苏州社会保障普及知识.ppt

1、苏州市医疗保险政策、苏州市劳动和社会保障局、苏州市医疗保险政策覆盖范围、用人单位全员灵活就业、个体工商户、二等和二等革命伤残军人、外派人员、征地和维修人员、60年代精简分散人员、城镇老年退休干部、儿童和儿童、苏州市参保人数、市场参保人数：265万人；100万城镇参保人员；153，000名儿童和青少年(吴中和襄城90，000人，公园20，000人)；城镇老年居民和重度残疾人6.4万人；苏州医疗保险政策体系。基本医疗保险。大额医疗费用社会互助。当地补充医疗保险。社会医疗救助，基本医疗保险，1。基本医疗保险基金来源，雇主：雇员：支付雇员工资总额的9%和雇员工资总额的2%。基本医疗保险个人账户、基本医

2、疗保险统筹基金、3。基本医疗保险基金个人账户使用情况：个人账户用于当年门诊医疗费用；上一年度的账户不仅可以用于门诊费用，还可以用于居民承担的医疗费用。统筹基金：用于结算住院和门诊特定项目的医疗费用。45岁以下个人账户比例及金额：本人工资总额的3%；1.45岁以上(含45岁)在职员工：含工资的4%。70岁以下退休人员：按每年740元入账；企业退休人员：在上述基础上，全国劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范增加300元，市级劳动模范增加200元。建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元，70岁以上(含70岁):按每年830元计算。住院医疗保险待遇、基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准

3、、分段支付超过起付标准部分和封顶的基本医疗费用的办法。注：专科医院超额支付线执行二级医院标准。医疗保险年度第二次住院起付线为第一次起付线标准的50%；第三次住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天结算一次住院费用。6、基本医疗保险住院医疗费用的支付，恶性肿瘤化疗、放疗、重度尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在40000元以下部分，医疗保险统筹基金支付90%，个人负责10%，40000元以上至100000元，医疗保险统筹基金支付95%。第七章。门诊特定项目医疗费用结算，个人账户用完后符合要求的费用：严重精神疾病患者门诊使用规定的精神药品时，医疗保险年度费用限额为2000元

4、，在此限额内，统筹基金按90%的标准结算。家庭病床医疗费用每180天结算一次，最低支付标准为400元，费用限额为3000元(不含最低支付线)，在此限额内结算统筹基金的85%。门诊老年性白内障患者白内障超声乳化人工晶状体植入术的费用无需先使用个人账户，80%的费用在2400元(含人工晶状体费用400元)范围内由统筹基金支付。在家庭病床上设置病床的条件要求在下列任何情况下住院治疗，但由于年老体弱，很难在医院看病，而且家庭病床的治疗相对安全。70岁以上的老年人、长期卧床不起的慢性病患者、晚期恶性肿瘤患者、瘫痪在床的患者以及老年痴呆症患者。大额医疗费用社会救助，2。大额医疗费用社会救助待遇：住院和输出

5、等特定项目超过10万元的医疗费用1.地方补充医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险的来源。当地补充医疗保险待遇，参保职工个人账户用完后发生的门诊医疗费用。在职职工自付800元，退休人员自付600元，超过医疗保险规定限额的医疗费用，按照在职职工60%、退休人员70%的标准，由当地补充保险基金补助2500元以内。其中，在社区基层医疗机构中，社会医疗救助1项。社会医疗救助资金来源及政府财政年度预算安排。大额医疗费用按去年社会互助基金余额的30%左右的比例进行分配。公民、法人和其他组织的捐赠。其他来源(如医疗救助资金的增值部分)、劳动和社会保障部门会同有关部门，在每年年初，根据救助资金的实际承受能力和参保

6、人的个人自给情况，综合确定并向社会公布。2005年，对自费5000元以上人员给予800-20000元标准资助，共资助3622人，资助金额达615万元(含财政预算400万元)。社会医疗救助待遇基本建立了独立于企事业单位、保障体系规范、资金来源多元化、管理和服务社会化的城镇全民多层次医疗保障体系，医疗保险制度改革进入稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障制度的建立，灵活就业人员、在本市有常住户口且未达到国家和省规定的退休年龄(以下简称退休年龄)的个体、自由职业者以及从事兼职、临时工和灵活工作的个体、非正式人员的医疗保险覆盖范围扩大。在外国注册永久居民中，1998年6月30日前参加本市基本养老保

