臂丛神经移位进展.ppt

1、臂丛损伤后神经移位术进展,复旦大学附属华山医院手外科,徐文东,上臂丛损伤,神经移位方案,副神经 肩胛上神经,膈神经 尺神经部分束 肌皮神经 同侧颈7 腋神经 肋间神经 胸前内测神经 胸背神经,三头肌长头支 腋神经前支,JK Terzis The Surgical Treatment of Brachial Plexus Injuries in Adults. Plast. Reconstr. Surg. 119: 73e, 2007,华山医院的方法：,1 副神经-肩胛上神经 膈神经-上干前股 颈丛运动支-上干后股 （同侧颈7）,2 副神经-肩胛上神经 尺神经部分束-二头肌支 正中神经部分束-肱

2、肌肌支 三头肌支-腋神经,尺神经部分束-二头肌支 正中神经部分束-肱肌肌支,上臂丛损伤,神经移位方案,健侧C7-尺N-正中主干 或 健侧C7-腓肠N-下干或正中神经 肋间神经-下干 肌皮N肱肌肌支-正中N主干后1/3束（顾玉东 2003） 桡神经旋后肌支-前骨间神经（E Hsiao 2009）,肱肌肌支-正中神经部分束,下臂丛损伤,神经移位方案,华山医院的方法：,胸腔镜取全长膈神经-正中神经内侧头（或前骨间神经） 肱肌肌支-前骨间神经 同侧颈7-下干 肋间神经-正中神经,下臂丛损伤,神经移位方案,1 膈神经-上干前股, 副神经-肩胛上神经, 颈丛运动支-上干后股, 肋间神经-桡神经、胸背神经

3、健侧C7-尺神经-正中神经,2 肋间神经或健侧C7-肌皮神经, 副神经-肩胛上神经, 肋间神经或健侧C7-尺神经-正中神经, 肋间神经或健侧C7-桡神经,围绕有限的供体神经展开,全臂丛损伤,全臂丛损伤神经移位术恢复肢体功能的先后顺序,1 屈肘 2 肩外展 3肩部稳定 4手部感觉 5屈腕屈指 6伸腕伸指,1 屈肘 2 肩外展 3肩部稳定 4 肩外旋 5 伸肘 6伸腕伸指,Shin,Songcharoen,Millesi,Terzis,Chuang,1 屈肘 2 肩外展 3肩部稳定 4 肩外旋 5屈腕屈指,1 肩外展 2 肩外旋 3 屈肘 4屈腕屈指 5 伸肘 6手部感觉,1 屈肘 2屈腕屈指 3

4、肩部稳定 4 肩外展 5肩外旋,由近及远,JK Terzis.The Surgical Treatment of Brachial Plexus Injuries in Adults.Plast Reconstr Surg.119:73e,2007 DCC Chuang.Brachial plexus reconstruction based on the new definition of level of injury.Injury Int J Care Injured(2008)39S,S23-S29,AY Shin.Adult Traumiatic Brachial Plexus In

5、juries.J Am Acad Orthop Surg 2005;13:382-396. P songcharoen.ManageMent of Brachial Plexus injury in adults.Sca J Surg 2008;97:317-323. H Millesi.Surgical Treatment of Post-Traumatic Brachial Plexus Lesions.Eur Surg.2003;Vol35:No4.,神经移位术恢复肢体功能的先后顺序,1伸腕屈指 2屈腕伸指 3肩肘关节,Doi,由远及近,远,近,K Doi.Technique of In

6、tercostal Nerve Harvest and Transfer for Various Neurotization Procedures in Brachial Plexus Injuries. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 11(3):184194, 2007,全臂丛神经损伤,神经移位术恢复肢体功能的先后顺序：,主流观点：重建肩肘功能第一 最强有力的动力神经恢复肩肘功能。,华山医院的策略：,副神经-肩胛上神经 膈神经-上干前股 （颈丛-上干后股） 肋间神经-三头肌肌支/伸腕伸指肌支、胸背神经 健侧颈7-尺神经-正中神经

7、,With multiple root avulsions, the prevailing attitude to date has been to reconstruct shoulder and elbow flexion without attempting to restore function of the hand.-Terzis.,JK Terzis The Surgical Treatment of Brachial Plexus Injuries in Adults. Plast. Reconstr. Surg. 119: 73e, 2007,全臂丛损伤后神经移位术的新观点：

8、,1 尝试恢复复杂的协调运动：,A 有动力的背阔肌移位 动态 B 肱骨旋转截骨矫形 静态,肩胛骨稳定,肩外展功能,肩外旋功能（不能外旋的屈肘效果有限）,H. Millesi1.Coordinated function oriented movements after multiple root avulsion Acta Neurochir Suppl (2007) 100:117-119.,全臂丛损伤后神经移位术的新观点：,2 伸肘功能的修复维持肘关节的稳定性,用至少两根肋间神经移位至三头肌支,Narakas, A., and Hentz, V. Neurotization in brach

