症、药、人 一、病理类型不好：如MPGN 二、存在合并症：如感染、血栓、甲低 三、治疗不正规 四、受体不敏感或存在激素吸

13、收障碍,甲基强的松龙冲击疗法,适应证: 1.急进性肾炎(RPGN), 尤在细胞新月体期 2.狼疮危象 3.重症活动性小血管炎 4.难治性肾病综合征。,甲基强的松龙冲击疗法,剂量及疗程： MP500-1000mg/次，3次为一疗程，每疗程间隔7-10天左右, 可根据病情使用共1-3个疗程。 冲击治疗间期及结束后予强的松5060mg/d口服维持。 方法：将MP溶于250500ml葡萄糖中静脉点滴，时间为1-2小时。,甲基强的松龙冲击疗法,副作用： 1.感染: 细菌(包括结核菌), 病毒, 霉菌； 2.水钠潴留 3.高血压 4.应激性溃疡 5.类固醇性糖尿病 6.高分解代谢,对糖皮质激素性骨质疏松的

14、防治,防治糖皮质激素性骨质疏松的指征： 1. 对于计划使用强的松5mg/d，超过3个月者 2.强的松每日用量超过15mg者 3. 65岁以上患者 4.有明显骨折危险因素的病人：如早期绝经、非暴力性骨折、家族史、制动、低体重等； 5. 骨密度降低病人 6. 绝经后女性,对糖皮质激素性骨质疏松的防治,基本治疗 调整生活方式，控制骨质疏松的危险因素，如戒烟、戒酒等。 进行病人体能能够耐受的体育锻炼 补充钙制剂：元素钙8001000mg/d。 维生素D治疗： 维生素D 400 800 IU/d，或-D3 1ug/d，或罗钙全0. 5ug/d。建议对于长期使用强的松剂量15mg/d病人，最好使用活性维生

15、素D。,对糖皮质激素性骨质疏松的防治,其它治疗 1.性腺激素替代治疗： 主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者或绝经期后女性病人。 2.二膦酸盐类药物： 循环式羟乙膦酸盐疗法（cyclical etidronate）：400mg/d2周，停药1113周，3个月为一疗程，可重复使用。 3.降钙素：二线用药。,细胞毒类药物在肾病综合征治疗中的应用,一、常用种类 环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。 二、适应证 1.难治性肾病综合征 2.有激素治疗禁忌证者 3. MN，FSGS,环磷酰胺的用法与副作用,1.用法： 口服50mg Bid50mg tid (

16、或2mg/kg/d) IV 200mg/次，qod. 总量68g。 2.副作用 （1）胃肠道反应 （2）骨髓抑制 （3）肝功能损害 （4）出血性膀胱炎 （5）脱发 （6）性腺抑制,环磷酰胺冲击疗法,适应证： 1. 活动性狼疮性肾炎 2.难治性肾病综合征 3.原发性小血管炎 4.难治性间质性肾炎,环磷酰胺冲击疗法,方法： NIH方案：0.61.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）, 溶于5%葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一次,连续用6次,以后每3月一次, 总疗程2年。,对出血性膀胱炎的预防,1. 水化： 2.静脉点滴MESNA （美斯纳，Mercaptoethane sulfon

17、ate）： 此药物可和CTX的代谢产物丙烯醛(acrolein)结合，解除其毒性。 1mg的MESA中和1mg的CTX。 一半剂量在输注CTX之前静脉输注，另一半剂量的MESA在注射CTX 2小时静脉输注。,环孢酶素A（Cyclosporine A)在肾病治疗中的应用,Cyclosporine A,一、适应证 1. 肾移植 2. 难治性肾病综合征 3. SLE: 顿挫其活动。,Cyclosporine A,二、用法： 3-5mg/kg/d x 3个月，以后逐渐减量，总疗程9-12个月，并常与激素同时使用。 三、注意事项 1. 需监测血药浓度，使其维持在100200ng/ml。 2. 使用油剂时

18、，要滴入牛奶或果汁中服用。,Cyclosporine A,四、副作用 1. 肾毒性 （1）急性：ARF Cys APGE2入球A收缩肾小球灌注 GFR （2）慢性：CRF，肾间质纤维化 所以，Ccr 50%或Scr30%时停药。,Cyclosporine A,2. 肝毒性：停药，保肝。 3. 高尿酸血症 4. 高血压 5. 其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁。,Cyclosporine A,五、禁忌证 1. 难以控制的高血压 2. 肾功能不全 3. 肝功能不全 4. 3个月内使用过其他细胞毒类药物 5. 肿瘤 6. AIDS,Cyclosporine A,六、疗效评价 治疗肾病综合征有一定

19、疗效，但疗效有限，减、停药易复发，该药副作用大，价格昂贵，作为二线用药。,骁悉（Cellcept)在原发性肾小球疾病中的应用,Cellcept对原发性肾小球疾病治疗的临床研究概况,1. 于20世纪90年代末期Mycophenolate mofetil ( cellcept)开始被用于治疗原发性肾小球疾病。 2. 目前，国内外已有相应的研究报告。,Cellcept,MMF治疗41例难治性原发性肾病综合征的疗效观察 病理类型 19例 轻微病变（MCD+MsPGN), 18例MN， 3 例FSGS, 1例MPGN MMF: 1.02.0g/d x 3月，逐渐减量，总疗程6月 激素： 开始用2060mg/d，逐渐减量。 结果： 所有轻微病变临床缓解，其中12/19完全缓解。 13/18 MN 获缓解。 肾功能稳定 赵明辉等，中华医学杂志 2001； 81（9）：528531,Cellcept,MMF对46例经肾活检的原发性肾小球疾病疗效观察 观察指标 治疗前 治疗后 p 尿pro/cr 4.7 1.1 0.001 Scr (mg/dl) 1.3 1.2 NS ALB 3.4 4.1 0.001 CHOL (mg/dl) 270 220 0.001 Kidney Int 2002；61(3):10981114,Cellcept,MMF对不同病理类型的疗效 激素依赖MCD 5/6