7、险并缴费满10年(含10年)或1998年7月1日以后缴费满15年(含15年)且保持本市基本养老保险关系的灵活就业人员享受医疗待遇。3.缴费后次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费6个月后享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后，如果中断缴费并在3个月内足额缴费，可以继续享受医疗保险待遇。2.当没有经济收入时，你只能参加医疗保险。灵活就业人员享受退休医疗保险待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男性为30年，女性为25年；实际支付期限为2007年6月30日前5年，之后增加1年。2011年7月1日之后，实际付款期限必须为10年。截至3月底，参加灵活就业的人数约为4万人。原则上，凡在苏州市中小学校和托幼机构

8、注册的学生和儿童，以及在本市注册的婴幼儿和未入学的未满18周岁的儿童，均应参加中小学校和托幼机构以上城镇儿童住院和门诊大病医疗保险(以下简称“儿童医疗保险”)，即指经教育部门批准的所有托幼机构、幼儿园、小学和初中。 本市卫生和民政部门对幼儿医疗保险的政策、资金来源由参保儿童每人每年30元补助，儿童家庭每人每年60元，父母所在单位对本市低收入家庭、低收入边缘家庭和特困职工家庭的子女免费报销30元； 父母没有工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾儿童免费。上述免税费用由政府财政全额补贴。儿童医疗保险政策、儿童保险程序、中小学、幼儿园和幼儿园出生后三个月内，父母应到户籍所在地街道(镇)劳动和社会

9、保障事务所办理当年参保手续，并从缴费次月起享受当年儿童医疗保险住院和门诊大病相关待遇。儿童医疗保险保单，被保险儿童医疗保险证明苏州儿童医疗保险证明苏州儿童医疗保险病历是被保险儿童医疗保险证明。被保险儿童患病需要住院治疗时，应当持医疗证明到指定医院住院治疗。出院结账时，应提供儿童医疗保险经办机构出具的苏州市儿童医疗保险住院结算联系单，住院费用经指定医院审核确认后，通过儿童住院医疗保险结算系统结算。儿童医疗保险政策，门诊大病治疗1。白血病、重度尿毒症透析及器官移植后抗排异药物费用每年不超过10万元(含当年累计住院费用)，可享受儿童医疗保险基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶

10、性肿瘤出院后的门诊专科药物治疗费用，在6000元范围内可享受70%的儿童医疗保险基金补助。儿童医疗保险政策，住院医疗保险待遇起点：500元从500元到1万元，儿童医疗保险基金从1万元到2万元占50%，儿童医疗保险基金从2万元到4万元占60%，儿童医疗保险基金从4万元到10万元占70%，儿童医疗保险占80%职工子女医疗保险政策和职工子女补充医疗保险待遇在参加大病子女医疗保险的基础上，符合用人单位计划生育政策的职工子女医疗费用补助额度为每人每年400元(含门诊和住院)，超出部分由单位主要补助，职工适当承担。补贴标准如下：1 .职工子女在符合医疗保险条件的定点医疗机构发生的门诊费用：独生子女75%-

11、85%，非独生子女60%。2.职工子女在医疗保险定点医院的住院费用：独生子女95%，非独生子女80%。根据执业范围和药品经营许可证，专家对各级定点医疗机构的用药范围进行了审核，以规范用药管理，防止药物滥用，确保药品安全。目录分类管理原则：分类药品目录的适用范围，一级综合医院和区级以上专科医院、二级乡镇卫生院、老年医院和职工医院、三级社区卫生服务站和门诊部可以使用医疗保险药品目录中的全部药品。除了一些“限制使用的药物、昂贵的药物和有很大毒副作用的药物”。在省级卫生药品监督管理部门发布的常用药品目录的基础上，增加了医疗保险目录中的部分常用药品。药品分类目录适用范围四、定点零售药店可以使用医疗保险药

