胸外科常见疾病的诊治自发性气胸.ppt

1、胸外科常见病诊治(1)自发性气胸、胸外科专科诊治范畴，1 .胸部损伤：肋骨骨折、悬浮胸壁(连枷胸)、胸骨骨折、创伤性气胸、创伤性血胸、气管和支气管损伤、食道损伤、横隔膜损伤。 2 .胸壁疾病：先天性胸壁畸形(漏斗胸鸡胸)、胸壁结核胸壁肿瘤等。 3 .胸膜疾病：自发性气胸、脓胸、乳糜胸、胸膜间皮瘤等。 4 .肺部疾病：肺良性肿瘤及占位性病变、肺癌、肺动静脉瘀、肺隔离病、肺脓肿、支气管扩张、肺结核病灶、肺包虫病、肺大泡和肺气肿、气管疾病等。 5 .食道疾病：食道良性肿瘤和占位性病变、食道癌和贲门癌、食道穿孔和破裂、贲门弛缓症、食道憩室、反流性食管炎、食道腐食性狭窄等。 6 .横隔膜疾病：横隔膜疝、

2、食管裂孔疝、横隔膜膨出等7 .纵隔疾病：纵隔肿瘤(胸腺瘤等)、重症肌无力、胸内甲状腺肿、纵隔气肿、纵隔感染等我科目前可开展上述所有疾病的诊治。 自发性气胸的诊治，一、概括，1 .定义：由于某种原因，脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内瓦斯气体的积聚，称为气胸。 特点：胸膜腔内有气体积聚。 一、概况、气胸是胸外科常见急症之一，其发病率约为546/10万。 气胸常发病剧烈，症状可能严重，若不能及时诊断和处理，可能引起患者呼吸和循环功能故障，造成领便当。 左侧自发性气胸肺组织被压缩，一、概要、2 .分类气胸根据脏层胸膜破裂情况和胸腔内压力变化分为闭锁型(单纯性)气胸、开放型(交通性)气胸、

3、张力型(高压性)气胸三类。 气胸根据病因病理分为自发性气胸和创伤性气胸(获得性气胸)。 自发性气胸根据病因的不同而不同，分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸2型。 一、概括为自发性气胸：由于肺部或胸膜疾病，导致肺组织和胸膜脏层破裂，或靠近肺表面的肺大疱破裂，使肺和支气管内的空气进入胸膜腔。 外伤性气胸：由某种获得性门诊因素引起的气胸。 包括胸部直接或间接外伤、压电石英原性损伤和呼吸机气压损伤等。 一、概括、封闭型(单纯性)气胸：空气进入胸膜腔后，裂口封闭，胸膜腔与外界失去了沟通。 一、概括、开放型(交通性)气胸：胸膜腔继续与外界相通，空气自由出出进进胸腔。 吸气时纵隔向健侧位移，呼气时纵隔扩

4、大，无效通气增加。 胸壁裂伤未必存在。 一、概括而言，张力型(高压性)气胸：由于裂孔呈单向式瓣作用，吸气时、空气进入胸膜腔呼气时，空气滞留在胸膜腔内，胸内压急剧上升，吸气、呼气纵隔均向健侧移位，心血管严重压迫。 2020/7/23，11，根据轻重程度，在少量气胸肺萎缩30%以内大量气胸肺萎缩30%-50%大量气胸肺萎缩50%以上，一、概括，原发性自发性气胸：临床最常见的原因是胸膜下肺大泡破裂。 继发性自发性气胸：肺组织本身存在疾病或处于病理状态，无外伤原因发生的气胸。 大泡性疾病(COPD )、肺结核、肺癌、肺囊肿性纤维化、二，病因和发病机制，常见病因：脏层胸膜下肺大疱、慢性阻塞性肺病、肺结核

5、、肺囊肿性纤维化、支气管哮喘、尘肺、急性细菌性肺炎。 罕见病因：肺淋巴管平滑肌瘤病、肺子宫黏膜病(月经性气胸)、妊娠期气胸、新生儿气胸、肺癌或肺转移性肿瘤、卡马肺囊肿及-1抗胰蛋白酶缺乏等。 二、病因和发病机制，大部分自发性气胸是由于肺大泡破裂所致。(1)小儿自发性气胸多由终末小支气管先天性囊肿破裂引起。 (2)后生子的自发性气胸多由先天性胸膜下肺大疱破裂引起。 (3)中老年自发性气胸多为慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等肺部基础性疾病，是由于肺泡过度膨胀、泡壁破裂、融合导致肺大疱破裂而形成的。 二、病因和发病机制、自发性气胸的发生往往有爆炸力的诱因。 从重物的提取、剧烈的运动、咳嗽、大便、哮