9、ial plexus injuries: Indications and results. Clin. Orthop. 237: 75, 1988. JK Terzis The Surgical Treatment of Brachial Plexus Injuries in Adults. Plast. Reconstr. Surg. 119: 73e, 2007,伸肘比屈肘功能更难恢复,尝试对原有观点的突破,臂丛修复后几乎所有的相关报道显示肩外展、外旋以及伸肘伸腕伸指功能恢复较差 Narakas and Hentz等人认为这一现象和胚胎学相关，抓握的功能对于生存比较重要,神经移位术发展的趋

10、势,近靶器官移位Close Target Neurotization,Close-target neurotisation (CTN)： a direct coaptation at a more distal site, closer to the targets,muscle or skin, without the need for nerve graft faster recovery of motor and sensory outcomes. . -Chuang,DCC Chuang. Brachial plexus reconstruction based on the new

11、definition of level of injury. Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39S, S23S29,神经移位术发展的趋势,要求：高选择性（符合神经移位的原则）,1 纯运动支-纯运动支效果更佳,Normally the aim is to restore motor function, but in any case sometimes also sensibility can be restored, as we see below. So it is important to utilize a pure motor nerve.-C

12、. Novelli, A. Gilbert,2 尽量靠近靶肌肉-缩短再生距离,C. Novelli, A. Gilbert. Neurotizations in Brachial Plexus Injuries:New Approaches. Page 67-77. Samii A, Carvalho GA, Samii M. Brachial plexus injury: factors affecting functional outcome in spinal accessory nerve transfer for the restoration of elbow flexion. J

13、 Neurosurg 2003;98:30712.,The length and duration of axonal regrowth is therefore shortened, and we know that this is a major factor in influencing outcomes. -Samii A,神经移位术发展的趋势:,例如： 尺神经部分束-二头肌支（Oberlin 1994） 肌皮N肱肌肌支-正中N主干后1/3束（顾玉东 2003） 桡神经旋后肌支-前骨间神经（E Hsiao 2009） 三头肌肌支-腋神经前支(Leechavengvongs S 2003

14、) 全长膈神经-正中神经内侧头（徐文东 2008） 前骨间神经,Close Target Neurotization,神经移位术发展：,手术方法的改进：,胸腔镜取全长膈神经,椎体前路健侧颈7,-,缩短再生距离,不是只注重单一的运动功能恢复 力争恢复有功能意义的复杂运动 健侧颈7-正中神经 选择性健侧颈7-正中、桡神经 端侧吻合技术的应用 神经移位后大脑功能重组成为了一项新的挑战,神经移位术发展：,神经移位观念的进步：,The real goal for evaluation of brachial plexus surgery should be the ability to perform

15、coordinated, complex movements. In such cases cerebral plasticity plays a decisive role. -Millesi 2007,H Millesi Coordinated function oriented movements after multiple root avulsion Acta Neurochir Suppl (2007) 100: 117119,神经移位术发展：观念,恢复复杂运动功能,肩肘部的组合运动 肩外旋 伸肘 手部功能（健侧C7是最常用的动力） 健侧颈7移位正中神经 91.6%患者获得保护性感

16、觉 运动（20%-50%） 选择性健侧颈7移位恢复屈腕屈指或伸腕伸指 协同问题？,JK Terzis.Selective Contralateral C7 Transfer in Posttraumatic Brachial Plexus Injuries: A Report of 56 Cases.Plast Reconstr Surg123:927,2009. JK Terzis.Vascularized Ulnar Nerve Graft: 151 Reconstructions for Posttraumatic Brachial Plexus Palsy.Plast Reconstr

17、 Surg123:1276,2009.,肢体复杂功能与大脑功能重组,手部功能精细而且复杂。 手部控制区在运动皮层中占据了相当大的区域。,健侧颈7移位恢复患肢的功能对大脑是一种挑战 C7本身功能解剖的复杂性 参与5大神经，多个功能（内收、伸肘、伸指） 伸指总肌（C7：1.4mV，C8：0.8mV，C5,C6,T1：0.2-0.5mV） Gu YD:J Hand Surg(Br)1997 对侧移位后脑功能重组的难度增加,临床研究,Group(Normal Control) at active state (adducting right shoulder),Group (Patients Group) at active state (adducting right shoulder),健侧C7移位正中神经 （PET检测）,很明显，大脑发生了跨越两半球长程的功能重组,如何提高复杂功能的恢复是神经移位领域发展的趋势 大脑功能重组的研究是重要