急性呼吸窘迫综合症新

1、Acute Respiratory Distress Syndrome,呼吸与危重症医学科 杜娟,急性呼吸窘迫综合征急救处理与配合,内容提要,ARDS基本知识 急救处理：治疗 配合：护理,ARDS的概念演变,第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张 第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺 越南战争 1961-1975 休克肺 1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult 1972 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome 1985 病理生理研究

2、 1994 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI.急性肺损伤） ARDS = 严重的ALI Adult Acute(同时发生于小孩) 2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万 严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示病死率在50%左右 ；中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,概 念,急性进行

3、性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因（排出心脏）,呼吸窘迫 低氧血症（ALI/ARDS）,肺微血管通透性肺透明膜形成,肺顺应性降低、V/Q失调,ARDS患者胸片显示“白肺”,ALI与ARDS是连续的病理生理过程。 ARDS是 ALI发展到后期的典型表现。 ARDS是MODS的肺部表现。,ALI/ARDS发病危险因素,炎症介质 细胞因子,肺泡毛细血管膜 通透性,通透增高型肺水肿,顽固低氧血症,病理生理,充血，水肿,正常肺,ARDS 肺,潜伏期： 多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,临床表现,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 最早最客观的表现 特

4、点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释 咯血水样痰：典型症状之一 烦躁、神志恍惚或淡漠,症状,肺部体征 早期体征较少， 中晚期：干性或湿性罗音 出现呼吸困难，“三凹症”,体征,早期 ：ARDS发病24h内 胸片显示可无异常 或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 重者可有小片状模糊阴影。,肺部X线表现,主要特征：肺实变 两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病1一5d,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充

5、气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在5天以上,ALI/ARDS诊断的主要客观标准 动脉血氧合指数（PaO2/FiO2） 顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据,动脉血气分析,1.ALI/ARDS的高危因素 2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 3.低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X线胸片显示:双肺浸润阴影 5.肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿,诊断标准,治疗原发病，控制感染 纠正缺氧 机械通气（合适的PEEP和小潮气量） 调解液体平衡 营养支持

6、与监护,抢救：治疗原则,治疗ALI/ARDS的首要原则： 积极治疗原发病，尽早除去诱因 积极控制感染： 常见发病原因 首位高危因素 使用广普抗生素,积极治疗原发病,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHg ARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,机械通气,适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者 禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDS患者应慎用NIVP 要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应,无创机械通气,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗 改善低氧血症，降低

7、呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30-35cmH2O PEEP：816cmH2O 小潮气量:68ml/kg,保持体液负平衡,减轻肺水肿 慎用胶体溶液，避免加重肺水肿 输注新鲜血液，避免栓塞形成 使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,营养支持与监护,ARDS高代谢，补充营养 提倡全胃肠营养 动态检测，及时调整方案,31,Conclusion,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said,呼吸支持技术,吸氧 装置,配合：护理,机械通气治疗的准备 机械通气治疗中的监测与护理 临床监测 仪器及实验室检查结果监测 气道的护理 停机前后的护理,配合：护理,呼吸道管理 注意维护患者的循环功能 预防感染的护理 注意患者临床营养支持 心理护理 研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性