6、喘、机械通气、高气压环境进入突然地低气压环境，如潜水。 但是，气胸的发生与体力活动不完全一致，在正常的活动下也会发生，也有睡眠中发生气胸等安静状态无明显诱因的病例。 三、临床表现、流行病学：国内资料修订自发性气胸年发病率男性7.418例/10万，女性1.26例/10万，常见发病年龄1030岁瘦高体型男性，男女比例约6:1，自发性气胸单侧多，约10%病例分别为双侧三，临床表现，1 典型的症状是突发胸痛和呼吸困难(最突出，最早出现症状的约90% )。 患者感觉突然地胸部针刺样痛或刀切样痛，吸气时剧烈，皮肉之苦可放射至肩、背、上腹部。 后出现呼吸困难，多咳嗽、胸闷、胸闷。 应该强调的是张力性气胸。

7、迅速、吸入空气量大、肺压缩严重，有心脏、大血管压迫和纵隔移位，严重影响静脉回流和心肺功能，常出现剧烈胸痛，可放射到肩背和前臂，严重呼吸困难、焦虑不安、强迫端坐，噻菌灵冷汗、窒息感，甚至引起呼吸衰竭。 三、临床表现，2 .生命体征与积气多少有关。 少量气胸(肺压缩30% )无反常的生命体征。 中等气胸(肺压缩30P% )以上时，胸廓饱满，肋间扩大，呼吸运动减弱，叩诊反应过度，呈鼓声，语言颤抖和呼吸音下降，消失。 大量气胸时(肺压缩50% )，心脏及气管向健侧移位。 张力性气胸时特征性体征：头颈胸腹部皮下气肿及纵隔气肿。 四、诊断和鉴别诊断，1 .诊断除典型病史、临床症状和体征外，诊断主要靠胸部影

8、像学检查(x线和CT )。 胸部x光片示患侧胸腔内存在均匀透明的胸膜腔积气带，其中无肺筋，内侧为线状肺压缩边缘。 此外，胸部x光片也可以表示纵隔和皮下有积气影。 CT可鉴别气胸和肺大泡，易于发现x线检查无法发现的隐蔽区域，有助于肺部核电站的发现。 四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断、四、诊断及鉴别诊断2 .鉴别诊断：肺大疱(巨大)和肺囊肿慢性阻塞性肺病(COPD )支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗死带状疱疹、疱疹留心鉴别诊断。 气胸有多大？ 属于什么样的气胸？ 有并发症吗？ 例如，血气胸、液气

9、胸或脓气胸、复张性肺水肿和复张性低血压、纵隔气肿和皮下气肿、COPD等。 五、治疗、1 .治疗原则：尽快排出或吸收胸膜腔内瓦斯气体，使受压肺组织再膨胀。 特别是张力性气胸等威胁患者生命的严重气胸，应该抓紧时间立即实施排气减压，重整肺部的急救处理原则。 最好的措施是胸腔闭式引流。 复张性肺水肿和复张性低血压留心。五、治疗、胸腔闭式引流术常用于交通性气胸、张力性气胸及中量以上的单纯性气胸。 部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋地面锋第4-5肋间，局限性气胸或液气胸需要在x线透视下选择适当的部位。 压力：水封瓶侧导管在水面下34cm。 高度：水封瓶放置在距患者胸部50cm的低表兄弟处，以免瓶内的水倒流到胸

10、腔。 引流管时间节点：水封瓶内无气泡溢出，胸片显示肺完全扩张，夹引流管，观察24-48时间观，胸片显示肺扩张良好没有新瓦斯气体，可以拔管。 五、治疗、2 .治疗方法自发性气胸是电视胸腔镜(VATS )治疗的最佳适应证。 目前，VATS的广泛推广和应用，逐渐成熟的操作技术成为自发性气胸的最佳适应证，具有创伤小、恢复快、切口美观等优点。 五、治疗、五、治疗、五、治疗、五、治疗、三.手术适应证第二次发作的自发性气胸。 有对侧气胸史，患者首次气胸发作，接受手术治疗。 特殊职业(潜水员、飞行员)和经常远程出门的患者，第一次气胸发作就立即进行手术治疗。 放入胸导管后，胸膜腔内持续漏气(VATS手术超过3天，通常开胸手术超过1周)。 胸部CT显示肺尖部或边缘部存在明显的肺大泡。 怀疑是自发性液气胸、血气胸。 自发性气胸合并胸膜腔内感染。 五、治疗、4 .手术禁忌证首次发生气胸时，应首先接受保守治疗。 肺部广泛弥漫性肺大泡，严重的COPD患者。 心肺功能差的手术(包括VATS和通常开胸手术)和其他有手术禁忌症的患者。 五、治疗、5 .手术治疗的原则是尽量彻底切除病灶，治疗原病，最大限度地保留健康的肺组