胸部创伤.ppt

1、,胸部创伤 Chest trauma 门急诊方然程,肋骨,肺脏,心脏,大血管,胸膜腔,静息状态：-cmH2o 吸气时：-8-10 cmH2o 呼气时：-3-5 cmH2o,肋骨骨折,1、胸部外伤第1位 2、常为闭合性损伤 3、多发生于 肋,部 位,47,病 因,单纯肋骨骨折：单根单处骨折 仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大 若骨折断端刺破胸膜和肺组织时,可导致气胸、血胸,病理生理,多根多处肋骨骨折 （连枷胸 flail chest）,胸壁软化,纵隔摆动,反常呼吸,通气和换气障碍,回心血量减少,呼吸循环紊乱,临 床 症 状,闷.,诊 断,胸部外伤史,疼痛/浅快呼吸,胸部按压痛,胸部平片,镇痛、

2、咳嗽排痰（禁用吗啡） 宽胶布或胸带固定胸廓(CD) 早期下床活动，防治并发症,单纯肋骨骨折,治疗原则,连枷胸：,压 插 牵,固定胸壁软化区 消除反常呼吸,第一招-压,第二招-插,第三招-牵,气 胸,Pneumothorax,胸膜腔内积气,肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔 胸壁损伤穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,一、病 因,1.闭合性(伤口已闭胸膜腔与大气不相通) 2.开放性（胸膜腔与大气直接相通，进出自由） 3.张力性(空气只进不出，胸膜腔压力),二、分 类,少量气胸：30% 中量气胸：30-50% 大量气胸：50%,小量气胸,大量气胸,闭合性气胸,按气体多少分,气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺

3、裂口随即封闭，使之不在继续漏气,闭合性气胸,少量气胸： 肺压缩30%以下，多无症状 中、大量气胸： 患侧肺部萎陷 有效气体交换面积减少 影响肺的通气和换气功能,闭合性气胸,闭合性气胸病理生理,肺压缩30%以下， 多无症状，可不作处理 12周可自行吸收,治 疗（少量气胸）,胸腔穿刺 抽尽积气,胸腔闭式引流 促使肺及早膨胀,治 疗（中等量以上气胸）,开放性气胸,胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空 气可随呼吸自由进出胸膜腔内,明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、伴有休克症状 气体通过伤口自由进出胸腔并发声,触及捻发音 叩诊：伤侧胸部呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 胸部X线检查：肺萎缩、气胸、气管心脏向健

4、侧移位,临 床 表 现,纵隔扑动 残气对流,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压, 导致呼吸功能障碍 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍,病 理 生 理,治 疗,急救：先封闭伤口,抽气减压，胸腔闭式引流,适应症 气胸、血胸，需持续排气、排液 脓胸：需持续排脓者 切开胸膜腔者,胸腔闭式引流手术,置管位置,排液:腋中或后线7-8肋间,排气:锁骨中线第二肋间(伤侧),闭式引流注意事项,2.引流管要被水封闭,不能开放,1.引流管内径1cm(排液),4.引流瓶口不能全封闭,3.距胸壁切口60

5、cm,安装胸腔闭式引流在手术室进行 引流瓶及管道均进行消毒与准备,胸腔引流装置,单瓶,双瓶,拔管指征 24小时引流量少于50ml X线检查肺膨胀良好 停止漏气24h以后,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高,张力性气胸,回心血流受阻,纵隔向健侧移位,肺受压萎陷（缺氧）,气体只进不出,单向活瓣,(严重呼吸循环功能障碍),胸腔压力迅速,皮下气肿,张力性气胸,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,病 因,极度呼吸困难、紫绀、甚至窒息、昏迷、意识障碍、大汗淋漓、休克，危及生命 查体：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移 伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊

6、呼吸音消失等 胸部X线检：胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿,临床表现,病理生理,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿,急救 治疗,粗针头穿刺胸膜腔压,外接单向活瓣,小 结,血 胸,Hemothorax,胸膜腔积血,肺组织损伤 压力较低，可自行停止 肋间血管或胸廓内血管 压力较高，需手术治疗 心脏大血管损伤破裂 出血凶猛，紧急开胸,1、病因（出血来源）,肺脏受压 通气和交换功能下降-缺氧 循环血量锐减 心脏排血量

7、下降-失血性休克 积血变化 小量出血-去纤维蛋白作用-血不凝 大量快速出血-血液凝固-凝固血胸 胸膜表面纤维素沉积-纤维胸 积血感染-脓胸,2、病理生理,小量血胸500ml X线肋膈角消失,中量血胸500ml1000ml 积液平肺门,大量血胸1000ml 积液超肺门,3、分类,失血的症状：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降 影响呼吸：胸闷、气短 查体：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,4、表现,病史 查体:血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，叩浊，呼吸音减弱或消失 X线胸片大片积液阴影，纵隔向健侧移位 胸穿:抽出血液,明确诊断,5、诊 断,非进行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽

8、血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨 胀，胸内注射抗菌素，以防感染。 3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染,进行性血胸,1). 输血补液，纠正休克 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶切除,凝固性血胸,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清楚血块 2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱 促使肺复张 3).血胸合并感染: 按脓胸处理,第一招 补-输液及输血,血胸治疗,第二招 抽胸腔穿刺术,血胸治疗,第三招 排胸腔闭式引流术,血胸治疗,第四招 开开胸探查止血术,血胸治

9、疗,结扎或修补出血血管 b. 缝合肺裂伤或肺叶切除,第四节 心脏损伤,心脏挫伤：胸部受到撞击、挤压等暴力后所 致的钝性损伤 心脏破裂：穿透性心脏损伤，由锐器伤所致,心脏损伤,钝性心脏损伤 多发生于右室 直接或间接暴力所致可伤,1、心脏挫伤,轻度挫伤，心外膜或心内膜下心肌缺血 严重挫伤，大面积心肌出血或心肌坏死，导致心律失常、心衰,病理生理,病史：受伤史 临床表现：疼痛，心悸、气短等 胸部X线：心影可普遍增大 心电图：ST段抬高、心动过速、早搏等 化验检查：CPK-MB、LDH 二维超声心动图检查,临床表现与诊断,卧床休息，心电监护，给氧 镇痛 控制可能致死并发症,治 疗,心脏穿透伤：锐器、弹片

10、穿透心脏 胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤,2、心脏破裂,病人发生低血容量休克 心脏压塞造成急性循环衰竭,病理生理,受伤史，胸部伤口出血 右心室最多见，其次为左室，右心房 休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降 心脏压塞（Beck三联症）：静脉压增高 心音遥远 脉压差小 胸部平片，B超 心包穿刺,临床表现与诊断,抗休克：维持有效循环 急性心包填塞时做心包穿刺减压或手术 抗感染：,治 疗,胸部创伤的护理,（一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能 （三）病情观察 （四）维持正常心输出量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救 （八）心理护理,现场急救,1、连枷胸：加压包扎，消

11、除反常呼吸 2、开放性气胸：立即封闭伤口 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流,维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,病情观察,1.严密观察生命体征的变化 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度 3.有无气管移位、皮下气肿 4.有无心包填塞征象,维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡 3.剖胸止血术,减轻疼痛与不适,1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂,预防感染,1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开