12、品目录中除麻醉药品、精神药品(中草药除外)、部分生物制品和中药注射剂以外的药品。所有医疗机构不得超范围使用医疗保险目录所列药品。苏州取消了几种具有各自比例的药物，治疗精神障碍的药物，麻醉药品，止血药物，溶栓药物，器官移植抗排斥药物，重组人红细胞生成素。以下费用在现金结算后零星报销，长期异地居住后在定点医院发生的医疗费用，外出期间发生的急诊医疗费用，器官移植后的抗排斥药物治疗费用。定点医院外部治疗发生的住院费用、家庭病床发生的相关医疗费用、定点管理的定位、医疗保险管理部门的作用、定点单位的作用、医疗保险政策的制定者、医疗服务的购买者、被保险员工的家庭成员、医疗服务的提供者、医疗保险政策的执行者、

13、拯救病人的白衣天使，这些都是为了保证病人的基本医疗需求。1.便利医疗并充分尊重病人选择医疗的权利；6.和谐发展促进医疗机构健康发展：5.监督制度，确保医疗资金的安全运行；4.有序竞争，自觉规范医疗服务行为；3.诚信服务，减轻被保险人的成本负担；2.引导政策促进卫生资源的合理利用。指定医院、40个指定门诊部、48个指定保健中心、88个指定社区保健服务站、48个1。确定医疗保险管理部门，由专人管理；6.遵守职业道德，收受红包、回扣和商业广告；5.合理控制医疗费用，规范收费；4.尊重患者的选择权和知情权；3.规范医疗服务行为，因病施治；2.完善医疗保险检查评估管理制度；定点单位分级管理；定点单位分级

14、依据：执业范围、医疗保险管理水平、定点服务。一级定点单位使用基金、二级定点单位使用基金、三级定点单位使用基金、基本医疗保险基金、互助基金和地方补充保险基金。个人账户、门诊特定项目补贴、地方补充保险基金。个人账户、门诊特定项目补贴。定点单位考核的主要内容：1 .依法执业；6.信息管理；5.费用管理；4.服务管理；3.指数评估；2.系统建设；定点医疗机构和定点药店的年度考核；年度考核分为日常检查和年终考核两部分，日常检查60分由社保中心负责。年终考核占40分，由医疗保险部门会同卫生、物价、药品监督管理等行政部门进行现场检查。医疗保险部根据日常检查和年终考核确定年度考核总分，年度考核评分标准，总分在

15、90分以上的，全额拨付预留费用。表彰先进的管理标准、良好的服务信誉和合理的成本控制；丙类升级为乙类.总分低于90分，每低一分扣预留费用的2.5%。总分低于80分，除扣除预留费用外，扣分停发，限期整改，B级降为C级。总分低于70分的，全额扣除预留费，取消定点资格。连续两年先进，管理规范，第三年无明显违规行为，年终免检，并保留先进一年。定点医院年度考核的主要指标，医疗保险药品的配制率应达到85%，门诊和住院药品的自配率低于10%，15%的住院药品占市级医院的50%(55%的中医医院和60%的五级医院)，55%以下的药品配制率每降低1个百分点扣0.5分；每1便士扣0.5分定点医院年度考核主要指标，1

16、例参保职工投诉处理核实扣0.5分，1例拒绝处理扣2分，1例参保职工满意度调查不满意扣0.1分，1例参保人员医疗差错事故扣3-5分，每降低1个百分点药品配制率扣2分。门诊药品自付率低于10%，药品自付率每降低1个百分点扣0.5分；平均成本超过同类产品平均值20%以上的，扣1-5分。员工投诉一经查实，扣0.5-1分，拒绝处理扣2分。指定门诊年度考核的主要指标，超出分类目录范围用药1例扣2分。1例医疗差错或事故将扣3-5分；少报社会保险缴费金额的，扣2分。定点药店年度考核的主要指标，医疗保险药品的配制率应达到80%，每降低1个百分点扣1分；药品应达到1200以上，低于1200扣2分，低于800扣5分